兒童急性腎損傷

兒童急性腎損傷第1頁(yè)/共31頁(yè)前言急性腎損傷（AKI）代替ARFGFR開始下降的早期階段（Cr、Bun和Ccr正常）

即加以識(shí)別和干預(yù)AKI的發(fā)生與住院時(shí)間、病死率和預(yù)后密切相關(guān)Scr升高26.5umol/L,病死率升高4.1倍兒童危重癥版AKI的死亡率高于不伴AKI者5倍以上ICU患兒：PRISMScore：AKI6.86：non-AKI3.4

病死率：AKI27.1%，non-AKI2.4%第2頁(yè)/共31頁(yè)流行病學(xué)概況發(fā)病率：呈上升的趨勢(shì)，年增長(zhǎng)率高達(dá)11%

住院患兒：1.0-5.1%PICU：3396例，5.7%入院前、10%住院期間危重患兒：35.4%-40.9%

兒童腎臟病急性期：34.7%（33/95例）住院病死率：居高不下（14.6%-33.6%）早認(rèn)識(shí)、早診斷、早干預(yù)、早期治療第3頁(yè)/共31頁(yè)AKI概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)的變遷1796年：Margafni少尿1900年：古希臘Galen：尿閉癥、最早的認(rèn)識(shí)1951年：ARF首次正式提出，廣泛的應(yīng)用，35種2004年：急性透析質(zhì)量指導(dǎo)組（ADQI）：RIFLE標(biāo)準(zhǔn)2005年：急性腎臟損傷網(wǎng)絡(luò)（AKIN）：AKIN標(biāo)準(zhǔn)2012年：改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO)

兒童：2007年，Akcan-Arikan，兒童的RIFLE新生兒：2012nAKIN標(biāo)準(zhǔn)第4頁(yè)/共31頁(yè)ADQI-AKIRIFLE標(biāo)準(zhǔn)分期Scr標(biāo)準(zhǔn)GFR標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)R期Scr增加≥基線值1.5倍GFR下降≥25%＜0.5ml/Kg.h持續(xù)6小時(shí)I期Scr增加≥基線值2倍GFR下降≥50%＜0.5ml/Kg.h持續(xù)12小時(shí)F期Scr增加≥基線值3倍或絕對(duì)值≥356.6umol/LGFR下降≥75%＜0.3ml/Kg.h24小時(shí)

或無(wú)尿12小時(shí)L期完全喪失腎功能>4周E期終末期腎病持續(xù)3個(gè)月局限性：生存率降低

未考慮年齡、性別、種族對(duì)Scr的影響第5頁(yè)/共31頁(yè)兒童RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（p-RIFLE）分期估算肌酐清除率尿量標(biāo)準(zhǔn)R期（危險(xiǎn)）eCCL下降≥25%＜0.5ml/Kg.h持續(xù)6小時(shí)I期（損傷）eCCL下降≥50%＜0.5ml/Kg.h持續(xù)12小時(shí)F期（功能衰竭）eCCL下降≥75%或eccl<35ml(min.1.73m2)＜0.3ml/Kg.h24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)L期（功能喪失）持續(xù)性腎功能衰竭>4周E期（終末期）持續(xù)性腎功能衰竭>3個(gè)月eCCL:Schwartzformula=kxHt/ScrK為常數(shù)第6頁(yè)/共31頁(yè)Neonatal-RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分期估算肌酐清除率尿量標(biāo)準(zhǔn)R期（危險(xiǎn)）？＜1.5ml/Kg.h持續(xù)6小時(shí)I期（損傷）？＜1.0ml/Kg.h持續(xù)12小時(shí)F期（功能衰竭）？＜0.7ml/Kg.h24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)L期（功能喪失）持續(xù)性腎功能衰竭>4周E期（終末期）持續(xù)性腎功能衰竭>3個(gè)月第7頁(yè)/共31頁(yè)AKIN-AKI標(biāo)準(zhǔn)Scr尿量標(biāo)準(zhǔn)≥26.5umol/L(0.3mg/dl),或增高至原基礎(chǔ)值的1.5-2倍＜0.5ml/Kg.h持續(xù)6小時(shí)增高至原基礎(chǔ)值的2-3倍＜0.5ml/Kg.h持續(xù)12小時(shí)增高至原基礎(chǔ)值的3倍或上升≥44umol/L(0.5mg/dl)＜0.3ml/Kg.h24小時(shí)或無(wú)尿12小時(shí)T透析治療者上升≥(0.3mg/dl),或增高50%＜0.5ml/Kg.h持續(xù)6小時(shí)優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)大了R的范圍，提高診斷的敏感性第8頁(yè)/共31頁(yè)健康小兒Scr水平（umol/L)年齡Scr年齡Scr新生兒44.2±7.17-9歲44.2±8.80.5-3歲28.3±6.29-11歲46.0±8.03-5歲33.6±6.211-18歲50-805-7歲37.1±7.1第9頁(yè)/共31頁(yè)Neonatal-AKIN(nAKIN分期標(biāo)準(zhǔn)）分期肌酐標(biāo)準(zhǔn)1Scr上升≥0.3mg/dl（26.5umol/L)或較前升高0.5-1倍（為之前的1.5-2倍）2或較前升高1.5-2倍（為之前的2-3倍）3或較前升高2倍（為之前的3倍）以上或肌酐升高2.5mg/dl，或需要接受透析治療第10頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-AKI標(biāo)準(zhǔn)符合三項(xiàng)之一定義為AKI--在48小時(shí)內(nèi)Scr上升≥0.3mg/dl（26.5umol/L)--已知或假定腎功能損害發(fā)生在7d之內(nèi)Scr上升至≥基礎(chǔ)值的1.5倍--尿量＜0.5ml/Kg.h持續(xù)6小時(shí)第11頁(yè)/共31頁(yè)早期識(shí)別-診斷高風(fēng)險(xiǎn)患兒自身具有發(fā)生AKI的易感性存在可引起AKI的疾病狀態(tài)具有潛在AKI風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)源性檢查、治療措施損傷因素易感因素膿毒血癥脫水或容量不足嚴(yán)重疾病狀態(tài)低齡或高齡急性循環(huán)障礙女孩心臟手術(shù)（特別體外循環(huán)）慢性心、肺、肝疾病腎毒性藥物低蛋白血癥放射造影劑貧血第12頁(yè)/共31頁(yè)第13頁(yè)/共31頁(yè)早期診斷-監(jiān)測(cè)生物學(xué)標(biāo)志Scr和尿量，唯一可靠的AKI監(jiān)測(cè)指標(biāo)和分期依據(jù)

存在局限性，非敏感性Scr：反應(yīng)腎功能損害的速度和精度不足48-72h后升高，受分布、排泌的影響

尿量：脫水、利尿劑、梗阻

兒童難以準(zhǔn)確留取需尋找敏感性和特異性更好能夠準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病預(yù)后具有病因特異性的生物學(xué)標(biāo)志第14頁(yè)/共31頁(yè)AKI病因腎前性/低灌注腎性/實(shí)質(zhì)腎后性/梗阻血容量腎小球：尿路梗阻術(shù)后及創(chuàng)傷出血急性腎小球腎炎后尿道瓣膜嚴(yán)重脫水免疫介導(dǎo)的腎病第三間隙丟失-膿毒癥、毛細(xì)血管滲漏血管：孤立腎尿路梗阻有效循環(huán)血量不足溶血尿毒綜合征心功能低下惡性高血壓輸尿管梗阻急性肝衰竭狼瘡性腎炎腎結(jié)石膿毒癥相關(guān)血管舒張間質(zhì)性：腎血流量低下急性間質(zhì)性腎炎：藥物相關(guān)腎動(dòng)脈閉塞或狹窄腎盂腎炎ACEI影響腎小管性：急性腎小管壞死缺血再灌注第15頁(yè)/共31頁(yè)AKI病因中國(guó)兒童AKI流調(diào)協(xié)作組：27家醫(yī)院，AKI標(biāo)準(zhǔn)388736住院患兒

兒童AKI的原發(fā)病因（1257例）原發(fā)疾病例數(shù)百分比（%）死亡例數(shù)腎前性18814.964腎性72357.5239腎后性32325.69未知原因231.83第16頁(yè)/共31頁(yè)原發(fā)疾病例數(shù)百分比（%）死亡例數(shù)腎前性18814.964嚴(yán)重脫水947.482新生兒失血241.91腹瀉221.75先天性心臟病201.591大量失血110.88心肌病90.721先天性肥厚性幽門狹窄30.24晚發(fā)性Vit-K缺乏癥20.16嬰兒捂熱綜合征20.16心肌炎10.08AKI病因-腎前性第17頁(yè)/共31頁(yè)AKI 病因-腎性原發(fā)疾病例數(shù)百分比死亡例數(shù)腎性72357.5238急性腎小球腎炎12110.1急性腎小管壞死786.213膿毒癥675.3315溶血尿毒綜合征573.42惡性高血壓432.076藥物性腎損害322.55血管炎262.07系統(tǒng)性紅斑狼瘡151.11缺血缺氧性腦病50.4流行性出血熱30.4第18頁(yè)/共31頁(yè)AKI病因-腎后性原發(fā)疾病例數(shù)百分比（%）腎后性AKI32325.69尿石癥28122.35先天性尿路畸形423.34第19頁(yè)/共31頁(yè)AKI治療原則1期

重點(diǎn)—分析、化解危險(xiǎn)因素

方法—去除病因，監(jiān)測(cè)每日出入量和體重變化

評(píng)估血容量，維持水電解質(zhì)，酸堿平衡2期重點(diǎn)—減輕靶器官受損程度、預(yù)防再次損傷方法—特色?？谱o(hù)理（導(dǎo)管、皮膚，心理及液體管理及及早發(fā)現(xiàn)感染，提供營(yíng)養(yǎng)支持）第20頁(yè)/共31頁(yè)AKI治療原則3期

特點(diǎn)—腎功能完全或部分恢復(fù)可能性病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣、不穩(wěn)定不能按照慢性腎衰竭的透析指針重點(diǎn)—盡早開始RRT

維護(hù)機(jī)體內(nèi)穩(wěn)態(tài)、為機(jī)體恢復(fù)創(chuàng)造條件第21頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-AKI風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)推薦根據(jù)暴露因素及易感因素對(duì)AKI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)（1B）參考相關(guān)指南根據(jù)暴露因素及易感因素進(jìn)行管理，以降低AKI風(fēng)險(xiǎn)（未分級(jí)）檢測(cè)高危險(xiǎn)患者的Scr及尿量發(fā)現(xiàn)AKI（未分級(jí))根據(jù)危險(xiǎn)程度及臨床經(jīng)過制定個(gè)體化的監(jiān)測(cè)頻率及間期（未分級(jí)）第22頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-AKI病情評(píng)估評(píng)估AKI患者明確病因，尤其應(yīng)尋找可逆因素（未分級(jí)）根據(jù)AKI分期標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Scr和尿量對(duì)AKI進(jìn)行嚴(yán)重程度分期（未分級(jí)）根據(jù)AKI的分期及病因管理AKI患者（未分級(jí)）3月后再次評(píng)估患者，以確定AKI恢復(fù)程度，新發(fā)AKI或原有慢性腎臟病的惡化（未分級(jí)）若患者進(jìn)展至CKD，應(yīng)按照KDOQICKD指南進(jìn)行管理（未分級(jí)）若患者未進(jìn)展至CKD，應(yīng)評(píng)估其發(fā)生CKD的風(fēng)險(xiǎn)并按照KDOQI-CKD指南進(jìn)行管理（未分級(jí)）第23頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-AKI分期管理風(fēng)險(xiǎn)1前2期3期停止所有潛在腎損傷的措施評(píng)估腎狀態(tài)和灌注壓有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)肌酐和尿量血糖其它方法代替造影檢查啟動(dòng)無(wú)創(chuàng)性診斷檢查考慮有創(chuàng)性診斷性檢查檢查并調(diào)整藥物劑量考慮腎臟替代治療考慮轉(zhuǎn)入ICU治療第24頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-休克患者的補(bǔ)液建議非失血性休克的AKI高?；颊呋駻KI患者，建議用等張晶體補(bǔ)液而非膠體補(bǔ)液（白蛋白、羥乙基淀粉）擴(kuò)容（2B）合并血管收縮性休克的AKI高危患者或AKI患者推薦聯(lián)合使用補(bǔ)液與升壓藥（1C）圍手術(shù)期或膿毒癥休克高?；颊?，建議參照既定的血流動(dòng)力學(xué)和氧合指數(shù)管理方案，避免AKI進(jìn)展或惡化（2C）第25頁(yè)/共31頁(yè)危重癥患者，建議使用胰島素將血糖控制在110-149mg/dl(6.1-8.3mmol/L)(2c)任意分期的AKI患者，建議熱卡攝入20-30Kcal/（kg.d)(2c)不建議為預(yù)防或延遲RRT而限制蛋白的攝入（2D）-無(wú)需RRT的高分解代謝的AKI患者，

推薦的蛋白質(zhì)攝入量為0.8-1.0g/（kg.d）（2D）-需RRT的高分解代謝的AKI患者推薦的蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.5g/（kg.d）（2D）-CRRT且伴高分解代謝狀態(tài)的患者蛋白質(zhì)的最高攝入量為1.7g/（kg.d）（2D）建議AKI患者優(yōu)先選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（2C）

第26頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-利尿劑的使用不推薦使用利尿劑預(yù)防AKI（1B）除用于控制容量超負(fù)荷

不建議使用利尿劑治療AKI（2C）第27頁(yè)/共31頁(yè)KDIGO-AKICRRT治療時(shí)機(jī)存在危及生命的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂時(shí)需緊急啟動(dòng)RRT（未分級(jí)）決定是否開始RRT：非僅觀察BUN和Scr水平（未分級(jí)）應(yīng)全面考察患者的臨床背景是否存在能被RRT改善的病情綜合實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的變化趨勢(shì)患者腎功能恢復(fù)至能滿足自身需要時(shí)，停止RRT（未分級(jí)）不建議為促進(jìn)腎功能恢復(fù)或減少RRT時(shí)間和頻率而使用利尿劑第28頁(yè)/共31頁(yè)兒童AKI的預(yù)后

我國(guó)的資料：1257例結(jié)局例數(shù)百分比（%）痊愈80964.4改善256