妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享課件

妊娠期高血壓疾病是妊娠與血壓升高并存的一組疾病。發(fā)生率5%-10%1妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分享內(nèi)容高危因素病因與發(fā)病機(jī)制病理生理變化具體分類病例分析治療2妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023高危因素孕產(chǎn)婦年齡大于等于40歲；子癇前期病史抗磷脂抗體陽(yáng)性高血壓、慢性腎炎、糖尿?。怀醮萎a(chǎn)檢時(shí)BMI≥35kg/m2子癇前期家族史（母親或姐妹）本次妊娠為多胎妊娠、首次懷孕、妊娠間隔時(shí)間≥10年及孕早期收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥80mmHg等3妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病因及發(fā)病機(jī)制具體不詳，但學(xué)者考慮與以下有關(guān)：子宮螺旋小動(dòng)脈重鑄不足炎癥免疫過(guò)度激活血管內(nèi)皮受損遺傳因素營(yíng)養(yǎng)缺乏胰島素抵抗4妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊娠期血容量的變化血容量變化：孕婦的總循環(huán)血量增加，至孕32～34周達(dá)高峰，平均增加40％～50％血容量增加與胎兒成正相關(guān)。因此，多胎妊娠時(shí)血容量增加更為明顯，可達(dá)50～60％5妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023產(chǎn)程中血容量的變化

1第一產(chǎn)程：每次子宮收縮約為500ml血液擠入體循環(huán)，回心血流量增加從而使心排血量暫時(shí)增加20％左右，與產(chǎn)前相比，約增加40％心臟負(fù)擔(dān)增加心衰

2

3第二產(chǎn)程：除子宮收縮外，同時(shí)腹壓增加，使內(nèi)臟血管區(qū)域血液涌向心臟。所以此期的心臟負(fù)擔(dān)最重。心臟負(fù)擔(dān)增加心衰第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，子宮縮小，腹內(nèi)壓力驟減，血液回流到內(nèi)臟血管床。產(chǎn)后子宮收縮，血液從子宮竇突然進(jìn)入血循環(huán)中，使血容量又有增加血壓波動(dòng)加劇腦血管意外6妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023產(chǎn)程中血容量的變化

臨產(chǎn)過(guò)程時(shí)間雖短，

但此時(shí)間內(nèi)對(duì)循環(huán)負(fù)荷特別重，

對(duì)高血壓、心臟病孕婦極為重要，

約2/3的危險(xiǎn)發(fā)生在此期

（心衰、子癇、腦血管意外）7妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023產(chǎn)褥期血容量的變化產(chǎn)褥期

，產(chǎn)后1～2周內(nèi)，雖有分娩時(shí)失血，但組織內(nèi)先潴留的水分進(jìn)入血循環(huán)，加上宮縮擠入循環(huán)中的血液，全身循環(huán)血量仍有一定程度的加大，也易引起心力衰竭。

妊高征患者，產(chǎn)后72小時(shí)是關(guān)鍵8妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023從妊娠、分娩及產(chǎn)褥期對(duì)心臟的影響來(lái)看，

妊娠32～34周分娩期產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)心臟負(fù)擔(dān)最重，是患有心血管病孕婦最危險(xiǎn)的時(shí)期，極易發(fā)生心力衰竭，處理時(shí)應(yīng)備加注意，掌握好時(shí)機(jī)甚為重要9妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病理生理變化基本病理變化血管通透性蛋白尿高血壓外周阻力增加血管腔狹窄全身小A痙攣水腫重要器官缺血缺氧功能障礙基本病理變化：全身小動(dòng)脈痙攣10妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病理生理變化病理生理各主要器官的病理變化（并發(fā)癥）1、腦：腦血栓、腦溢血。2、眼：視物不清，失明。3、腎：蛋白尿、腎功能衰竭。4、心臟：急性左心衰。5、肝：肝包膜下血腫、肝功能異常。6、胎盤(pán)：胎兒生長(zhǎng)受限、胎盤(pán)早剝。7、DIC。11妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分類妊娠期高血壓子癇前期子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期慢性高血壓合并妊娠12妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分類

妊娠

20

周后首次出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140mmHg（1

mmHg=0.133

kPa）舒

張

壓

≥90mmHg，于產(chǎn)后

12

周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白檢測(cè)陰性。（一）妊娠期高血壓（gestational

hypertension）收縮壓≥160

mmHg和（或）舒張壓≥110

mmHg為重度妊娠期高血壓

13妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分類

尿蛋白≥0.3

g/24

h（二）子癇前期（preeclampsia）妊娠

20

周后出現(xiàn)收縮壓≥140

mmHg和（或）舒張壓≥90

mmHg，且伴有下列任一項(xiàng)

或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，

或隨機(jī)尿蛋白≥（+）

無(wú)蛋白尿但伴有任何一種器官或系統(tǒng)受累（輕度）14妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分類或伴有器官功能的明顯受損（三）重度子癇前期（severe

preeclampsia）血壓持續(xù)升高：收縮壓≥160

mmHg和（或）舒張壓≥110

mmHg15妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分類（三）重度子癇前期（severe

preeclampsia）腎功能受損：尿蛋白>2.0

g/24

h；少尿（24

h尿量<400

ml、或每小時(shí)尿量<17

ml）或血肌酐>106μmol/L中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常：表現(xiàn)持續(xù)性頭痛、視覺(jué)障礙或其他心血管系統(tǒng)：心功能衰竭；肺水腫（心率、呼吸、氧飽和度、腦鈉肽等）消化系統(tǒng)：肝酶異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高，持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂表現(xiàn)16妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分類（三）重度子癇前期（severe

preeclampsia）血液系統(tǒng)異常：血小板計(jì)數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×109/L；微血管內(nèi)溶血[表現(xiàn)有貧血、黃疸或血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高全身癥狀：低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液胎兒：胎兒生長(zhǎng)受限羊水過(guò)少胎死宮內(nèi)胎盤(pán)早剝17妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病例孕婦，26歲，停經(jīng)39周，發(fā)現(xiàn)血壓升高一天于2017年11月26日11:50步行入院。孕婦末次月經(jīng)2017年2月26日，預(yù)產(chǎn)期2017年12月03日;停經(jīng)40+天自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，行B超診斷為“宮內(nèi)早孕”，自測(cè)空腹血糖12.4mmol/L，未就診未治療。孕40+天感輕度惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)，持續(xù)至孕8個(gè)月；孕早期無(wú)感冒、發(fā)熱，無(wú)藥物、毒物及X線接觸史。自停經(jīng)后開(kāi)始服用葉酸持續(xù)3個(gè)月；孕4+月時(shí)自覺(jué)胎動(dòng)，孕期感胎動(dòng)正常；孕期未行唐氏篩查，未行地中海貧血檢查，孕4月在東莞某醫(yī)院行OGTT示血糖升高（空腹8.7mmol/L，2小時(shí)血糖10.2mmol/L，未見(jiàn)單），醫(yī)生建議予胰島素治療，孕婦及家屬拒絕使用胰島素，自行在家控制飲食治療。孕5個(gè)月在東莞某醫(yī)院行四維彩超檢查示正常（未見(jiàn)單）。孕期檢查7次，自訴胎位、胎心音均正常。11月13日在本院行B超檢查示子宮前壁胎盤(pán)聲像，考慮副胎盤(pán)可能；11月25日在邵陽(yáng)縣婦幼保健院產(chǎn)檢血壓143/93mmHg,空腹血糖5.88mmol/L，未行特殊處理；孕期孕婦無(wú)頭暈、眼花、胸悶等不適；孕婦于2017年11月26日無(wú)腹痛、無(wú)陰道流液，要求行剖宮產(chǎn)步入我院，門(mén)診以“子癇前期，宮內(nèi)孕39周單活胎頭位待產(chǎn)”收住我科。孕婦孕期精神、食納可，入睡可，二便正常，自行監(jiān)測(cè)空腹血糖約波動(dòng)在8.7mmol/L左右。孕期體重增加8.5公斤。18妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病例既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)高血壓病、冠心病等慢性病史，2014年因“子癇前期，妊娠期糖尿病，過(guò)期妊娠”在本院行剖宮產(chǎn)術(shù)，出院時(shí)血壓血糖均正常；平時(shí)不定期檢查血壓計(jì)血糖均為正常。無(wú)外傷史。否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生于湖南省邵陽(yáng)縣，久居本地，此次妊娠在東莞居住5個(gè)月，無(wú)疫區(qū)、疫情、疫水接觸史；居住環(huán)境良好，無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史；無(wú)吸煙、飲酒、藥物等不良嗜好，性情溫和。月經(jīng)史：初潮10歲，3/30天，末次月經(jīng)2017年2月26日，月經(jīng)周期規(guī)則，量中等，顏色正常，無(wú)血塊、無(wú)痛經(jīng)。白帶正常?；橐錾罚?2歲結(jié)婚，配偶體健，孕3產(chǎn)1流產(chǎn)1存1。2014年剖宮產(chǎn)一男嬰（4.8公斤），術(shù)中術(shù)后無(wú)大出血及感染史，小孩現(xiàn)體?。?015年孕2月行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中術(shù)后無(wú)異常。19妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病例

體格檢查：體溫36.6℃脈搏92次/分呼吸20次/分血壓150/103mmHg身高156cm體重73.5公斤發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正常面容，自動(dòng)體位，神志清楚，精神狀態(tài)良好，語(yǔ)音清晰，查體合作，對(duì)答切題。心肺聽(tīng)診無(wú)異常，腹隆如孕足月大小，下腹部可見(jiàn)一豎形手術(shù)疤痕，長(zhǎng)約10cm。雙下肢浮腫（+）。專科檢查：宮高36cm，腹圍104cm，胎兒估重3944g，先露頭，已入盆，胎心率150次/分，無(wú)宮縮，胎方位LOA，陰道檢查：宮口容受一指，宮口未開(kāi)，宮頸管未消退，質(zhì)地軟，居中，先露頭，S-2，胎膜存。坐骨棘不突，尾骨不翹，坐骨切跡>2橫指，骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，髂棘間徑25cm，髂嵴間徑27cm，骶恥外徑19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑9cm。20妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病例輔助檢查：入院胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)一般，評(píng)分6分；吸氧后復(fù)查胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)型，評(píng)分8分；B超：雙頂徑93mm，腹圍350mm，羊水指數(shù)87mm，宮內(nèi)妊娠，單活胎，子宮下段疤痕肌層厚薄不一，較薄處3.0mm。心電圖：竇性心律，中度左室電壓增高。血常規(guī)：白細(xì)胞7.63*10^9/L，血紅蛋白96g/L↓，紅細(xì)胞壓積28.6%↓，血小板253*10^9/L；尿常規(guī)：蛋白質(zhì)2+肝腎功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白28g/L↓，隨機(jī)葡萄糖7.65mmol/L,甘油三酯4.38mmol/L↑,電解質(zhì)示正常；糖化血紅蛋白：7.4%；凝血功能：凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比：1.33；凝血酶時(shí)間：15.10秒；D-二聚體0.33mg/L；21妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病例入院診斷:

1.子癇前期

2.糖尿病合并妊娠期

3.孕3產(chǎn)1宮內(nèi)孕39周單活胎頭位待產(chǎn)

4.疤痕子宮

5.副胎盤(pán)

6.輕度貧血22妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023處理原則

1.休息2.鎮(zhèn)靜3.飲食4.間斷吸氧5.密切監(jiān)護(hù)妊娠期高血壓23妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊娠期高血壓治療1.側(cè)臥位休息：左側(cè)臥位，最好＞12小時(shí)/天①左側(cè)臥位可以糾正妊娠子宮右旋，減輕妊娠子宮對(duì)腹主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈的壓力，增加子宮胎盤(pán)供血量；②減輕妊娠子宮對(duì)下腔靜脈壓力，增加回心血量，使腎血流增加，尿量增多；③改善子宮胎盤(pán)供血，糾正胎兒宮內(nèi)缺氧；2.飲食

---不限鹽，攝入足夠蛋白質(zhì)、多種維生素、注意微量元素補(bǔ)充。3.精神和心理治療---解除思想顧慮，避免不良刺激24妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023處理原則鎮(zhèn)靜解痙降壓合理擴(kuò)容必要利尿密切監(jiān)護(hù)母胎情況適時(shí)終止妊娠。原則子癇前期-住院25妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023鎮(zhèn)靜安定（地西泮）：5～10mg，口服，3/日。重癥10～20mg，肌注或靜推。苯巴比妥：

魯米那鈉：口服或肌注。冬眠合劑：

氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷丁100mg加于10%葡萄糖液中靜滴。優(yōu)點(diǎn)：鎮(zhèn)靜、降壓、降低新陳代謝，提高對(duì)缺氧的耐受性等缺點(diǎn)：血壓可急速下降，影響腎臟及胎盤(pán)血流，損害肝臟，產(chǎn)生體位性低血壓等，時(shí)機(jī)：對(duì)硫酸鎂禁忌或療效不佳者仍可用26妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023解痙解痙藥物:25%硫酸鎂注射液---子癇前期首選

27妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023用藥方法:靜脈滴注

沖擊量：硫酸鎂5g+10%葡萄糖100ml,半小時(shí)滴完；維持量：應(yīng)用硫酸鎂1-1.5g/小時(shí)，15-20g/天。肌內(nèi)注射：首劑硫酸鎂5g，后4-6小時(shí)一次，維持24小時(shí)（深部肌注）毒性反應(yīng):

硫酸鎂的治療濃度與中毒劑量較接近，故治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)密觀察，以防過(guò)量中毒。表現(xiàn)為呼吸、心跳抑制解痙MgSO428妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023注意事項(xiàng):腱反射必須存在；呼吸不得少于16bpm；24小時(shí)尿量不少于600ml；每小時(shí)不少于25ml;出現(xiàn)呼吸抑制，心律紊亂等中毒癥狀時(shí)，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10ml解毒；胎兒娩出后肌注催產(chǎn)素，預(yù)防產(chǎn)后出血。解毒藥物:

10%葡萄糖酸鈣10ml，緩慢靜脈推注

解痙MgSO429妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分娩時(shí)機(jī)和方式終止妊娠是唯一有效的治療措施。子癇前期孕婦經(jīng)積極治療，

而母胎狀況無(wú)改善或者病情持續(xù)進(jìn)展的情況下30妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分娩時(shí)機(jī)和方式1、終止妊娠時(shí)機(jī)：重度子癇前期孕婦：。1妊娠不足26周孕婦經(jīng)治療病情危重者建議終止妊娠。2孕26周--28周患者根據(jù)母胎情況及當(dāng)?shù)啬竷涸\治能力決定是否可以行期待治療3孕28周～34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建議轉(zhuǎn)至具備早產(chǎn)兒救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)4

>孕34周孕可考慮終止妊娠。31妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分娩時(shí)機(jī)和方式2.終止妊娠的方式：1妊娠期高血壓疾病孕婦，如無(wú)產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)2但如果不能短時(shí)間內(nèi)陰道分娩，病情有可能加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)的指征32妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分娩期間的注意事項(xiàng)一旦出現(xiàn)規(guī)律宮縮，必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)一小時(shí)監(jiān)測(cè)一次生命體征：血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度血壓>160/110mmHg，呼吸>22次/分，心率>110次/分，氧飽和度<95%，需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)降壓：口服或靜脈點(diǎn)滴降壓藥，控制血壓<160/110mmHg鎮(zhèn)靜：杜冷丁、安定、魯米那鎮(zhèn)痛：硬膜外麻醉吸氧33妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023分娩期間的注意事項(xiàng)記24小時(shí)出入水量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖密切觀察自覺(jué)癥狀；監(jiān)測(cè)胎心率變化；積極預(yù)防產(chǎn)后出血產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后不可應(yīng)用任何麥角新堿類藥物34妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023產(chǎn)后監(jiān)管重度子癇前期孕婦產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，預(yù)防產(chǎn)后子癇注意產(chǎn)后遲發(fā)型子癇前期及子癇的發(fā)生（48h后）前期孕婦產(chǎn)后3～6d是產(chǎn)褥期血壓高峰期，高血壓、蛋白尿等癥狀仍可能反復(fù)出現(xiàn)甚至加重，此期間仍應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血壓

。子癇如產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療35妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管為什么要加強(qiáng)妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)測(cè)？產(chǎn)褥期容易被忽視，故更容易的心衰、子癇、肺水腫

常常發(fā)生于血壓不是很高的孕婦

多胎妊娠占比例大

術(shù)后輸液量、輸液速度掌控不好無(wú)指征擴(kuò)容，濫用白蛋白36妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管血管痙攣腦細(xì)胞供血不足腦細(xì)胞缺氧子癇

多見(jiàn)產(chǎn)前,血壓特別的高產(chǎn)婦水鈉潴留嚴(yán)重腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞缺氧子癇常見(jiàn)于產(chǎn)后,液體“正”平衡產(chǎn)婦（入量>出量）37妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管據(jù)統(tǒng)計(jì)，產(chǎn)褥期:出量>入量1000ml（負(fù)平衡）對(duì)于妊娠高血壓疾病的產(chǎn)婦，要求這種負(fù)平衡更大

好處；減輕心臟的前負(fù)荷，減少心衰的發(fā)生

減少循環(huán)血量，降血壓效果好

改善腦水腫，防止子癇

出量大（主要是尿量），防止腎功能衰竭。38妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管具體做法：計(jì)24小時(shí)出入水量（從術(shù)中開(kāi)始），每2小時(shí)記錄尿量一次第一個(gè)8小時(shí)可以是液體正平衡（失血、麻醉等原因）第二個(gè)8小時(shí)出入量平衡（16小時(shí)總量）第三個(gè)8小時(shí)要達(dá)到液體負(fù)平衡（24小時(shí)總量）39妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023妊高癥產(chǎn)褥期的監(jiān)管術(shù)后6小時(shí)：

5%葡萄糖（或鹽水）500ml+25%硫酸鎂60ml+

速尿40mg

靜滴8-10小時(shí)完40妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023用好一方藥:速尿

(改善腦水腫預(yù)防心衰護(hù)腎)術(shù)后6小時(shí)：5%GS500ml+25%硫酸鎂60ml+速尿40mg靜滴8-10小時(shí)完術(shù)后第一天：5%GNS500ml+速尿40mg靜滴8-10小時(shí)完

術(shù)后第二天開(kāi)始：速尿口服3-4天41妊高癥診治的經(jīng)驗(yàn)分享3/4/2023病例住院經(jīng)過(guò)：入院后于硫酸鎂靜滴解痙；13:00測(cè)血壓160/106mmHg，予