正確選擇血管通道

關(guān)于正確選擇血管通道第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五靜脈治療發(fā)展史1940年在美國建立起第一支靜脈輸液隊伍，稱為靜脈輸液護士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病人。使用非一次性物品。1950年一次性物品的誕生。1957年前使用注射器針頭進行靜脈輸液。57年發(fā)明頭皮針。1960年各種物品的出現(xiàn)白花齊放。1964年發(fā)明了第一代靜脈留置針。1970年精尖技術(shù)的應(yīng)用。1972年美國成立INS（靜脈輸液護理學會）。80年代醫(yī)療中心的成立。中國開始應(yīng)用靜脈套管針，但僅限于手術(shù)室、ICU、急診科使用。90年代醫(yī)療改革。中國開始在病房應(yīng)用靜脈套管針輸液。1999年12月靜脈輸液學會在北京成立。2005年12月廣東省護理學會靜脈輸液專業(yè)委員會在廣州成立。2000年以后PICC輸液港開始應(yīng)用于臨床。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五靜脈輸液的選擇

TPN化療抗生素疼痛治療血液制品補液其他藥物第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五血管通道工具的種類外周靜脈器材

中心靜脈器材–鋼針（短期）–傳統(tǒng)套管針（短期）–中線導(dǎo)管（中期）–經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）–急性期使用CVC（中期）–隧道型CVC（中長期）–完全植入型輸液港（長期）

-經(jīng)由胸部或手臂埋植第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周短期靜脈器材-套管針優(yōu)點：方便-操作步驟已被廣泛接受保護血管費用-價格低廉第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周短期靜脈器材-套管針缺點：短期治療，留置時間：72-96小時堵塞率、脫出率高靜脈炎發(fā)生率高藥物可能過分刺激外周血管病人最終可能沒有可以穿刺的血管第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周短期靜脈器材-套管針Maki1989關(guān)于靜脈炎的研究：1054例短期外周導(dǎo)管48-72hr后，39-50%套管針不得不被拔除。第5天70%失去通路，其中41.8%由于靜脈炎，27%由于藥物外滲、堵塞或漏液24-48hr.內(nèi)靜脈炎發(fā)生率明顯較高30%的并發(fā)癥發(fā)生于置管后24-48hr.內(nèi)外周靜脈輸液的最主要并發(fā)癥是藥物損傷性靜脈炎第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周短期靜脈器材-套管針結(jié)論：靜脈治療護理標準(INS)推薦：應(yīng)于72小時內(nèi)為病人更換常規(guī)的外周靜脈導(dǎo)管,不能超過96小時.第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周短期靜脈器材-套管針意味著….外周靜脈導(dǎo)管并非在所有情況下節(jié)省費用費用的增加：護理的次數(shù)、時間及器材較差的臨床結(jié)果和病人舒適度由于外周靜脈的損害造成靜脈治療的困難第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周中期靜脈通道器材—

中線導(dǎo)管單腔或雙腔–從兒童規(guī)格到成人規(guī)格自外周靜脈穿刺置入，末端到達上臂的近端用于中期治療（7-49天）外周靜脈器材硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)末端開口或封閉(三向瓣膜式)第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五外周中期靜脈通道器材—

中線導(dǎo)管適應(yīng)癥：中期治療持續(xù)或間歇型治療外周靜脈條件較差的患者補充電解質(zhì)，且輸注等滲液或接近等滲液第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈導(dǎo)管適應(yīng)癥：需輸注高滲性液體需輸注發(fā)泡性或刺激性藥物需輸注血制品，或反復(fù)取血急救期、中期到長期的治療持續(xù)型或間歇型治療第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈通道器材—

急救期CVC自頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈穿刺導(dǎo)管末端最佳停留于上腔靜脈急性期治療–短期治療單腔或多腔，從兒童到成人規(guī)格聚脲胺脂或硅膠材質(zhì)第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈通道器材—

急救期CVC什么時候應(yīng)該使用急性期導(dǎo)管?短期治療：<30天治療藥物需高度稀釋或極高速度不相容的藥物監(jiān)測中心靜脈壓血濾或血超濾、血透外周靜脈穿刺困難第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈通道器材—

急救期CVC優(yōu)點適用于所有類型的靜脈治療可用于監(jiān)測中心靜脈壓規(guī)格型號全低值器材（300-400元）第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈通道器材—急救期CVC缺點:醫(yī)生操作，插管操作較為復(fù)雜，損傷較大可能發(fā)生血氣胸（10℅），大血管穿孔，威脅到生命安全感染的發(fā)生率高（26℅）其他并發(fā)癥發(fā)生也較多需要頻繁更換導(dǎo)管

←第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈通道器材—

隧道型CVC在手術(shù)室或?qū)Ч苁伊糁弥衅诘介L期使用末端到達上腔靜脈末端開口式或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)單腔、雙腔、三腔，兒童至成人規(guī)格VitaCuff（導(dǎo)管外壁上的抗感染材料的“套袖”）

DacronCuff(導(dǎo)管外壁上促進周圍組織長入、包裹導(dǎo)管的滌綸織物制成的“套袖”，加強導(dǎo)管固定。第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈導(dǎo)管—PICC自肘前外周血管穿刺置入導(dǎo)管末端到達上腔靜脈單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格末端開口或三向瓣膜式導(dǎo)管硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)與其他CVADs相比，并發(fā)癥發(fā)生的危險降低第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈導(dǎo)管—PICC關(guān)于末端位置的規(guī)定：導(dǎo)管自外周靜脈穿刺，末端停留于上腔靜脈置入后需要攝胸片確認導(dǎo)管位置注：上腔靜脈直徑：22mm，血流量：2000-2500ml/h,長度：5-7cm.第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管PICC適應(yīng)癥：外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者危重病人搶救時輸液需要超過一周以上者長期需要間歇治療者輸液時需要使用對外周靜脈刺激較大的藥物第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管PICC優(yōu)點

保護靜脈提供有效的靜脈通路--“一針治療”可由護士操作，插管操作簡單，可床旁操作是患者的生命線中長期導(dǎo)管3個月--1年插管操作的并發(fā)癥少，安全與其他器材相比，感染的發(fā)生率較低，維護簡單，創(chuàng)傷小提高患者的生活質(zhì)量降低費用，增加病人滿意度第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點保護病人外周血管保持治療通道--“生命線”無威脅生命的并發(fā)癥:血氣胸,大血管穿孔插管并發(fā)癥少

醫(yī)師：第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點護士：可用于所有的輸液治療和采集血樣插管快速方便，每周簡單維護

減少每日工作量無需手術(shù)室，床旁操作第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五三向瓣膜式PICC:“一針治療”的優(yōu)點病人：靜脈輸液全療程“一針治療”避免反復(fù)穿靜脈穿刺給病人造成的痛苦不限制臂部的活動降低總治療費用

第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五經(jīng)外周穿刺的中心靜脈導(dǎo)管PICC局限性:須有可穿刺的靜脈偶爾發(fā)生一過性機械性靜脈炎第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五PICC與CVC比較

PICC外周穿刺穿刺危險小 穿刺成功率高,有可視血管外周置管 感染率低（＜0.4%）留置時間長（數(shù)月至一年）CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(2.2%)短期留置急重癥、大手術(shù)測中心靜脈壓第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五中心靜脈通道器材—

輸液港在手術(shù)室或?qū)Ч苁衣裰米⑸渥糁眯夭炕蛏媳蹖?dǎo)管末端到達上腔靜脈導(dǎo)管可以是末端開口式或三向瓣膜式單腔或雙腔，兒童至成人規(guī)格硅膠或聚脲胺脂材質(zhì)的導(dǎo)管第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五留置時間產(chǎn)品留置時間外周靜脈導(dǎo)管

直至72小時中線

直至4周急性CVC<1周PICC>1周非隧道CVC<4周隧道型CVC>4周輸液港>6周第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五選擇“正確的”器材選用合適的器材進行長期治療，將：提高臨床治療效果減少感染的機會保護病人的血管縮短病人的住院時間提高病人舒適度和滿意度

節(jié)省費用護理和處置費用病人的總治療費用第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五選擇VAD的標準正確的輸液工具意味著成功的開始治療全程中最為有效的輸注通路保證所有治療方案的需求滿足所有通路的要求最少的侵入性治療保護外周靜脈滿足風險/利益的評估第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五導(dǎo)管類型的選擇治療方案患者情況操作者的能力可獲得的護理資源在滿足治療方案的前提下，選擇：管徑最細，長度最短，管腔最少的導(dǎo)管第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五為什么要使用PICC的治療技術(shù)？這是發(fā)生在我們周圍的真實事件?。〉?2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五ADM滲出ADM滲出第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五氨甲碟呤第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五多巴胺液滲所導(dǎo)致的肌肉損傷第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五新生兒左腳液滲引發(fā)肌肉壞死第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五嬰兒頭部乳液液滲第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五為什么會這樣呢？藥物PH值——過酸或過堿，血管被化學藥物燒傷了，不可修復(fù)。高滲透壓——如脂肪乳或血液制品，使血管承受過大壓力?；瘜W結(jié)構(gòu)——如補鉀，使血管收縮，輸鉀時會感到很疼。如甘露醇，對血管壁損傷特別大。日輸液量——大。治療時間——長（短：6個療程；長：………）。血管使用——血管使用時間最多為2個療程（對化療而言）。使用面積——僅手背處遠端小血管。藥液在進入體內(nèi)時首先刺激損傷小血管，再慢慢開始循環(huán)到大血管里。缺乏保護——首先缺乏保護血管的意識；再則缺乏保護血管的器材。第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五新的醫(yī)療事故分級標準（試行）規(guī)定：局部注射造成組織壞死，成人大于體表面積2%，兒童大于體表面積5%，屬于四級醫(yī)療事故

第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五因此，在病人體內(nèi)留置一種可靠的靜脈穿刺裝置是十分必要的！第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五理念的推廣——靜脈治療的新思路

被動靜脈治療

主動靜脈治療第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五被動靜脈治療完成任務(wù)性質(zhì)的、習慣性的器材使用，不對病人做全面、準確的評估病人從使用外周通道器材，即傳統(tǒng)的套管針（甚至鋼針）開始靜脈治療第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五被動靜脈治療的結(jié)果需要重復(fù)穿刺由于藥物特性引發(fā)嚴重并發(fā)癥可能最終喪失外周靜脈穿刺機會給藥有可能被延誤治療可能中斷需要再用中心靜脈輸液器材完成繼續(xù)的治療中心靜脈穿刺變得更費時、費力，甚至不能完成第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五主動靜脈治療主動完成護理評估程序病人入院或接診后24-48小時內(nèi)獲得評估放置、使用適宜的輸液器材進行病人教育(在適當情況下)治療不會中斷第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五被動靜脈治療VS主動靜脈治療工作模式

接診病人不做任何關(guān)于最適合的血管通道器材的評估使用傳統(tǒng)外周靜脈治療或外周靜脈損傷/被迫使用急性期鎖骨下靜脈穿刺器材頻繁更換外周靜脈治療器材接診病人對多因素評估使用最適合病人需要的血管通道器材病人使用最初選定的通道器材完成全部靜脈治療且并發(fā)癥的發(fā)生降到最低第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五什么是通道優(yōu)選

——AA，AccessAdvantage完成主動靜脈治療的一種工作工具，通過四步工作法達到更好的靜脈治療結(jié)果第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期五什么是通道優(yōu)