三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級(jí)控制

三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理五級(jí)控制第1頁(yè)/共38頁(yè)內(nèi)容簡(jiǎn)介343內(nèi)容簡(jiǎn)介

內(nèi)容簡(jiǎn)介1《五級(jí)控制》執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)《五級(jí)控制》執(zhí)行目標(biāo)《五級(jí)控制》執(zhí)行內(nèi)容《五級(jí)控制》具體要求第2頁(yè)/共38頁(yè)護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理部患者/家屬責(zé)任護(hù)士責(zé)任組長(zhǎng)

構(gòu)建五級(jí)質(zhì)量控制與管理體系，對(duì)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制做到宏觀管理與微觀管理相結(jié)合，職責(zé)明確，形成人人參與的全方位質(zhì)量管理。執(zhí)行目標(biāo)質(zhì)量安全第3頁(yè)/共38頁(yè)質(zhì)量安全①環(huán)境維護(hù)②身份核實(shí)③知情同意⑤復(fù)診預(yù)約④安全防范倡導(dǎo)合作，以提高患者健康素養(yǎng)為目標(biāo)，重在“五項(xiàng)參與”執(zhí)行內(nèi)容【一級(jí)（患者及家屬）】在責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)下完成第4頁(yè)/共38頁(yè)質(zhì)量安全①入院評(píng)估②基礎(chǔ)護(hù)理③醫(yī)護(hù)一體化⑤出院指導(dǎo)④無(wú)縫交接強(qiáng)化基礎(chǔ)，以貼近患者為核心，執(zhí)行“五項(xiàng)措施”執(zhí)行內(nèi)容【二級(jí)（責(zé)任護(hù)士）】在責(zé)任組長(zhǎng)指導(dǎo)下完成第5頁(yè)/共38頁(yè)質(zhì)量安全①風(fēng)險(xiǎn)控制②品質(zhì)管理③專(zhuān)科技術(shù)⑤專(zhuān)科病人管理④專(zhuān)科學(xué)習(xí)提升能力，以專(zhuān)科護(hù)理能力為保障，落實(shí)“五大目標(biāo)”執(zhí)行內(nèi)容【三級(jí)（責(zé)任組長(zhǎng)）】在護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下完成第6頁(yè)/共38頁(yè)質(zhì)量安全①交接質(zhì)量②核心制度③醫(yī)囑執(zhí)行⑤每月必查④專(zhuān)項(xiàng)周查抓住關(guān)鍵，以教練型管理為方法，踐行“五項(xiàng)督查”執(zhí)行內(nèi)容【四級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)）】在護(hù)理部、科護(hù)士指導(dǎo)下完成第7頁(yè)/共38頁(yè)質(zhì)量安全①重點(diǎn)人員②重點(diǎn)時(shí)段③重點(diǎn)環(huán)節(jié)⑤重點(diǎn)問(wèn)題④重點(diǎn)部門(mén)重視執(zhí)行，以前瞻性設(shè)計(jì)為原則，緊扣“五個(gè)重點(diǎn)”執(zhí)行內(nèi)容【五級(jí)（護(hù)理部）】在主管院領(lǐng)導(dǎo)指導(dǎo)下完成第8頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）環(huán)境維護(hù)（1）環(huán)境維護(hù)一級(jí)（患者及家屬）“五項(xiàng)參與”①?lài)?yán)格遵守探視制度，實(shí)行探視證（門(mén)禁卡）管理，遵守病區(qū)作息時(shí)間，按時(shí)開(kāi)關(guān)電視廣播；②不在病區(qū)吸煙；③嚴(yán)格按照自帶生活物品清單，放在病區(qū)規(guī)定位置；④保持安靜與整潔，不在病房大聲喧嘩，陪護(hù)不串病床，不坐床，不在公共場(chǎng)所談?wù)摶颊卟∏?，不向窗外、地面倒水及垃圾。?頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）身份核查（2）身份核查①攜帶身份證及診療卡就診，預(yù)留可靠的聯(lián)系電話及詳細(xì)家庭住址；②全程佩戴手腕帶，便于配合反復(fù)核對(duì)；③各項(xiàng)診療操作前必須雙身份核查。一級(jí)（患者及家屬）“五項(xiàng)參與”第10頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）知情同意①入院時(shí)提供患者真實(shí)病情及相關(guān)信息；②告知簽字，參與醫(yī)療護(hù)理決策，患者在病情變化時(shí)、有創(chuàng)檢查及風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方案、貴重藥品使用、危急重癥患者病情變化、手術(shù)等情況告知后，需要配合盡早做出診療決策，并簽署書(shū)面同意書(shū)。（3）知情同意一級(jí)（患者及家屬）“五項(xiàng)參與”第11頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）安全防范（4）安全防范①住院期間不準(zhǔn)外出、不請(qǐng)假、不外宿；②不擅自邀請(qǐng)?jiān)和忉t(yī)生診治及使用院外帶入的藥物；③患者/家屬不隨意調(diào)整醫(yī)療設(shè)施、設(shè)備，不調(diào)節(jié)輸液速度和相關(guān)參數(shù)。一級(jí)（患者及家屬）“五項(xiàng)參與”第12頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）復(fù)診預(yù)約①知曉復(fù)診預(yù)約途徑；②妥善保管出院資料及復(fù)診卡，根據(jù)醫(yī)囑規(guī)定的時(shí)間按時(shí)復(fù)診。（5）復(fù)診預(yù)約一級(jí)（患者及家屬）“五項(xiàng)參與”第13頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）入院評(píng)估①當(dāng)班完成入院溝通30分鐘，采用雙向平行溝通。②完善書(shū)面評(píng)估表，評(píng)估內(nèi)容包括患者一般資料、健康評(píng)估、專(zhuān)科情況、自理能力、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（跌倒/墜床、壓瘡、營(yíng)養(yǎng)、深靜脈血栓等）及專(zhuān)科評(píng)估。③高危風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行逐級(jí)預(yù)警處置，通過(guò)電子信息上報(bào)。④指導(dǎo)加入醫(yī)院公眾微信號(hào)，訓(xùn)練預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)、查閱報(bào)告等功能。（1）入院評(píng)估二級(jí)（責(zé)任護(hù)士）“五項(xiàng)措施”第14頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）基礎(chǔ)護(hù)理①指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照清單自帶生活物品，并將物品放置指定位置，保持病房整潔度。②指導(dǎo)物業(yè)工人每天完成病房各區(qū)域清潔消毒工作，做到一日一床一抹一巾，保持地面清潔、干燥、無(wú)污跡，墻面、天花板無(wú)蜘蛛網(wǎng)。③落實(shí)晨晚間護(hù)理，協(xié)助做好患者“二短六潔”：指甲短、胡須短；頭發(fā)、五官、手足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚清潔。④維持病房安靜度：做到“五輕”：告別大聲喧嘩、控制車(chē)輪響聲、電話/呼叫鈴不超過(guò)三聲、開(kāi)關(guān)門(mén)輕、定時(shí)電視播放。（2）基礎(chǔ)護(hù)理二級(jí)（責(zé)任護(hù)士）“五項(xiàng)措施”第15頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）醫(yī)護(hù)一體化①責(zé)任護(hù)士參加所管病人的主管醫(yī)生查房，重點(diǎn)了解危重癥患者、疑難、手術(shù)、新入院、特殊患者情況，確定護(hù)理措施，并做好記錄。②嚴(yán)格分級(jí)護(hù)理巡視，密切觀察病情，及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告病情。③及時(shí)、準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑必須在規(guī)定時(shí)間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。④配合醫(yī)生完成患者床旁診療技術(shù)并提前做好健康教育。（3）醫(yī)護(hù)一體化二級(jí)（責(zé)任護(hù)士）“五項(xiàng)措施”第16頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）無(wú)縫交接①每個(gè)病人必須床頭交班，包括班班交接和轉(zhuǎn)床/轉(zhuǎn)科/轉(zhuǎn)院交接。②需要書(shū)面交接的重點(diǎn)患者：新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、搶救患者、特殊情況患者（有自殺傾向、行為異常、病情變化等）③做好日清日畢，尤其是特殊治療、術(shù)前準(zhǔn)備、管道護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、皮膚情況、基礎(chǔ)護(hù)理及特殊藥物交班。（4）無(wú)縫交接二級(jí)（責(zé)任護(hù)士）“五項(xiàng)措施”第17頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）出院指導(dǎo)①協(xié)助辦理出院手續(xù)。②詳細(xì)告知出院事項(xiàng)，包括帶藥、醫(yī)保、康復(fù)指導(dǎo)、復(fù)診時(shí)間及要求，收回探視證（門(mén)禁卡），發(fā)放隨診卡，訓(xùn)練復(fù)診預(yù)約方式與途徑。③電話/短信/微信提醒患者及時(shí)復(fù)診。④護(hù)送離院至病區(qū)電梯處，使用助行器的、平車(chē)、輪椅的患者必要時(shí)護(hù)送至交通工具上，轉(zhuǎn)診危重患者與醫(yī)務(wù)人員面對(duì)面交接病情、護(hù)理、治療用藥，病歷資料等。（5）出院指導(dǎo)二級(jí)（責(zé)任護(hù)士）“五項(xiàng)措施”第18頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）風(fēng)險(xiǎn)控制（1）風(fēng)險(xiǎn)控制三級(jí)（責(zé)任組長(zhǎng)）“五大目標(biāo)”①高危風(fēng)險(xiǎn)患者（包括不良事件患者）每日查。②急危重癥患者每日查。③手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后查。④糾紛投訴患者每日查。第19頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）品質(zhì)管理（2）品質(zhì)管理①每周1次問(wèn)題點(diǎn)反饋改進(jìn)碰頭會(huì)。②每月1次出院患者品質(zhì)提升會(huì)。③每季度1次小組質(zhì)量自評(píng)（包括院感）。④每年組織完成品管圈1項(xiàng)。三級(jí)（責(zé)任組長(zhǎng)）“五大目標(biāo)”第20頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）專(zhuān)科技術(shù)①每周1次專(zhuān)科健康教育活動(dòng)。②專(zhuān)科關(guān)鍵技術(shù)全程管理。③每年組織開(kāi)展專(zhuān)科護(hù)理新技術(shù)1項(xiàng)。（3）專(zhuān)科技術(shù)三級(jí)（責(zé)任組長(zhǎng)）“五大目標(biāo)”第21頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）專(zhuān)科學(xué)習(xí)（4）專(zhuān)科學(xué)習(xí)①每周參加科室疑難病例討論和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)1次。②每月組織1次病例討論。③針對(duì)臨床遇到的新問(wèn)題每季度組織開(kāi)展循證實(shí)踐查房1次。三級(jí)（責(zé)任組長(zhǎng)）“五大目標(biāo)”第22頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）專(zhuān)科病人管理每月統(tǒng)計(jì)專(zhuān)科病人數(shù)量和相關(guān)技術(shù)指標(biāo)完成情況。每年確定3-5項(xiàng)反映專(zhuān)科護(hù)理水平的專(zhuān)科技術(shù)。（5）專(zhuān)科病人管理三級(jí)（責(zé)任組長(zhǎng)）“五大目標(biāo)”第23頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）交接質(zhì)量（7:00-9:00）①查晨交班前病人治療完成情況。②晨交班到位率和到崗率。③床旁交班規(guī)范率和5S達(dá)標(biāo)率。（1）交接質(zhì)量四級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)）“五項(xiàng)督查”第24頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）核心制度（9:00-11:00）①手衛(wèi)生合格率。②查對(duì)制度落實(shí)到位。③工作場(chǎng)所把握三度。④門(mén)前三包（外來(lái)人員控制、保潔、控?zé)煟?。?）核心制度四級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)）“五項(xiàng)督查”第25頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）醫(yī)囑執(zhí)行（11:00-12:00）①床邊督查重點(diǎn)病人治療和醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確性。②長(zhǎng)期醫(yī)囑按規(guī)定完成。（3）醫(yī)囑執(zhí)行四級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)）“五項(xiàng)督查”第26頁(yè)/共38頁(yè)四級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)）“五項(xiàng)督查”執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）專(zhuān)項(xiàng)周查（14:30-16:00）①周一安全管理。②周二消毒隔離。③周三藥品管理。④周四資產(chǎn)管理。⑤周五資料文書(shū)管理。（4）專(zhuān)項(xiàng)周查第27頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）每月必查（16:00-17:30）①病人評(píng)估與高風(fēng)險(xiǎn)病人及時(shí)處置分析。②不良事件與糾紛患者及時(shí)處置總結(jié)。③評(píng)價(jià)每月業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與病例討論效果。④每月進(jìn)行專(zhuān)科病人數(shù)量和相關(guān)技術(shù)指標(biāo)完成情況統(tǒng)計(jì)。（5）每月必查四級(jí)（護(hù)士長(zhǎng)）“五項(xiàng)督查”第28頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（1）重點(diǎn)人員制定科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行力度考核方案。重點(diǎn)內(nèi)容包括科室/片區(qū)工作量上報(bào)和質(zhì)量安全、教學(xué)、資產(chǎn)、保潔保安、設(shè)備設(shè)施、布料管理等綜合管理考核。（1）重點(diǎn)人員五級(jí)（護(hù)理部）“五個(gè)重點(diǎn)”第29頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（2）重點(diǎn)時(shí)段強(qiáng)化節(jié)假日、晚夜班周查房。重點(diǎn)查護(hù)理人員在崗情況、儀表儀容、對(duì)病房動(dòng)態(tài)掌握、急重癥及高危風(fēng)險(xiǎn)患者措施治療護(hù)理落實(shí)。（2）重點(diǎn)時(shí)段五級(jí)（護(hù)理部）“五個(gè)重點(diǎn)”第30頁(yè)/共38頁(yè)五級(jí)（護(hù)理部）“五個(gè)重點(diǎn)”執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（3）重點(diǎn)環(huán)節(jié)全程監(jiān)控全院性護(hù)理會(huì)診和護(hù)理循證查房、護(hù)理疑難病例討論、醫(yī)療行政業(yè)務(wù)查房。每周參加院級(jí)醫(yī)療行政業(yè)務(wù)查房，每月參加片區(qū)疑難病例討論，隨機(jī)參加護(hù)理會(huì)診和循證查房。（3）重點(diǎn)環(huán)節(jié)第31頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（4）重點(diǎn)部門(mén)實(shí)施急診科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室（包括專(zhuān)科ICU\CCU）、產(chǎn)科、新生兒科、感染科、血液透析中心、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)的日常巡查（護(hù)理部執(zhí)行）和每日督查（科護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行）。（4）重點(diǎn)部門(mén)五級(jí)（護(hù)理部）第32頁(yè)/共38頁(yè)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（5）重點(diǎn)問(wèn)題動(dòng)態(tài)監(jiān)控評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，達(dá)到年初制定的工作目標(biāo)，規(guī)范管理護(hù)理不良事件。（5）重點(diǎn)問(wèn)題五級(jí)（護(hù)理部）“五個(gè)重點(diǎn)”第33頁(yè)/共38頁(yè)一、采取“問(wèn)題點(diǎn)記錄法”強(qiáng)化督導(dǎo)123一般問(wèn)題點(diǎn)：經(jīng)核實(shí)后每個(gè)扣2分，以年度統(tǒng)計(jì)納入科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)考核中。與目標(biāo)管理、評(píng)先評(píng)優(yōu)掛鉤。

按照五級(jí)質(zhì)量控制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化要求，兩院區(qū)同步實(shí)施。

護(hù)理部巡查、大科護(hù)士長(zhǎng)督查、假日和晚夜班周查房不能出現(xiàn)零上報(bào)。具體要求4嚴(yán)重問(wèn)題點(diǎn)：違反核心制度及診療護(hù)理規(guī)范的嚴(yán)重問(wèn)題點(diǎn)，每月經(jīng)護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)討論確定等次，報(bào)醫(yī)院精細(xì)化管理辦公室。第34頁(yè)/共38頁(yè)二、醫(yī)療