正確評(píng)價(jià)我國衛(wèi)生改革的成就和失誤

正確評(píng)價(jià)我國衛(wèi)生改革的成就和失誤

2005年7月28日，《中國青年報(bào)》報(bào)道了國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》。這是2003年年初，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會(huì)發(fā)展研究部與世界衛(wèi)生組織合作的“中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題研究。課題組由國務(wù)院發(fā)展研究中心、衛(wèi)生部衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究所、北京市疾病控制中心、北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院以及勞動(dòng)和社會(huì)保障部等單位的專家學(xué)者組成。研究報(bào)告指出，當(dāng)前的一些改革思路和做法，都存在很大問題，其消極后果主要表現(xiàn)為，醫(yī)療服務(wù)的公平性下降和衛(wèi)生投入的宏觀效率低下。研究報(bào)告還說，現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)商業(yè)化、市場化的傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。此外，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身存在明顯缺陷，發(fā)展前景不容樂觀。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制期待變革。研究報(bào)告認(rèn)為，“改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的?！痹趯?duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面反思的基礎(chǔ)上，對(duì)今后的改革提出了一個(gè)新設(shè)想。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題研究報(bào)告的公開發(fā)表，是我國衛(wèi)生發(fā)展和政策研究的重要里程碑。它的重大意義不可低估。第一，它營造了衛(wèi)生政策研究民主化的新氣氛，敢于對(duì)政府政策做出基本不成功的結(jié)論；第二，它對(duì)我國衛(wèi)生改革績效評(píng)價(jià)和原因分析事出有因，言之有據(jù)。我們認(rèn)為，世界衛(wèi)生組織和國務(wù)院發(fā)展研究中心合作課題組的研究報(bào)告是一個(gè)國家級(jí)政策研究機(jī)構(gòu)應(yīng)世界衛(wèi)生組織的邀請撰寫的研究報(bào)告。它在很大程度上轉(zhuǎn)達(dá)了世界衛(wèi)生組織和國際社會(huì)的許多專家對(duì)我國衛(wèi)生改革的意見和建議。對(duì)于國際衛(wèi)生組織的意見和建議，我國政府應(yīng)該表示熱烈歡迎，表達(dá)我們對(duì)國際社會(huì)的尊重。報(bào)告反映的事實(shí)和問題值得我們認(rèn)真思考和研究解決，問題發(fā)生的原因和績效的評(píng)價(jià)，仁者見仁，智者見智，完全可以討論，發(fā)表不同意見。中國政府當(dāng)然也有自己的評(píng)價(jià)和原因分析。我們作為中國學(xué)者，對(duì)國際社會(huì)專家們的意見和建議，早就熟悉了解，他們的正確意見我們在研究中已經(jīng)有所反映，他們由于對(duì)中國國情不熟悉而發(fā)表的意見和建議，也有參考價(jià)值。首先，關(guān)于績效評(píng)價(jià)問題，國際組織和專家對(duì)此早就有所討論。世界銀行在上個(gè)世紀(jì)90年代曾經(jīng)對(duì)《中國衛(wèi)生籌資》做了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)報(bào)告提交中國政府，并且在國內(nèi)多次舉行研討會(huì)。結(jié)論是，中國衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快，政府衛(wèi)生投入相對(duì)不足，衛(wèi)生資源配置不合理；與此同時(shí)，中國人民的健康水平幾乎沒有發(fā)生顯著的提高。而周邊發(fā)展中國家和日本的健康水平顯著提高。這說明我國衛(wèi)生投入的績效差。其評(píng)價(jià)就是，認(rèn)為我國有過度市場化的偏向。改革建議是增加政府衛(wèi)生投入，合理配置衛(wèi)生資源，適當(dāng)控制衛(wèi)生總費(fèi)用過快增長。2000年世界衛(wèi)生組織衡量成員國衛(wèi)生工作績效時(shí)，雖然不是專門針對(duì)我國做出評(píng)價(jià)，但是，他們發(fā)表的數(shù)據(jù)客觀地反映了我國衛(wèi)生工作的績效。我國人民的健康水平由于我國的歷史成就仍然處于相對(duì)優(yōu)先地位，但是健康的公平性差。就是說，各地區(qū)、各人口群體的健康水平差距擴(kuò)大。特別是衛(wèi)生籌資的公平性處于極差的地位，全球191個(gè)成員國中，我國位處第188位。經(jīng)過中國衛(wèi)生總費(fèi)用核算小組重新測算，位次略有上升，但是不足以改變籌資不公平的結(jié)論。因?yàn)槲覀冇?5%的人口幾乎沒有醫(yī)療保障。政府投入有面向城市的倒三角傾向。近幾年，世界衛(wèi)生組織和歐盟援助我國繼續(xù)研究測算我國衛(wèi)生籌資和利用的公平性，進(jìn)一步肯定了籌資不公平的結(jié)論；特別是測量了衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)問題十分嚴(yán)重。我國城鄉(xiāng)居民災(zāi)難性衛(wèi)生支出向高收入家庭集中。什么意思？就是說，過去因?yàn)榭床≠F，低收入人口發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比較多，所以發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭向低收入家庭集中?，F(xiàn)在，由于低收入家庭經(jīng)濟(jì)困難，有病不治了，所以發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭減少；而由于看病實(shí)在太貴了，高收入家庭也承受不了，于是出現(xiàn)大量有災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭。總之，績效評(píng)價(jià)反映我國衛(wèi)生工作和改革的成就不理想，收效不大。發(fā)展研究中心課題組認(rèn)為，我國衛(wèi)生工作和改革基本上不成功。其次，原因分析。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組認(rèn)為，其原因就是市場化。我們認(rèn)為這個(gè)結(jié)論有點(diǎn)簡單化和絕對(duì)化，缺乏可操作性和針對(duì)性。我們需要確認(rèn)問題，研究操作方法。既然問題是“市場化”，那么簡單的辦法就是去“市場化”，就是不要利用市場機(jī)制，不要競爭，不要多渠道籌集發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的資金。我國衛(wèi)生改革的方向是既要政府主導(dǎo)又要利用市場機(jī)制。這個(gè)方向沒有錯(cuò)。錯(cuò)在力度不夠大，不夠堅(jiān)決。就是“缺位”、“越位”和“不到位”。第一，政府主導(dǎo)“不到位”。表現(xiàn)有四：一是投入“不到位”；二是監(jiān)管“不到位”；三是政府“越位”，政府的手伸得太長，使別人沒有辦法利用市場機(jī)制，歸納起來就是政府職能轉(zhuǎn)變“不到位”；四是政府各部門扯皮，部門利益分割，中央和地方不協(xié)調(diào)。第二，利用市場機(jī)制“不到位”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)連法人地位都沒有，怎么利用市場機(jī)制？人家的船能夠在大海里遨游，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)這艘大船的錨還在船塢上拴著，怎么能夠利用市場機(jī)制？現(xiàn)在的公立醫(yī)院所利用的市場機(jī)制的作用是扭曲的和失靈的。第三，不要把政府主導(dǎo)和市場機(jī)制對(duì)立起來。我們建國半個(gè)世紀(jì)，就是吃了把政府主導(dǎo)和市場機(jī)制對(duì)立起來的苦頭。好像加強(qiáng)政府主導(dǎo)就是要削弱市場機(jī)制的作用；加強(qiáng)市場機(jī)制的作用就是要削弱政府的主導(dǎo)作用。我們認(rèn)為，加強(qiáng)政府主導(dǎo)和有效利用市場機(jī)制不是對(duì)立的，而是互相補(bǔ)充、互相配合、互相促進(jìn)的。條件是：各就各位，各得其所。不要“缺位”、“越位”和“不到位”。政府為什么對(duì)市場的位置那么有興趣？市場力量為什么對(duì)政府權(quán)力的位置那么有興趣？不客氣地說，是利益驅(qū)動(dòng)。我國衛(wèi)生改革的失誤就是政府和市場沒有各就各位。沒有各就各位，怎么能夠跑呢？第四，對(duì)策研究。國務(wù)院發(fā)展研究中心課題組沒有拿出明晰的戰(zhàn)略策略和方法。國務(wù)院辦公廳文件提出的戰(zhàn)略策略和方法原則上比較好，但是可操作性有待通過試點(diǎn)進(jìn)一步完善。經(jīng)過試點(diǎn)希望成功。高強(qiáng)部長認(rèn)為，我們不要爭論衛(wèi)生改革成功不成功，但我們要看到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在體制、機(jī)制上確實(shí)還存在著諸多障礙，影響了衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提高，影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平和效率。高強(qiáng)部長提出的推進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展的基本思路和改革試點(diǎn)的主要內(nèi)容應(yīng)該進(jìn)一步具體化。關(guān)于城市醫(yī)療服務(wù)體系改革試點(diǎn)問題，