創(chuàng)傷的評估與處理

關于創(chuàng)傷的評估與處理第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷定義機體受到外界某些物理、化學或生物性致傷因素作用后所引起的組織結構的破壞。第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷的分類按傷口是否開放按致傷部位按致傷因子按受傷組織與器官多少按創(chuàng)傷嚴重程度正確的傷情分類有助于及時搶救有生命危險的傷員，進行有效的院外急救和轉運，使傷員獲得妥善處理。第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷嚴重程度分類危重傷：創(chuàng)傷嚴重危及生命需要緊急手術或治療。R﹤10次/分或﹥35次/分；Cap再充盈時間﹥2秒；P≥120次/分或﹤50次/分；意識障礙嚴重。重傷：傷員生命體征穩(wěn)定，需手術治療，允許有一定的時間做術前準備和檢查，力爭在傷后12小時之內急救處理。輕傷：傷員意識清楚，無生命危險，無須特殊處理，手術可在傷后12小時后處理。第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三多發(fā)性創(chuàng)傷---多發(fā)傷是指同一致傷因子引起的兩處或兩處以上的解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命。臨床特點：多發(fā)傷的發(fā)生率高：大多為健康、有勞動力的青壯年，應激反應嚴重、傷情變化快、死亡率高。病情復雜，容易誤診、漏診處理復雜，常容易顧此失彼傷情重、常有嚴重低氧血癥、休克發(fā)生率高傷后并發(fā)癥多和感染率高注意應與復合傷相區(qū)別第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三復合傷人體同時或相繼受到不同性質的兩個或兩個以上的致傷因子的作用而引起的創(chuàng)傷基本特點:類型常以一傷為主放射復合傷傷情可被掩蓋燒傷復合傷多有復合效應化學復合傷第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷評分法評估創(chuàng)傷嚴重程度的方法有CRAMS、TS評分法和ISS等，其中最簡單的一種是CRAMS法，CRAMS分別代表所評分五個部分的首寫字母C:-----循環(huán)R：------呼吸A：------腹部M：-----運動S：------語言將5部分的分相加，以總分10分區(qū)別創(chuàng)傷輕重，﹤7為重傷，死亡率為62%，≥7為輕傷，死亡率為0.15%，第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三CRAMS評分法

檢測項目評分循環(huán)毛細血管再充盈正常，Bp﹥100mmHg2Cap再充盈延遲，或Bp80---100mmHg1Cap無再充盈，或Bp﹤85mmHg，0呼吸正常2異常（呼吸費力或淺表）1無自主呼吸0胸腹部無壓痛2有壓痛1腹壁緊張，連枷胸，或胸腹部貫穿0運動正常2對痛刺激有反應，但非去大腦強直1對痛刺激無反應，或去大腦強直0語言正常2錯亂1不能理解的言詞0

第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷評估法對現(xiàn)場評估：是否安全對病人的評估：初步評估進一步評估

迅速判斷有無威脅生命的跡象第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三初步評估-ABCs評估A、頸椎制動和氣道維持B、檢查呼吸和通氣C、檢查循環(huán)、控制出血D、神經(jīng)系統(tǒng)狀況---意識水平E、暴露/環(huán)境控制第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三復蘇心搏呼吸驟停：CPCR呼吸：保持氣道通暢吸氧、通氣休克:靜脈通道，快速補液，晶體比膠體為2：1其它威脅生命的情況處理第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三監(jiān)測心電監(jiān)護Bp:監(jiān)測SpO2第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三進一步評估和處理A.病史和損傷機制了解：損傷病史損傷機制有利于發(fā)現(xiàn)一些“隱蔽”部位的創(chuàng)傷第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

頭面部評估頭面部有否撕裂、挫傷、面色再評估瞳孔、意識水平檢查耳、鼻、口腔（出血、腦脊液）第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三

顱腦損傷傷后意識變化：昏迷轉為清醒的-----腦震蕩有持續(xù)昏迷史--------腦挫裂傷有昏迷后清醒再昏迷者---硬膜外血腫瞳孔大小變化：雙側瞳孔縮小---中、延腦損傷一側瞳孔散大-----腦疝錐體束征存在：（失語、痙攣性癱瘓、腱反射亢進、引出病理反射）腦挫裂傷、顱內血腫去大腦強直：腦干損傷第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三顱腦損傷應注意昏迷史：意識狀態(tài)、中間清醒期腦疝先兆：瞳孔、RHRBp（兩慢一高）腦疝癥狀：昏迷加重，瞳孔、呼吸意識障礙伴有休克者：首先應考慮顱腦外傷合并有其它部位的出血，單純的顱腦外傷很少出現(xiàn)休克。第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三顱腦傷程度判斷輕型：GCS:13---15分，昏迷﹤30分鐘中型：GCS：9—12分，昏迷﹤12小時重型：GCS：5---8分，昏迷﹥12小時特重型：GCS：3--4分，深昏迷伴大腦僵直GCS﹤4分預后不良，﹥8分預后良好第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三頸部評估檢查頸椎壓痛，畸形，腫脹氣管移位頸靜脈怒張皮下氣腫懷疑有頸椎骨折：即頸托固定第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三胸部評估胸部是否挫傷胸廓呼吸運動是否對稱反常呼吸（連枷胸）外固定：加壓包扎固定內固定:氣道內第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三檢查有無壓痛骨擦音皮下氣腫聽診：肺呼吸音、是否對稱濕羅音心音遙遠叩診：高清音---氣胸、濁音---血胸輔助檢查：胸腔穿刺、胸片、CT、B超、胸腔鏡第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三張力性氣胸特征呼吸困難氣管偏向健側聽診：呼吸音（同側）叩診：過清音（同側）頸靜脈怒張肋間隙飽滿第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三處理：立即減壓方法用16號----18號針從鎖骨中線第二肋間下一肋的上緣進針指套第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三大量血胸（﹥1500ml）特征先有低血容量性休克繼而出現(xiàn)呼吸困難頸靜脈塌陷聽診：呼吸音（同側）叩診：實音或濁音（同側）第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三處理擴容：注意：根據(jù)休克程度調整速度胸腔閉式引流注意：出血量第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三心包填塞：查找三聯(lián)征特征：低血壓，脈壓小奇脈：吸氣時橈動脈搏動消失，心音低而遙遠頸靜脈怒張第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三處理心包穿刺心包減壓術第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三腹部評估腹部是否有挫傷膨隆、壓痛、反跳痛、肌緊張聽診：腸鳴音叩診：移動性濁音輔助檢查：腹腔穿刺、灌洗、B超、CT、腹腔鏡第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三骨盆評估壓痛不穩(wěn)定骨盆骨折----單處骨折至少失血500ml，而通常為多處骨盆骨折多發(fā)傷中骨盆骨折的發(fā)生率較高約占40%--60%第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三四肢畸形、腫脹骨擦音活動情況、感覺多發(fā)傷中四肢骨折是最多見約占60%--90%，四肢骨折：功能障礙、腫脹、壓痛、傷肢畸形、骨的異常活動和骨擦音等，X線檢查可明確診斷骨折及時固定，減少并發(fā)癥和血管神經(jīng)損傷第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三脊椎評估腫脹、壓痛、畸形、肢體的運動和感覺第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三脊髓休克脊柱損傷的并發(fā)癥，這是因為脊髓交感神經(jīng)系統(tǒng)受損不能釋放兒茶酚胺來控制心率和血壓，而致血管擴張和血液潴留在血管內，產(chǎn)生相對性低血容量性休克，無失血，但病人卻表現(xiàn)為失血征象，需要縮血管和靜脈補液治療第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三體征低血壓皮膚干燥（不濕）皮膚顏色正常心率正?；蚓徛つw溫度正?；蛏詼兀ú欢ǎ┛赡苡猩裰靖淖兊?2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三處理納絡酮、多巴胺、阿拉明、補液第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三進一步評估

從頭到腳評估步驟第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三多發(fā)傷診斷時易犯錯誤為表面現(xiàn)象所迷惑肢體的畸形、體表的出血、往往引起注意而隱匿的出血和神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥極易漏診，傷情彼此交錯、互相影響不利于正確診斷顱腦損傷在出現(xiàn)腦疝時，常有血壓升高，從而掩蓋了失血性休克的低血壓，影響了正常診斷，而顱腦損傷在治療上要限制補液量，而失血性休克則需快速補充血容量，這就構成了治療上的一對矛盾第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三多發(fā)傷診斷時易犯錯誤不當?shù)妮o助檢查加重病情在威脅生命的征象未得到控制、血液動力學不穩(wěn)定的情況下，進行各種檢查均可加重病情檢查與急救關系處理不當失去搶救時間正常疾病處理程序是檢查----診斷---治療而在嚴重多發(fā)傷時，應急救---檢診—確定性治療在休克時，應抗休克---尋找原因---治療呼吸道梗阻時，應清除氣道梗阻---尋找原因---治療對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥注意不夠第36頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三多發(fā)傷的急救原則首先考慮挽救生命、積極救治、不放棄任何救治可能先處理威脅生命的窒息、嚴重出血和胸部開放傷，后處理休克和骨折，急救時必須操作輕柔、細致正確、避免增加創(chuàng)傷第37頁，共40頁，2023年，2月20日，星期三創(chuàng)傷復蘇的新黃金1小時即認為嚴重創(chuàng)傷病