環(huán)境及理化因素致病的急救護理

關于環(huán)境及理化因素致病的急救護理第1頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五教學目標掌握急性中毒、中暑、淹溺、電擊傷患者的救治原則、正確實施救護。熟悉常見急性中毒、中暑、淹溺、電擊傷患者的搶救流程。了解常見急性理化因素致病的原因和機制。學會正確評估急性中毒中暑、淹溺、電擊傷患者的病情。第2頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五第一節(jié)急性中毒一、概述定義：中毒（poisoning）當毒物接觸

或進人人體，在效應部位積累到一定量，造成組織器官的結構破壞和功能損害，引起一系列的癥狀和體征，稱為中毒。大量或毒性較劇的毒物突然進入人體，迅速引起癥狀，甚至危及生命稱為急性中毒。第3頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五中毒分類急性中毒

短時間內吸收大劑量毒物可引起急性中毒，發(fā)病急驟，癥狀嚴重，變化迅速，不積極治療，可危及生命。慢性中毒長時間吸收小量毒物可引起慢性中毒，起病較緩，病程較長，缺乏中毒的特異性診斷指標，容易誤診和漏診。第4頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五一、病因

1、職業(yè)性中毒：多因違反操作規(guī)程和防護制度而導致。2、生活性中毒：多因誤服、自殺、謀害等原因導致?？諝?、水源、土壤被毒物污染。第5頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五根據(jù)來源和用途不同可將毒物分為：工業(yè)性毒物：鉛、苯、一氧化碳。

藥物：鎮(zhèn)靜藥類、酒精、嗎啡。

農藥：有機磷、有機氯。

有毒動：毒蛇咬傷、蜂、蝎蜇傷、

誤食河豚、生魚膽。

植物：曼陀羅、毒菌、含亞硝酸鹽的

植物、苦杏仁、白果。第6頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五二、中毒機制（一）毒物進入體內的途徑：消化道、

呼吸道、皮膚黏膜和血管

途徑進入人體。第7頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

（二）毒物的代謝

毒物的分布

毒物的轉化

毒物的排泄

第8頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五毒物的分布：毒物被吸收后進入血液，分布于體液和組織中，達到一定的濃度后呈現(xiàn)毒性作用。影響毒物體內分布的主要因素為毒物與血漿蛋白的結合力、毒物與組織的親和力以及毒物通過某些屏障和血腦屏障的能力。第9頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）毒物的吸收、代謝和排出→腎臟→消化道→皮膚汗腺→唾液、乳汁呼吸道消化道皮膚粘膜毒物(粉塵煙霧蒸氣氣體)氣體和易揮發(fā)毒物以原形經呼吸道排出人體肝臟:氧化、還原、水解或結合等代謝后，大多毒性降低。毒性增加的如對硫磷氧化成對氧磷。第10頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

（三）中毒機制

抑制酶的活力

麻醉作用

缺氧

競爭受體

局部刺激、腐蝕作用

干擾細胞膜或細胞器的生理功能第11頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五局部刺激、腐蝕作用:強酸、強堿，使細胞變性、壞死缺氧:一氧化碳、硫化氫、氯氣、氰化物等窒息性毒物通過不同的途徑阻礙氧的吸收、轉運和利用。麻醉作用:有機溶劑(苯類)和吸入性麻醉藥(乙醚)有強嗜脂性，毒素通過血腦屏障，進入腦內從而抑制腦功能。第12頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五抑制酶的活力:氰化物抑制細胞色素氧化酶，有機磷農藥抑制膽堿酯酶，重金屬抑制含巰基酶。干擾細胞膜和細胞器的生理功能:四氯化碳經氧化，使肝細胞膜中脂肪酸過氧化而導致肝細胞變性壞死。受體競爭:如阿托品阻斷膽堿能受體。第13頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五二、病情評估★（一）病史:1、職業(yè)史：工種、年齡、接觸毒物的種類、時間等2、中毒史：（1）生活性中毒：口服中毒應詢問服毒種類劑量、是否飲酒，應查找身邊有無藥瓶、藥袋、散落藥片家中藥品有無缺少，何時服毒注意嘔吐物性狀，有無特殊氣味，同時將藥瓶或嘔吐物到醫(yī)院以確定何種毒物中毒。第14頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五另外了解病人的生活情況、近期精神狀況。（2）一氧化碳中毒：了解室內的火爐、煙囪煤氣情況（3）食物中毒：進餐情況、時間、其他同進餐者。第15頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）臨床表現(xiàn)皮膚粘膜:灼傷、紫紺、櫻桃紅色、大汗潮濕、無汗、皮炎、黃疸。眼癥狀:瞳孔散大如阿托品、曼陀羅、毒菌。瞳孔縮小如有機磷農藥、嗎啡、毒扁豆堿。視神經炎如甲醇中毒。呼吸:呼吸氣味(有機磷大蒜味、氰化物苦杏仁味)、呼吸加快或減慢、肺水腫。第16頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五循環(huán):心律失常（洋地黃、三環(huán)類抗抑郁藥氨茶堿）、心搏驟停（洋地黃奎尼?。⑿菘耍岫?、青霉素）消化系統(tǒng)：口腔炎、嘔吐、腹瀉、口干、肝功能損害神經系統(tǒng):昏迷、譫妄、肌纖維顫動驚厥、癱瘓、精神失常第17頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五泌尿:腎小管壞死、腎缺血、急性腎功能衰竭。血液:溶血性貧血、白細胞減少和再障貧血、出血。發(fā)熱:阿托品、棉酚等。第18頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（三）實驗室及其他輔助檢查毒物檢測:有助于確定中毒物質和估計中毒的嚴重程度。早期留取剩余毒物或可能含毒的標本，如嘔吐物、胃內容物、血、尿、糞等，盡量不放防腐劑。其他檢查:血液學檢查（膽堿酯酶活性、碳化血紅蛋白、高鐵血紅蛋白）、血氣分析血糖、電解質、肝功能、心電圖等。第19頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（四）病情判斷1、判斷生命體征、意識、瞳孔、血氧飽和度和尿量等的變化。2、毒物的種類、劑量、中毒時間。3、危重病人判斷標準：深度昏迷；嚴重心律失常；呼吸功能衰竭；血壓過高或休克；高熱或體溫過低；肺水腫或吸入性肺炎；肝功能衰竭；腎衰竭等任一臨床表現(xiàn)即可判斷。第20頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五四、急救與護理★（一）立即終止接觸毒物、清除尚未吸收的毒物吸入性中毒:脫離中毒現(xiàn)場，使其呼吸新鮮空氣，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。接觸性中毒:立即除去污染衣物，清水或肥皂水沖洗體表15-30分鐘；包括毛發(fā)、指甲、皮膚皺褶處，腐蝕性毒物選用中和劑或解毒劑沖洗。禁用熱水、酒精.第21頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五食入性中毒的急救：催吐、洗胃、導瀉、灌腸和使用吸附劑清除胃腸道尚未吸收的毒物，促進已吸收毒物的排出利尿、

供氧、血液凈化（血液透析、血液灌

流、血漿置換）第22頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）.維持基本生命（1）密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細記錄出入量。（2）保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時氣管插管。做好心臟監(jiān)護，及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理。建立靜脈通道保證各項治療的順利進行。第23頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（三）促進已吸收毒物的排出:

1、利尿：①補液：大量飲水、喝茶水或口服速尿都有利尿排毒作用；堿化尿液。用50%葡萄糖40-60ml。10%葡萄糖靜滴。②使用利尿劑：呋塞米③堿化尿液：促使酸性毒物離子化，減少其在腎小管的吸收。④酸化尿液：堿性物質中毒時，輸注維生素C或氯化銨可使體液酸化，促進毒物排出。第24頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五2、吸氧：高壓氧治療是一氧化碳中毒病人的特效治療。一氧化碳中毒時，吸氧可促進碳氧血紅蛋白解離，加速一氧化碳排出。3、血液凈化：（1）血液透析：適用于分子量較小、水溶性強、與蛋白質結合力低的毒性物質，以及中毒量大、血中毒物濃度高、常規(guī)治療無效，伴腎功能不全及第25頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五呼吸抑制者。如苯巴比妥、水楊酸鹽、止痛藥、抗生素、砷、鋰、鐵等中毒。(2)血液灌注：能吸附脂溶性或與蛋白結合的化合物，清除毒物，是目前常用的中毒搶救措施。如催眠藥、止痛藥、心臟病藥等的中毒。（3）血液置換：清除患者血漿中的有害物質，特別是生物毒，如蛇毒、洋地黃中毒。第26頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（四）特效解毒劑的應用特效解毒治療特效解毒劑應用后獲得顯著療效，應盡早使用。金屬解毒劑:

依地酸二鈉鈣→鉛中毒二巰基丙醇→砷、汞、金、銻中毒高鐵血紅蛋白血癥解毒劑:

亞甲藍（美藍）→亞硝酸鈉鹽、苯胺、

硝基苯中毒Vk1---抗凝血類殺鼠藥中毒。第27頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五氰化物解毒劑:

亞硝酸異戊酯＋亞硝酸鈉，

美藍＋硫代硫酸鈉有機磷農藥中毒解毒劑:

阿托品、解磷定中樞神經抑制藥解毒劑:

納洛酮→阿片類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、酒精

中毒氟馬西尼→苯二氮卓類各種抗毒血清---肉毒、蛇毒、蜘蛛毒

中毒第28頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（五）對癥支持療法對被損害的器官組織進行保護及對癥治療。輸液維持酸堿平衡抗感染抗休克

第29頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五二、護理措施（1）急性中毒者應臥床休息、保暖。病情允許鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素的無渣飲食，腐蝕性中毒者應早期給乳類等流質飲食。昏迷患者注意口腔護理及預防壓瘡護理，吞服腐蝕性中毒者觀察口腔黏膜的變化，有潰瘍或破損者及時處理。對服毒自殺者做好患者心理護理，避免再次自殺。第30頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（2）密切觀察病人神志及生命體征的變化，詳細記錄出入量。維持水及電解質平衡，觀察尿量、進食量、口渴及皮膚的彈性情況，觀察嘔吐物及排泄物的性狀。必要時留取標本送檢。并及時給予適量補液。保持呼吸道通暢及時清除呼吸道分泌物，給予氧氣吸入，必要時氣管插管。做好心臟監(jiān)護及早發(fā)現(xiàn)心臟損害，及時進行處理。第31頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

（3）經常為患者進行肢體的被動運動，預防肌肉僵直及靜脈血栓形成。

3.健康教育普及防毒知識宣傳預防日常生活中毒：不吃有毒或變質食品加強環(huán)境保護及藥品、毒物管理：生產及使用毒物部門要嚴格管理，標記清楚，防止誤食或過量使用。第32頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

一中年男性，突然昏迷1小時，被人發(fā)現(xiàn)后緊急送入醫(yī)院。以往患者身體健康。查體：皮膚濕冷，面部肌肉抽搐，雙瞳孔呈針尖樣，雙肺底有少量濕羅音，呼吸有蒜臭味。請問：（1）該患者最可能的診斷是什么？（2）為進一步確定診斷，需要做哪些檢查？（3）如何進行急救？

情景導入第33頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五四、常見急性中毒的救護

（一）急性有機磷殺蟲藥中毒的救護有機磷農藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。是目前應用最廣泛的農業(yè)生產上的殺蟲劑。一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在堿性條件下易分解失效。第34頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五1.有機磷農藥按其用途分為有機磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機磷殺蟲劑2.按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內吸磷（1059）甲拌磷（3911）高毒：敵敵畏、甲胺磷、氧樂果、中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。第35頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五一、病因與中毒機制（一）、病因①生產性中毒：在生產農藥的過程中，由于生產設施不嚴或發(fā)生故障，藥物的跑、冒、滴、漏、污染，通過皮膚和呼吸道吸收導致中毒。②使用性中毒：如配制、噴灑農藥時，藥物污染皮膚或吸入人體而引起中毒。③生活性中毒：如由于誤服、自服或食入被殺蟲藥污染的水源和食物，或濫用于治療皮膚病等引起中毒。第36頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）毒物的吸收和代謝吸入途徑:胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜。分布:肝中濃度最高，其次為腎、肺、脾等，肌肉和腦最少。無蓄積。代謝:主要肝臟代謝,一般氧化后毒性反而增強。對硫磷氧化為對氧磷，毒性增強300倍；內吸磷氧化形成亞楓，毒力增加5倍;敵百蟲轉化為敵敵畏，毒性先增強而后降解。

第37頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

在肝內進行生物轉化，氧化后毒性增強，水解后毒性降低。吸收后6小時血中濃度達高峰，24小時內通過腎臟由尿排出，48小時后完全排出體外。（三）中毒機制主要是抑制膽堿酯酶活性。進入體內的有機磷毒物，與膽堿酯酶的酯解部位結合成磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽堿的能力，造成乙酰膽堿在體內大量積聚，從而產生膽堿能神經先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經系統(tǒng)癥狀，嚴重者昏迷、呼吸衰竭而死亡現(xiàn)在認為可損害心肌引起中毒性心肌炎、肝炎。第38頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

中毒機制乙酰膽堿信使生理功能堆積乙酰膽堿

乙酰膽堿酯酶有機磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶中毒癥狀第39頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五中毒機制1.主要毒理作用：抑制神經系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。

水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿

乙酸+膽堿(失去活性)

膽堿酯酶

有機磷農藥

+

磷?；憠A酯酶無法

分解乙酰膽堿，導致

乙酰膽在突觸間隙堆

積。

第40頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五二、病情評估（一）中毒史

有口服、噴灑或其他方式有機磷殺蟲藥接觸史，應了解毒物的種類、劑量、中毒途徑、中毒時間和中毒經過?；颊呶廴静课换蚝舫鰵?、嘔吐物中聞及有機磷殺蟲藥所特有的大蒜臭味更有利于診斷。（二）臨床表現(xiàn)

急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量和侵入途徑密切相關?？诜卸菊?0分鐘至2小時發(fā)病，吸入者30分鐘發(fā)病，經皮膚吸收者2-6小時發(fā)病。第41頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）臨床表現(xiàn)

1、急性膽堿能危象：（1）毒蕈堿（M)樣癥狀：

腺體分泌增加，平滑肌收縮，

表現(xiàn)：多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕啰音心跳減慢和瞳孔縮小。胸悶可有支氣管痙攣和分泌物增加咳嗽、氣促，呼吸困難嚴重患者出現(xiàn)肺水腫，惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉視力模糊，尿、便失禁。

可用阿托品對抗。第42頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五2、煙堿樣癥狀（N樣癥狀）：乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處蓄積和刺激，使面、眼、瞼、舌、四肢和全身橫紋肌纖維束發(fā)生顫動，甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹，血壓升高，心律失常。3、中樞神經系統(tǒng)癥狀：頭暈，頭痛，煩燥不安，譫妄，共濟失調，驚厥或昏迷等表現(xiàn)?？梢蚝粑种贫霈F(xiàn)呼吸衰竭第43頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

【實驗室檢查】一、全血膽堿酯酶活力測定特異性指標，判斷中毒程度＼療效＼預后。正常人血膽堿酯酶活力值100%，70%-50%為輕度中毒，50%-30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。二、尿中有機磷農藥分解產物測定可以作為毒物接觸的指標。對硫磷、甲基對硫磷－(氧化)

－對硝基酚敵百蟲－－三氯乙醇（尿中）第44頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五病情判斷①輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力、瞳孔縮小。②中度中毒：除上述癥狀外，還有肌束震顫、瞳孔明顯縮小、輕度呼吸困難、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清楚。③重度中毒：除上述癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。第45頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五(四)病情判斷

1.輕度中毒：血膽堿酯酶活力為70﹪～50﹪

2.中度中毒：血膽堿酯酶活力為50﹪～30﹪

3.重度中毒：出現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)受累和呼吸衰竭表現(xiàn)，少數(shù)患者有腦水腫，血膽堿酯酶活力為﹤30﹪。第46頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五三、救治與護理

（一）救治原則

1.迅速清除毒物（1）立即使患者脫離中毒現(xiàn)場，運送到空氣新鮮處，脫去污染衣服。清洗：用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部，然后用微溫水沖洗干凈，禁用熱水洗，以免增加吸收。第47頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（2）清除胃腸道尚未吸收的毒物：洗胃：口服中毒者用清水、2﹪碳酸氫鈉溶液或1:5000高錳酸鉀溶液反復洗胃并保留胃管24h以上，直至洗清為止。導瀉:從胃管注入硫酸鈉或硫酸鈉20～40g（溶于20ml水）或注入20%甘露醇250ml進行導瀉治療。以抑制毒物吸收，促進毒物排泄。第48頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五3、解毒劑的應用

原則：早期、足量、聯(lián)合、重復用藥（1）阿托品：抗膽堿藥能與乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。一般每10～30min或1～2h給藥一次，同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到“阿托品化”表現(xiàn)。再逐漸減量或延長給藥間隔時間。

第49頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五阿托品化：

口干，皮膚干燥，無汗，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴大不再縮小，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。第50頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

阿托品化阿托品中毒神經系統(tǒng)意識清楚或模糊譫妄，躁動，幻覺，抽搐，昏迷皮膚顏面潮紅，干燥紫紅，干燥瞳孔由小擴大≤

5mm極度散大體溫37.3-37.5℃高熱>40℃心率≤120次/分脈搏快而有力心動過速肺部濕羅音減少或消失第51頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（2）膽堿酯酶復活劑

對恢復膽堿酯酶活性，對抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應早期應用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定、碘解磷定、雙復磷、氯磷定。復能劑與阿托品合用，可取得協(xié)同效果。需要早期、足量使用。膽堿酯酶復活劑應與阿托品兩藥合用以增加療效，減少副作用.

第52頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五膽堿酯酶復活劑

第53頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五有機磷農藥中毒解毒藥劑量表

藥名目前階段

輕度中毒

中度中毒

重度中毒氯磷定首劑稀釋后緩慢iv0.25～0.50.5～0.75稀釋后緩慢iv0.75～1.0稀釋后緩慢iv.q半小時后可重復一次以后需要時2小時后重復0.5.iv稀釋后緩慢ivq2h共3次0.5q1hiv.6小時后顯著好轉，可停藥觀察解磷定首劑0.5稀釋后iv0.5～1.0iv稀釋后緩慢靜脈注射1.0～1.6iv.半小時后視情況重復0.6~0.81次以后必要時q2h后重復一次0.5～1.0稀釋后iv.q2h共3次0.4q1hiv6h后好轉，可停藥觀察雙復磷首劑0.125~0.5im必要時q2-3h0.5im或iv2-3h后可重復0.250.5～0.75稀釋后iv半小時后可重復0.5以后0.25酌情用藥1～3次0.25q2-3h,共2～3次阿托品開始1～2mg皮下注射q1～2h2～4mgiv.1～2mgg0.5hiv3～10mgiv2～5mgiv每10～30分鐘一次阿托品化后0.5mg皮下注射q4～6h0.5～1m靜脈注射q4～6h0.5～1mg靜脈注射q2～6h第54頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（3）復方解毒劑：解磷定是一種含有抗膽堿劑和復能劑的復合劑。它用藥方便、起效快、作用時間長。肌注和靜脈注射均可。第55頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（4）抗膽堿藥——長托寧第56頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五鹽酸戊乙奎醚（長托寧）

選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進入腦內，能阻斷乙酰膽堿對腦內毒蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（N受體）的激動作用；因此，能較好地拮抗有機磷中毒引起的毒蕈堿樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但對M2受體無明顯作用，故對心率無明顯影響，對外周N受體無明顯抗拮作用。第57頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五適應癥

用于有機磷農藥中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。肌肉注射，首次用量輕度中毒

1-2mg（支），必要時伍用氯解磷定500-750mg

中度中毒

2-4mg（支），必要時伍用氯解磷定750-1500mg

重度中毒

4-6mg（支），必要時伍用氯解磷定1500-2500mg第58頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4、對癥治療——保護心、肺、腦第59頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）護理措施即刻護理:維持有效的通氣功能，及時清除呼吸道分泌物、吸氧、機械輔助呼吸2.洗胃護理（1）洗胃要早、徹底、反復進行，直到洗出的胃液無農藥味并澄清為止.（2）對于不能確定殺蟲藥種類的則用清水或0.45%鹽水洗胃。（3）敵百蟲中毒用清水洗胃，忌用碳酸氫鈉溶液和肥皂水洗胃。第60頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（4）洗胃過程中密切觀察生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳驟停立即停止洗胃并進行急救。3.藥物的觀察及護理（1）應用阿托品的觀察與護理：①不能作為預防用藥；②阿托品興奮心臟作用很強，中毒時可導

致心室顫動，固應用時充分吸氧使血氧

飽和度保持在正常水平。第61頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五③及時糾正酸中毒，因膽堿酯酶在酸性環(huán)境中作用減弱。④大量使用低濃度阿托品輸液時易發(fā)生血液低滲，導致紅細胞破壞發(fā)生溶血性黃疸?！鞍⑼衅坊焙桶⑼衅分卸镜膭┝拷咏?，后者可引起抽搐、昏迷等。用藥過程中應嚴密觀察病情變化。第62頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五阿托品中毒阿托品化有機磷中毒神經系統(tǒng)譫妄、幻覺、抽搐、昏迷意識開始清醒表情淡漠、昏迷或抽搐皮膚顏面緋紅、干燥顏面潮紅、干燥蒼白、潮濕曈孔極度散大由小擴大，不再縮小縮小、直到瀕死時才擴大體溫高熱39℃以上無高熱37-38.5℃無高熱心率心動過速，可發(fā)生室顫90-100次/分心率慢第63頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（2）應用膽堿酯酶復能劑的觀察和護理：①早期用藥，邊洗胃邊應用特殊解毒劑，首次應足量給藥。

②輕度中毒可用復能劑，中度以上中毒必須合用復能劑和阿托品，但避免發(fā)生阿托品中毒③劑量過大引起中毒反而抑制膽堿酯酶活性，出現(xiàn)呼吸抑制、肌顫甚至昏迷。復能劑應稀釋后緩慢靜推或靜滴為宜。④復能劑禁與堿性藥物配伍使用。

（堿性環(huán)境不穩(wěn)定，易水解成氰化物）第64頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五⑤碘解磷定藥液刺激性強確定針頭在血管內方可注射給藥，不宜肌注用藥。

（漏于皮下可引起劇痛和麻木感）

4.病情觀察（1）生命體征觀察（2）神志、瞳孔變化的觀察：瞳孔縮小為有機磷中毒患者的特點之一。第65頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五飲食護理：中重度中毒者，禁食1-3天神志清楚患者病情穩(wěn)定后進流質，忌油及酒等食物，以減少有機磷的吸收昏迷3天以上者給予鼻飼，做好口腔護理。第66頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五5.心理護理：

了解患者服毒或染毒的原因，加強與病人的溝通，取得病人的信賴，建立良好的護患關系。根據(jù)不同的心理特點予以心理疏導，以誠懇的態(tài)度為患者提供情感上的支持，鼓勵家屬及親友給其創(chuàng)造良好和諧的生活環(huán)境，使病人保持穩(wěn)定的情緒，恢復重新生活的信心。第67頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五6、健康教育（1）普及預防農藥中毒的有關知識。（2）患者出院時應交待患者要在家休息2—3周（3）對自殺造成中毒的患者，在出院時，要教會患者如何應對應激原的方法，并要學會獲得社會支持網(wǎng)的幫助。⑷加強毒物管理：嚴格遵守有關毒物的防護和管理制度，加強毒物保管。第68頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五69第三節(jié)

急性一氧化碳中毒昆明醫(yī)科大學護理學院第69頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五70概述

一氧化碳俗稱煤氣，無色、無味、無刺激性氣體。人體吸入氣體中一氧化碳含量超過0.01%，即有急性中毒危險。第70頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五71病因1、生產性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護不周或通風不良，以及煤氣管道漏露。

2、生活性中毒：生活中使用煤氣爐或燃氣熱水器，通風不良，北方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達30%.第71頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五72中毒機制

Co+Hb=CoHb不易解離，結合力比氧與Hb結合力大240倍。無攜氧能力，阻礙細胞對氧的利用引起組織缺氧，形成低氧血癥。腦組織、心臟對缺氧最敏感，中樞神經系統(tǒng)受損最突出，腦內小血管麻痹。

第72頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五73病情評估★（一）病史1、生產性中毒：煉焦、煉鋼、煉鐵、礦井放炮排放的廢氣，如防護不周或通風不良，以及煤氣管道漏露。容易發(fā)生CO中毒。2、生活性中毒：生活中使用煤氣爐或燃氣熱水器，通風不良，北方燃煤爐煙囪堵塞，逸出的一氧化碳含量可達30%.失火現(xiàn)場空氣中CO濃度可高達10%，也可發(fā)生中毒。第73頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五74（二）臨床表現(xiàn)

1.急性中毒：（1）輕度中毒：血液中COHb濃度10-30%

病人表現(xiàn)為頭痛頭暈、無力、眼花、惡心嘔吐心悸，四肢無力，甚至短暫暈厥等，原有冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。此時脫離中毒環(huán)境，吸入新鮮空氣，癥狀很快消失。

第74頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五75（2）中度中毒：血液中COHb濃度30--40%除輕度中毒癥狀外，呼吸加快，脈搏加快，顏面潮紅，皮膚、粘膜、甲床呈櫻桃紅色（特征性改變）。瞳孔對光反射、角膜反射遲鈍，嗜睡，對疼痛刺激可有反應，此時如及時發(fā)現(xiàn)經過吸氧，積極治療可較快蘇醒，無明顯并發(fā)癥和后遺癥。

第75頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五76（3）重度中毒：血液中COHb濃度>50%

腦水腫，病人深昏迷，各種反射消失，呈去大腦皮質狀態(tài)，出現(xiàn)呼衰，肺水腫，心梗，腦梗，心律失常，休克，腎衰，上消化道出血等危急生命?；颊咔逍押罂捎羞z忘癥，一般可痊愈，少數(shù)患者清醒后數(shù)天、數(shù)周后出現(xiàn)一氧化碳中毒的遲發(fā)型腦病癥狀。第76頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五77

2.遲發(fā)性腦?。号R床上，急性一氧化碳氣體中毒昏迷病人清醒后，經歷一段假愈期（時間不完全相同大部分1-2周時間）突然發(fā)生一系列精神神經癥狀，稱為遲發(fā)性腦病或后發(fā)癥。

第77頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五78易發(fā)生遲發(fā)性腦病的危險因素：①年齡在40歲以上，或有高血壓病史，或從事腦力勞動者。②昏迷時間長達2-3d者。③清醒后頭暈，乏力等癥狀持續(xù)時間長。④急性中毒恢復期受過精神刺激等。第78頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五一氧化碳中毒患者出現(xiàn)以下情況提示病情危重：①持續(xù)昏迷抽搐達8小時以上；②PaO2低于4.8kPa(36mmHg)，PaCO2>6.66kPa(50mmHg)③昏迷伴嚴重的心律失?；蛐牧λソ?；④并發(fā)肺水腫。第79頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五80（三）實驗室及其他輔助檢查

（1）COHb定量檢測。離開現(xiàn)場8小時內取血檢測，具有檢測意義。（2）血氣分析：血中PaO2和SaO2降低（3）腦電圖：出現(xiàn)廣泛性異常表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為低波幅慢波，以額部為著（4）頭部CT檢查：可見腦部病理性密度減低區(qū)。

第80頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五81（五）緊急救護

原則：迅速脫離中毒環(huán)境，糾正缺O(jiān)2,防治腦水腫，改善腦組織代謝，支持對癥治療，防治并發(fā)癥和后遺癥。（一）緊急救護

1、立即將病人移離中毒現(xiàn)場，置于新鮮空氣處，如為密閉居室應立即開窗通風，松開病人衣領、褲帶。保持呼吸道通暢，注意保暖。心跳停止者應立即進行心肺腦復蘇。

★第81頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五822、迅速糾正缺氧：

這是搶救CO中毒患者的關鍵。迅速給氧是糾正缺氧最有效的方法。輕度中毒者給予鼻導管或面罩低流量吸氧，中重度中毒者給予高流量吸氧，氧流量為8-10

L/min（時間不超過24

h，以免發(fā)生氧中毒和二氧化碳潴留）。第82頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五83重癥病人及早采用高壓氧治療：高壓氧治療是搶救CO中毒安全、有效的首選方案，可降低死亡率和后遺癥的發(fā)生。高壓氧治療能迅速改善機體缺氧狀態(tài)；還能降低顱內壓，減輕腦水腫；并能預防和治療CO中毒引起的腦損害所致的后遺癥。最好在中毒后4小時進行，輕度：5-7次，中度：10-20次；重度：20-30次；中毒后36小時后高壓氧治療收效不大。第83頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五84

（2）防治腦水腫：嚴重中毒后2-4小時，即可出現(xiàn)腦水腫，24-48小時達到高峰，并可持續(xù)多天。早期使用氫化可的松或地塞米松或20%甘露醇靜滴，同時可輸入新鮮的光量子血，此有助于改善組織的缺氧?？蓱萌姿嵯佘?，輔酶A，細胞色素C，復合維生素B、維生素C、胞磷膽堿等促進腦細胞功能恢復。改善腦微循環(huán)：低分子右旋糖酐。防治遲發(fā)性腦?。阂詳U血管為主，并適當延長高壓氧治療的療程。如新藥納絡酮及醒腦靜的應用，預防和及時控制感染等。第84頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五855.一般護理：

①生命體征的觀察：重點觀察呼吸和體溫變化，呼吸節(jié)律不規(guī)則，及時通知醫(yī)生，必要時建立人工氣道，及時清除呼吸分泌物。②神經系統(tǒng)功能的觀察：瞳孔大小，有無急性癡呆性木僵、癲癇、失語、驚厥、肢體癱瘓等表現(xiàn)。③觀察心臟節(jié)律的變化，及早發(fā)現(xiàn)心律失常及早處理。④皮膚、肢體受壓部位損害情況。

第85頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五86①昏迷病人加強皮膚護理，防止加重受壓部位皮膚損害。持續(xù)高熱時頭部戴冰帽，體表放置冰袋，使體溫保持在32℃左右，如降溫過

程中出現(xiàn)寒戰(zhàn)或降溫療效不佳時，可用冬眠療法。②抽搐病人防止自傷和墜落傷。③記錄出入液量，液體滴數(shù)，防治腦水腫、肺水腫及水、電解質代謝紊亂等并發(fā)癥第86頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五87因為CO

中毒后，心肌受到損害，處于缺血狀態(tài)，如果此時滴速過快，短時內輸入大量液體，心臟負荷更為加重，易發(fā)生心衰。護理中應注意觀察患者是否存在夜間陣發(fā)性呼吸困難、心率增加、尿量減少等癥狀，這些都是早期心衰的表現(xiàn)。同時注意患者有無咳嗽、紫紺、呼吸困難、咳大量白色或粉紅色泡沫痰等肺水腫表現(xiàn)。第87頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五88心理護理：醫(yī)護人員應使用安撫性語言，向家屬說明病情，急救方案的目的及注意事項，以取得合作，一氧化碳中毒遲發(fā)性腦病患者出現(xiàn)神經精神癥狀十分常見，易發(fā)生情感性格變化及行為異常，如情緒低落、拒絕治療、固執(zhí)、猜疑、易發(fā)脾氣、激越行為，因此要充分尊重和理解患者，主動關心患者，耐心聽取患者的訴說，盡量滿足其合理要求，調動患者潛意識積極治療，設法讓患者理解該病演變規(guī)律，堅持治療的意義，使其樹立信心。第88頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五89（六）健康教育

1、加強宣傳：積極預防煤氣中毒事故發(fā)生，有人認為，只有使用煤爐取暖的家庭才會發(fā)生煤氣中毒，其實在近年發(fā)生的煤氣中毒事故中，有許多是使用煤氣或天然氣的城市居民，無論使用煤爐還是使用煤氣的居民，都應提高警惕，預防煤氣中毒事故的發(fā)生。

2、煤火爐必須配備煙筒，煙筒接口要嚴密，這樣即使產生少量的煤氣也會順著煙筒排到屋外，需要注意的是，煙筒口最好開在下風向，這樣就會避免煤氣被風吹回室內，同時，還要經常檢查煙筒，以防破損、堵塞。

第89頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五90

3、應該注意室內通風，不要把門窗糊得太嚴，最好在窗戶上留個通風孔，以利于空氣流通。經常檢查煤爐、煤氣開關與管道有無漏氣，火炕有無裂縫，如有應隨時維修，以防中毒。

4、在生煤火時，最好在屋外點好，等火著旺后再搬到屋里，如果條件允許，晚上睡覺前最好將煤爐搬到屋外。有人以為在爐邊放盆冷水就可以防止煤氣中毒，實際是完全無效的。

5、城市居民使用管道煤氣，應嚴格遵從“不私自更改煤氣管道設施”等安全使用煤氣的規(guī)定，燃氣熱水器應與浴池分室而建，并經常檢查煤氣與熱水器連接管線的完好。第90頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五916.對于出院時有后遺癥的患者，應鼓勵其繼續(xù)治療是信心；出院后，大部分患者仍留有不同程度的神經精神缺損，保持健康向上心態(tài)，積極全面的進行康復訓練，有利于智商和運動功能的康復。臨床觀察3年內，神經精神功能均會進一步好轉，因此出院后繼續(xù)進行各項智能訓練和肢體活動鍛煉，培養(yǎng)患者的認知和自理能力，給予護理指導十分重要。第91頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五92第92頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五93第93頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五94小結本章第1、2、3節(jié)主要介紹了中毒患者護理的概述、中毒患者的護理概述、中毒的臨床特點，急救或治療過程中醫(yī)護人員必須掌握的操作技能，分別從定義、護理評估、實驗室檢查、現(xiàn)場急救原則、治療要點、護理目標、護理診斷、護理措施、護理評價等幾個方面進行學習第94頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五95謝謝聆聽再見！第95頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五第四節(jié)強酸強堿中毒患者的護理

醫(yī)科大學護理學院第96頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五強酸類：硫酸、鹽酸、硝酸。氫氟酸及濃的有機酸也有較強的腐蝕作用。急性強酸類中毒是指強酸類經呼吸道、皮膚或消化道進入人體，接觸而吸收，引起局部（口腔、支氣管、肺泡、食管、胃、腸、皮膚等組織）燒傷及全身中毒。使接觸部位的蛋白質凝固造成凝固性壞死。引起組織充血、水腫、壞死及潰瘍。

嚴重時導致受損器官穿孔、疤痕形成、狹窄及畸形。肝、腎常有脂肪變性和壞死。第97頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五強堿類：氫氧化鈉、氫氧化鉀、氧化鈉、氧化鉀。急性強堿類中毒是指強堿類經皮膚或消化道進入人體，與組織的蛋白質結合形成可溶性、膠樣的堿性蛋白鹽，并能皂化脂肪，使組織脫水，引起局部燒傷及全身中毒。壞死的組織易于溶化而遺留較深的潰瘍。堿中毒可引起肝、腎脂肪變性和壞死。

第98頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五病情評估（一）病史詢問有無強酸強堿類毒物接觸史或誤服史。也可根據(jù)現(xiàn)場殘留空瓶、皮膚、口腔灼燒、腐蝕、潰瘍情況初步判斷。（二）臨床表現(xiàn)1、局部皮膚癥狀：局部皮膚出現(xiàn)灼傷、腐蝕、壞死和潰瘍。皮膚燒傷部位呈灰白、黃竭或棕黑色，周圍皮膚發(fā)紅，界限分明，局部劇痛，面積大者可發(fā)生休克。第99頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五強堿燒傷：皮膚充血、水腫、糜爛。開始為白色，后變?yōu)榧t或棕色，并形成潰瘍，局部伴有劇痛。2、酸堿物質刺激眼部：

可引起嚴重的角膜損傷，結膜炎癥、角膜炎、角膜潰瘍、角膜混濁，全眼炎以致失明。第100頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五3、急性消化道進入性中毒口唇、口腔、咽部、舌燒傷、口腔、咽部、胸骨后及腹上區(qū)劇烈灼烈灼痛。嚴重者可發(fā)生食管、胃、十二指腸穿孔。惡心、嘔吐，嘔吐物為大量褐紅色黏液狀

物及食管、胃黏膜碎片。并有腹痛、腹

瀉、血樣便、口渴、脫水等癥狀胃穿孔、腹膜炎、喉頭痙攣或水腫。吸收入血可發(fā)生中毒和肝、腎損害。病程后期，患者可發(fā)生食管幽門狹窄。第101頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4、吸入強酸或強堿煙霧：

可出現(xiàn)嗆咳、胸悶、流淚、呼吸困難、發(fā)紺、咯血性泡沫痰、肺水腫、喉頭痙攣或水腫、休克、昏迷等。第102頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五治療要點清除毒物，使用弱酸或弱堿進行中和，營養(yǎng)支持和對癥治療。第103頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

護理措施

（一）迅速清除毒物：強酸強堿吸入性中毒立即將中毒者轉移至空氣新鮮流通處，清除毒物。并注意搶救者的自我保護，如戴口罩、手套、穿靴子或戴腳套等。第104頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五1、皮膚及眼燒傷強酸◆立即用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內至少20分鐘。待脫去污染的衣服后，再用清水或2-5%碳酸氫鈉沖洗、以中和與濕敷?；蛴?%氨水或肥皂水中和酸，然后再用水沖洗。

◆在徹底清洗皮膚后，燒傷創(chuàng)面可用無菌或潔凈的三角巾、床單、被罩、衣服等包扎。

◆眼內徹底沖洗后，可應用氫化可的松或氯霉素眼藥膏或眼藥水點眼，并包扎雙眼。

第105頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五皮膚及眼燒傷強堿◆立即用大量清水徹底沖洗創(chuàng)面及眼內，直到皂樣物質消失為止?！羝つw創(chuàng)面徹底沖洗后，可用食醋或1%醋酸沖洗或濕敷，然后包扎。2、眼內用大量的清水或生理鹽水徹底沖洗后（禁用酸性液體沖洗），可應用氯霉素等抗生素眼藥膏或眼藥水，疼痛明顯時可滴0.5%丁卡因溶液。然后包扎雙眼。第106頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五3、口服中毒者禁忌催吐和用胃管洗胃：（1）口服強酸者：禁服碳酸氫鈉溶液，以免產生二氧化碳氣體而使胃腸道脹氣，甚至穿孔。盡快給患者口服弱堿溶液，如鎂乳60ml或石灰水上清液200ml保護消化道粘膜。也可服米湯、豆?jié){、淀粉糊后再服植物油100-200ml，作為潤滑劑。（2）口服強堿者：立即用食醋、3-5%醋酸、5%稀鹽酸、橘汁、檸檬汁中和，然后服用生蛋清或牛奶。碳酸鹽中毒時忌用醋或醋酸，以免發(fā)生穿孔。早期應用腎上腺皮質激素，地塞米松20mg/d，連用2-3周。第107頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五◆可預防和減輕消化道疤痕狹窄?！粢嗫煽诜?.5%氧化鎂溶液或氫氧化鋁凝膠100毫升，以保護胃黏膜?！魢澜咄禄蛳次?，以免消化道穿孔；（二）營養(yǎng)支持早期嚴格禁食，靜脈補充營養(yǎng)，恢復期給予流質飲食，以后逐漸過渡到半流質飲食及普食，避免生硬、刺激性食物。如較早發(fā)生吞咽困難者，應留置胃管鼻飼供給營養(yǎng)。第108頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（三）防治肺水腫：及早應用腎上腺皮質激素，口服潑尼松5-10mgtid，已發(fā)生肺水腫者，給予氫化可的松200-300mg或地塞米松20-30mg，加入5%葡萄糖溶液500ml靜滴。并適當控制輸液量，給予吸氧及利尿等措施。（四）一般護理

1、密切觀察生命體征變化，準確記錄出入量，防止并發(fā)癥的發(fā)生。第109頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五2、給予吸氧，保持呼吸道通暢，必要時氣管切開，并針對喉頭痙攣和肺水腫給予必要的處理。3.補液和糾正電解質紊亂：每日輸液量1500-2500ml。鉻酸中毒時，用5%硫代硫酸鈉10-20ml，每日1-2次緩慢靜注。氫氟酸或草酸中毒時，用10%葡萄糖酸鈣10ml緩慢靜注.第110頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五5、口腔護理：用1%-4%過氧化氫溶液擦洗口腔，防止厭氧菌感染等。注意動作輕柔，盡量避開新鮮創(chuàng)面。4、注意觀察有無縱膈炎、腹膜炎的表現(xiàn)；觀察患者有無腹痛、腹肌緊張，壓痛反跳痛等情況出現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)穿孔情況的發(fā)生。4、止痛：嗎啡10mg皮下注射或哌替啶50-100mg肌內注射。第111頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（五）心理護理

由于此類病人極度痛苦，尤其是面部皮膚灼傷造成毀容或出現(xiàn)食管狹窄不能進食者，極易產生悲觀絕望情緒。因此，應加強與患者的溝通，進行心里疏導，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和生活的勇氣。密切觀察監(jiān)控患者，防止過激行為。第112頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（六）健康教育1、積極宣傳，遵守操作規(guī)程，加強個人防護，安全生產。2、生產使用部門，完善生產工藝，減少腐蝕劑的跑、冒、滴、漏現(xiàn)象。3、針對毀容患者，不僅要求家屬配合心里護理，還要積極的給予醫(yī)學美容方面的指導。第113頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五第114頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)中暑患者的護理

中暑的概念和分類

1

中暑的病因與發(fā)病機制

2

中暑的病情評估

3中暑的救治與護理

4第115頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

在暑熱天氣、濕度大和無風的高溫環(huán)境下，由于體溫調節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和水電解質喪失過多而引起的以中樞神經和(或)心血管功能障礙為主要表現(xiàn)的熱損傷疾病。

中暑概念

一、中暑的概念和分類第116頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五是熱平衡機能紊亂而發(fā)生的一種急癥。除了高溫、烈日曝曬外，工作強度過大、時間過長、睡眠不足、過度疲勞等均為常見的誘因。年老體弱，過胖過瘦者，饑餓時，飲酒后，其體溫調節(jié)功能下降?；加新约膊≌?，如先天性汗腺缺乏；或服用某些藥物后，如阿托品會抑制汗腺的分泌。第117頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五先兆中暑輕度中暑重度中暑：中暑分類

熱痙攣熱衰竭熱射?。ㄗ顕乐兀┑?18頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－119二、病因與發(fā)病機制

病因機體產熱增加機體散熱減少機體熱適應能力下降第119頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五產熱增加:如從事體力勞動和體育運動，以及患有發(fā)熱、甲亢等代謝增加的疾病。散熱障礙：如過度肥胖、穿緊身、透氣性差的衣褲、先天性汗腺缺乏癥、硬皮病、大面積燒傷病人恢復的瘢痕。另外，在使用抗膽堿藥物、抗組胺藥物、抗抑郁藥物、β腎上腺素受體阻滯劑、利尿劑、等藥物治療期間，以及患有脫水、休克、心衰等疾病的患者，也是導致中暑的不可忽視的因素。熱適應差：如營養(yǎng)不良、年老體弱、孕產婦、過度疲勞、缺乏體育鍛煉、睡眠不足、飲酒、饑餓以及突然進入旅游熱區(qū)和高溫環(huán)境。第120頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－121二、病因與發(fā)病機制

發(fā)病機制大量出汗，失水、失鹽，導致肌細胞水腫，引起肌肉疼痛或痙攣，發(fā)生熱痙攣。失水、血液濃縮、血容量不足，血管舒縮功能障礙，易發(fā)生熱衰竭。中樞神經系統(tǒng)的損傷變?yōu)椴豢赡嫘裕匾K器的也隨之損傷，心臟排出量急劇下降，繼而發(fā)生熱射病。第121頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－122三、病情評估1、病史有無在高溫環(huán)境中長時間工作、未補充水分或含鹽飲料等病因存在。2、臨床表現(xiàn)先兆中暑輕度中暑重度中暑（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病第122頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五先兆中暑：出現(xiàn)乏力、大汗、口渴、頭暈、注意力不集中、眼花、耳鳴、胸悶、心悸、惡心、四肢無力、體溫正?；蚵陨?。輕度中暑：體溫至38℃以上，出現(xiàn)面色潮紅，大量出汗，皮膚灼熱等表現(xiàn)；或出現(xiàn)皮膚濕冷、面色蒼白、脈搏細弱、血壓下降等早期周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。第123頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五重度中暑：除具有輕度中暑癥狀外，伴有高熱、痙攣、暈厥和昏迷?？煞譃椋簾岑d攣：人在高溫環(huán)境中，身體會大量出汗，丟失大量鹽分，使血液中的鈉含量過低，引起肌肉痙攣.出現(xiàn)肌肉痙攣性、對稱性和陣發(fā)性疼痛，最常見于腓腸肌。無明顯體溫升高熱衰竭：在嚴重熱應激時，由于體液和鈉鹽丟失過多,補充不足所致，表現(xiàn)為多汗、疲乏、無力、眩暈、惡心、嘔吐、頭痛等?？捎忻黠@的脫水征，體溫可輕度升高，無明顯中樞神經系統(tǒng)損害表現(xiàn)。此型最常見，多見于老年人、兒童、慢性疾病病人和孕婦。第124頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五熱射?。河址Q中暑高熱，主要表現(xiàn)為高熱(直腸溫度≥41℃)和意識障礙。病人短時間內體溫急劇升高，以“高熱、無汗、意識障礙”為典型表現(xiàn)，出現(xiàn)超高熱、皮膚干燥、灼熱而無汗。在高溫作用下，腦組織充血、水腫，病人可有嚴重的神經系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)不同程度的意識障礙，嗜睡、木僵甚至昏迷。還可出現(xiàn)心力衰竭，肺水腫、腎衰竭等多器官功能衰竭。是最嚴重的類型。第125頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五轉氨酶升高

白細胞總數(shù)增高

血尿素氮血肌酐升高

高鉀、低鈉、低氯血癥中性粒細胞增高

尿常規(guī)異常出現(xiàn)蛋白尿血尿、管型尿改變。

輔助檢查3、實驗室及其他輔助檢查第126頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－1274、病情判斷

根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)可判斷患者是否發(fā)生中暑。但重度中暑應與腦膜炎、腦血管意外、膿毒血癥、甲狀腺危象、傷寒及中毒性痢疾等疾病相鑒別。第127頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－128四、中暑的救治與護理

救治原則盡快使患者脫離高溫環(huán)境迅速降溫保護重要臟器功能第128頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－129四、急救與護理（一）現(xiàn)場救護1、脫離高溫環(huán)境：迅速將病人搬離到通風良好的陰涼處，或20-25℃的房間內。幫助患者脫去上衣，取平臥位頭偏向一側。有休克者，取中凹臥位。保持呼吸道通暢，防舌根后墜和誤吸。對于重癥中暑病人，必須立即送醫(yī)院診治。第129頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

2、迅速降溫：患者頭部可捂上冷毛巾，可用50%酒精、白酒、冰水或冷水進行全身擦浴，然后用扇或電扇吹風，加速散熱。但不要快速降低患者體溫，當體溫降至38攝氏度以下時，要停止一切冷敷等強降溫措施。

3、緩慢飲入含鹽的涼水或清涼飲料。第130頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4、維持體溫在38.5℃以上者可給予口服解熱藥；如有頭疼、惡心、嘔吐者，可適當給予口服鎮(zhèn)靜劑。5、出現(xiàn)早期呼吸、循環(huán)衰竭，如惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢皮膚濕冷、多汗、脈搏細速、血壓下降等癥狀者，應給予5%葡萄糖鹽水500ml快速靜脈滴注，必要時可使用呼吸和循環(huán)興奮劑。第131頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（二）院內救護

降溫：迅速降溫是搶救重度中暑的關鍵，降溫速度決定患者預后，通常應在1小時內使直腸溫度降至38℃左右。1、物理降溫：環(huán)境、體表（局部、全身降溫）體內降溫。2、藥物降溫：藥物降溫必須與物理降溫同時使用。第132頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五環(huán)境降溫(陰涼通風、電風扇、空調)體表降溫(冰水、乙醇敷擦、冰水浸浴15-16℃)體內降溫(4-10℃5%-10%GNS1000ml靜滴、胃內或灌腸)。藥物降溫:

可防止肌肉震顫，減少機體分解代謝，減少機體產熱，擴張周圍血管，以利散熱。

第133頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（1）氯丙嗪25～50mg+4℃5%GNS500ml靜滴，2小時內滴注完畢?？梢哉{節(jié)體溫中樞、擴張血管、松弛肌肉、降低氧耗的作用。低血壓病人禁用；（2）人工冬眠：氯丙嗪8mg＋哌替啶25mg＋異丙嗪8mg肌注或靜滴，適用于高熱伴有驚厥者。注意血壓、呼吸變化；（3）激素應用：常用地塞米松10-20mg靜脈注射，能預防腦水腫，有助于降溫。（4）山莨菪堿10-20mg加入5%GNS500ml靜滴可改善循環(huán)，防止DIC的發(fā)生。第134頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五對癥處理

（1）保持呼吸道通暢：吸痰、吸氧。（2）糾正水、電解質及酸堿平衡紊亂：四肢肌肉抽搐者或有痙攣性疼痛者，在補鈉的基礎上可補充10%葡萄糖酸鈣10-20ml，早期周圍循環(huán)衰竭靜滴5%GNS1500-2000ml，速度不宜過快。30-40滴/分鐘。糾酸補堿5%NaHCO3200-250ml。第135頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

（3）防治急性腎衰竭：中署高熱時，大量出汗，血液濃縮，心排出量降低，可使腎小球濾過率下降，導致腎衰竭。因此，凡疑有腎衰竭者，應早期快速注射甘露醇及呋塞米20mg,保持尿量在30ml/h以上。第136頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（三）護理要點1、即刻護理：保持呼吸道通暢，環(huán)境通風涼爽，臥床休息，飲食以半流質為主。2、保持有效降溫：包括環(huán)境、體表和體內中心降溫3、密切觀察病情變化：降溫效果的觀察：①體溫觀察；②末梢循環(huán)觀察③如有呼吸抑制、深昏迷、血壓下降則停止藥物降溫并發(fā)癥的監(jiān)測觀察：①監(jiān)測生命體征、神志、瞳孔的變化。②監(jiān)測血流動力學的變化、凝血酶原時間、血小板計數(shù)和纖維蛋白原。③監(jiān)測水電解質失衡④監(jiān)測重要臟器功能狀況。第137頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五伴隨癥狀的觀察：是否有寒戰(zhàn)、大汗、咳嗽、嘔吐、腹瀉、出血等。以協(xié)助明確診斷。加強基礎護理

，防止并發(fā)癥：1、口腔護理：高熱患者唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，容易發(fā)生舌炎、牙齦炎等，應注意清潔口腔以防感染或粘膜破潰等。2、皮膚護理：高熱患者在降溫過程中伴有大汗者，應及時更換衣服和被褥，注意皮膚的清潔衛(wèi)生和保持床單的舒適干燥平整。定時翻身，第138頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五防止壓瘡，使用冰水擦拭或冰袋者應隨時按摩軀體、軀干皮膚以增加局部的血液循環(huán)避免皮膚血液瘀滯。（3）高熱驚厥的護理：高熱驚厥患者應置于保護床內，防止墜床或碰傷。為防止舌咬傷，床邊應備開口器或舌鉗。（4）飲食：高熱患者以清淡、易消化、高熱量、高維生素、高蛋白、低脂肪飲食為宜要求患者多飲水、多吃新鮮水果和蔬菜。第139頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五健康教育：進行預防中暑的衛(wèi)生宣傳；老年人、孕婦、有慢性疾病的人，特別是有心血管疾病的人，在高溫季節(jié)要盡可能地減少外出活動。注意防暑，出現(xiàn)癥狀及時治療；在高溫的環(huán)境下工作大量出汗，注意補充含鹽清涼飲料。第140頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五第二節(jié)

淹溺患者的護理

淹溺的概念1

淹溺的發(fā)病機制

2

淹溺的病情評估

3淹溺的救治與護理

4第141頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

又稱溺水，是人淹沒于水或其他液體中，由于液體、污泥、雜草等物堵塞呼吸道和肺泡，或反射性喉痙攣，引起窒息和缺氧。

淹溺概念

一、淹溺的概念第142頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五淹溺不僅游泳時可發(fā)生，在農業(yè)生產過程中，如農田水利工程建設、防汛抗洪以及水網(wǎng)地區(qū)勞作時誤入深水，也常有發(fā)生。淹溺的現(xiàn)場急救是整個急救治療過程中最關鍵的一環(huán)，現(xiàn)場急救是否及時有效，直接關系到患者的生命安危，應爭分奪秒地進行搶救。第143頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五病因意外落水或投水自殺。游泳時，因體力消耗、受冷水刺激發(fā)生肢體抽搐，或被水草纏身或被動物咬傷，或患有不能游泳的疾病等導致淹沒于水中。在淺水區(qū)跳水時因頭部撞擊硬物，導致顱腦外傷或頸椎骨折、脊髓損傷。潛水意外造成淹溺。違規(guī)游泳造成淹溺。如入水前飲酒過量，或使用過鎮(zhèn)靜藥，或患有心腦及癲癇等疾病。第144頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－145二、淹溺的發(fā)病機制人淹沒于水中不能呼吸缺氧被迫深呼吸大量的水進入呼吸道和肺泡阻止氣體交換引起全身嚴重缺氧、高碳酸血癥和代謝性酸中毒。第145頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五淹溺的分類

根據(jù)發(fā)生機制分為：

干性淹溺和濕性淹溺根據(jù)浸沒介質分為：

淡水淹溺和海水淹溺第146頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五干性淹溺

人入水后，因受強烈刺激(驚慌、恐懼、驟然寒冷等)，引起喉頭痙攣，以致呼吸道完全梗阻，造成窒息死亡。當喉頭痙攣時，心臟可反射性地停搏，也可因窒息、心肌缺氧而致心臟停搏。呼吸道和肺泡很少或無水吸入。所有溺死者中約10%可能為干性淹溺(尸檢發(fā)現(xiàn)溺死者中僅約10%吸入相當量的水)。第147頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五濕性淹溺人淹沒于水中，本能地引起反應性屏氣，避免水進入呼吸道。由于缺氧，不能堅持屏氣而被迫深呼吸，從而使大量水進入呼吸道和肺泡，阻滯氣體交換，引起全身缺氧和二氧化碳潴留；呼吸道內的水迅速經肺泡吸收到血液循環(huán)?；颊邤?shù)秒鐘后神志喪失，發(fā)生呼吸心跳驟停。溺死者中約90%約90％淹溺者發(fā)生于淡水，其中50％發(fā)生在游泳池。淹溺是世界上最常見意外死亡原因之一。在我國，淹溺是傷害死亡的第三位原因。第148頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五二、病情評估（一）病史：淹溺發(fā)生的時間、地點和水源性質以及現(xiàn)場施救等。

（二）臨床表現(xiàn):患者有昏迷、皮膚粘膜蒼白和發(fā)紺、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止.與溺水的時間長短、吸入水量、吸入水的性質及器官損害的范圍有關癥狀：近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難、可粉紅色泡沫痰。海水淹溺者口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)、高熱。第149頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五體征：皮膚發(fā)紺，顏面腫脹，球結膜充血，口鼻充滿泡沫和泥污。意識的改變、呼吸心率的改變。腹部膨隆，四肢厥冷。有時可有頭、頸外傷。第150頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－1513、輔助檢查血、尿檢查：WBC↑；淡水淹溺者血液容量增加、出現(xiàn)溶血，血清鉀增高、血清鈉、鈣、氯降低。尿中游離血紅蛋白陽性。海水淹溺者肺水腫加重、血液濃縮，血清鈉、氯、增高，血鉀變化不明顯。動脈血氣分析：明顯混合性酸中毒，低氧血癥第151頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五心電圖檢查：常用竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變，嚴重時出現(xiàn)室性心律失常、完全性心臟傳導阻滯。肺部X線片：顯示肺門陰影擴大和加深，肺間質紋理增粗，肺野中有大小不等的絮狀滲出物或炎癥改變，或有兩肺彌漫性肺水腫的表現(xiàn)。約有20%的病例胸片無異常發(fā)現(xiàn)。第152頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4、病情判斷

有確切的淹溺史，和（或）伴有下列癥狀，如面部腫脹、四肢厥冷、呼吸和心跳微弱或停止；口、鼻充滿泡沫或污泥；腹部膨隆，胃內充滿水呈胃擴張，即可診斷為淹溺。第153頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五4－154四、淹溺的救治要點

救治原則：迅速將患者救離水中立即恢復有效通氣，實施心肺復蘇根據(jù)病情對癥處理。第154頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五1.迅速救出水面2.保持呼吸道通暢心肺復蘇倒水處理（清醒者）迅速清除異物3.迅速轉運救治處理1.維持呼吸、循環(huán)功能2.防治低體溫3.糾正低血容量水電解質和酸堿失衡4.對癥治療現(xiàn)場救護院內救護第155頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五淹溺

---現(xiàn)場急救

(1)水中急救

他救：救護者應從其背后接近，用一只手從背后抱住淹溺者頭頸，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸邊。救護時應防止被淹溺者緊緊抱住。第156頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五他救第157頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五（2）水中自救方法：不熟悉水性者，應保持清醒的頭腦，采取仰面位，頭頂向后，口向上方，淺呼氣，深吸氣，使身體浮在水面，切忌上舉手臂或掙扎。熟悉水性者在水中發(fā)生小腿痙攣時，不要緊張，應將身體抱成一團，深吸氣后，將面部浸入水中，用手將痙攣小腿的足趾向上扳，直至劇痛消失。第158頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五(3)地面急救暢通呼吸道：溺水者被救出水面后，立即清除淹溺者口、鼻中的雜草、污泥，保持呼吸道通暢。隨后將患者腹部置于搶救者屈膝的大腿上，頭部向下，按壓背部迫使呼吸道和胃內的水倒出，也可將淹溺者面朝下扛在搶救者肩上，上下抖動而排水。但不可因倒水時間過長而延誤心肺復蘇。時間不宜過長(1min)；

第159頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五淹溺---現(xiàn)場急救(3)地面急救

心肺復蘇：對呼吸、心搏停止者應迅速進行心肺復蘇，即盡快予口對口人工呼吸和胸外心臟按壓?？趯诖禋饬恳?。有條件時及時予心臟電擊除顫，并盡早行氣管插管，吸人高濃度氧。就地急救有困難，溺水者生命垂危時，要設法盡快送往距離就近的醫(yī)院，切記不要舍近求遠。在患者轉運過程中，不應停止心肺復蘇。

第160頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五倒水處理:

1）膝頂法第161頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五2）肩頂法:抱起傷員雙腿，將其腹部放在急救者肩上，快步奔跑使積水倒出。3）抱腹法:抱起傷員的腰腹部，使其背朝上、頭下垂進行倒水。第162頁，共193頁，2023年，2月20日，星期五

1.維持呼吸、循環(huán)功能：入院初重點在心肺監(jiān)護，通過氣管插管、高濃度供氧及輔助呼吸等一系列措施來維持適當?shù)膭用}血氣和酸堿平衡。間斷正壓呼吸或呼吸末正壓呼吸，以使肺不張肺泡再擴張，改善供氧和氣體交換。積極處理心力衰竭、心律失常、休克和急性肺水腫。監(jiān)測低血容量的發(fā)生。2.防治低體溫體溫過低者，可采用體外或體內復溫措施。

第163頁，共193頁，