胸痹的中西醫(yī)治療

胸痹的中西醫(yī)治療心內(nèi)科史益平

胸痹的中醫(yī)治療一、定義冠心病屬于中醫(yī)的“胸痹傷心”、“真?zhèn)摹钡确懂?，是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)峻者傷心徹背，背痛徹心。二、病因病機本病證的發(fā)生多與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情致失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等因素相關(guān)。寒邪內(nèi)侵素體陽衰，胸陽不足，陰寒之邪乘虛侵襲，寒凝氣滯，心脈痹阻，血行不暢，而成胸痹。飲食不當(dāng)飲食不節(jié)，如過食肥甘生冷，或嗜酒成癖，日久損傷脾胃，運化失健，聚濕成痰，痰阻脈絡(luò)，則氣滯血瘀，胸陽失展，則成胸痹。情志失調(diào)憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液聚而為痰；郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，甚則氣郁化火，灼津成痰。氣滯或痰阻，均可使血行失暢，心脈痹阻，發(fā)為胸痹。年邁體虛年過半百，腎氣漸衰，如腎陽虛衰，則不能鼓舞五臟之陽，可致心氣不足或心陽不振；腎陰虧虛，則不能滋養(yǎng)五臟之陰，可引起心陰內(nèi)耗。心陰虧虛或心陽不振，可使血行不暢，氣滯血瘀，而使胸陽失運，心脈阻滯，發(fā)生胸痹。二、病因病機其病機為有虛實兩方面，實為寒凝、血瘀、氣滯、痰濁，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰傷、陽衰、心脈失養(yǎng)。三、治則胸痹的治療原則為“補”“通”兼用，特殊是“通”法，在冠心病治療中意義重大。正所謂“痛則不通，通則不痛”。近年來中醫(yī)對冠心病的治療通常接受活血化淤，然而，這只是“通”法之一種。依據(jù)心的生理特點及胸痹的病理特點，“通”法的意義特別廣泛。通法的定義通法，最早提出始于北齊徐之才對藥物的十種歸類，說：藥有宜、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種。宋以后有“十劑”之說。通法，通劑，是十劑之一，“通可去滯”。而通法的應(yīng)用則貫穿中醫(yī)古今治法體系的始終，應(yīng)用極為廣泛。從某種意義上說，通法是一種治療大法，它比“十劑”其他治法以及程氏“八法”具有更為深層的涵義和更為廣泛的涵蓋力，對中醫(yī)理論與臨床的發(fā)展和創(chuàng)新有重大的探討價值。通法的定義通法有廣義和狹義之分：狹義的通法指宣通壅滯、通利二便之法；廣義的通法是指疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣機，消退體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液的各種方法。四、治法活血化瘀法芳香通絡(luò)法化痰瀉濁法養(yǎng)陰通絡(luò)法益氣通絡(luò)法1.活血化瘀法適用于心血瘀阻證，主要表現(xiàn)有：心胸難過，如刺如絞，痛有定處，入夜尤甚。選方：血府逐瘀湯加減。藥物組成：桃仁15g，紅花10g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，川芎10g，牛膝15g，郁金10g，全瓜蔞30g，枳殼10g，元胡15g，降香10g，地龍10g。中成藥：復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片2.芳香通絡(luò)法適用于寒凝心脈證，主要表現(xiàn)：猝然傷心，多由氣候驟冷或驟感風(fēng)寒所致，伴有手足不溫，冷汗。選方：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。藥物組成：桂枝9g，薤白10g，全瓜蔞30g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，枳實10g，大棗10g，高良姜10g。中成藥：麝香保心丸、蘇合香丸。宋代以前治療傷心的大量方劑，主要以溫散活血行氣取效，可以說溫散活血行氣是唐宋傷心治療的主流，至金元時期才有所突破，危亦林在《世醫(yī)得效方·傷心》記載“蘇合香丸”治療卒暴傷心，為我們開啟了治療傷心的另一思路，蘇合香丸取多種香竄之藥開閉，療效迅捷，止痛作用強，大有宣利氣機，開竅醒神之功，在服后數(shù)分鐘就可生效。取芳香開竅之品治療胸痹傷心是與心的生理特點分不開的，心主血而藏神，心竅不利，脈道澀滯，淤阻于心則心慌，精神不能自主，或喘，或嘔，或神昏氣厥等神志方面的變更。正如張璐謂：“今陰乘陽位，阻其陽氣布息呼吸往來之道，若喘若嘔若噦，心舍神者也?！?.化痰泄?jié)岱ㄟm用于痰濁閉阻證，主要表現(xiàn)為：胸悶重而心微痛，肢體沉重，形體肥胖，倦怠乏力，咳吐痰涎，舌體胖大邊有齒痕，苔膩，脈滑。選方：瓜蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減。藥物組成：全瓜蔞30g，薤白10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，枳實10g，竹茹10g，白術(shù)15g，地龍10g，丹參15g。中成藥：降脂舒心膠囊首倡化痰法治療冠心病的是國醫(yī)大師鄧鐵濤教授。鄧教授多年臨床實踐體會，化痰法治療冠心病效果顯著。冠心病是吃出來的疾病，過食肥甘厚味，損傷脾胃，運化失司，水濕內(nèi)生，聚而成痰，痰濁堵塞，阻滯氣機，或隨血液運行于經(jīng)絡(luò)之中，干脆阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致脈絡(luò)不通?；捣伸畛鋈?，疏通氣機，復(fù)原血脈運行通暢。痰為陰邪，非陽無以化。鄧教授臨證時，只要患者舌苔白，脈滑，不管是心絞痛，還是心肌梗死，均視為病痰飲者，一律運用陳皮、半夏等溫?zé)嶂畬僖曰担墒盏搅己茂熜А?.養(yǎng)陰通絡(luò)法適用于氣陰兩虛證，主要表現(xiàn)為：傷心隱隱，時作時止，心悸氣短，動則尤甚，倦怠乏力，聲息低微，自汗，五心煩熱，口干欲飲，舌紅少苔，脈虛細。選方：生脈散合炙甘草湯加減。藥物組成：太子參15g，麥冬15g，生地15g，五味子10g，炙甘草10g，桂枝10g，黃芪30g，酸棗仁30g，丹參15g，桂枝10g中成藥：生脈膠囊、洋參黃芪膠囊5.益氣通絡(luò)法適用于氣虛血瘀證，主要表現(xiàn)為：胸悶傷心，動則尤甚，乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈澀細弱。選方：補陽還五湯加減。藥物組成：黃芪30g，黨參20g，川芎15g，當(dāng)歸尾15g，桃仁15g，紅花10g，赤芍15g，地龍15g，山藥15g，枳殼10g。中成藥：養(yǎng)心氏。冠心病的西醫(yī)治療冠心病的定義：冠心病是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱，是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔發(fā)生堵塞以及冠狀動脈功能性的變更，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，亦稱為缺血性心臟病。分型①隱匿型或無癥狀型冠心病型；

②心絞痛型；

③心肌梗死型；

④缺血性心肌病型；

⑤猝死型?！拘募」ＨR床表現(xiàn)】

〖一、梗塞先兆〗多數(shù)病人于發(fā)病前數(shù)日可有前驅(qū)癥狀原有心絞痛近日發(fā)作頻繁，程度加重，持續(xù)時間較久，休息或硝酸甘油不能緩解，甚至在休息中或睡眠中發(fā)作。突發(fā)上腹部劇痛、惡心、嘔吐、急性心力衰竭，或嚴(yán)峻心律失常。心電圖檢查，顯示ST段一過性抬高或降低，T波高大或明顯倒置?！级?、癥狀〗A〖胸骨后難過〗最突出的癥狀（一）誘因（二）部位（三）性質(zhì)（四）持續(xù)時間及其緩解少數(shù)病人可無難過，起病即表現(xiàn)休克或急性肺水腫。有些病人難過部位在上腹部，且伴有惡心、嘔吐、易與胃穿孔、急性胰腺炎等急腹癥相混淆。B〖休克〗20％病人，數(shù)小時至1周內(nèi)發(fā)生。主要緣由有：1、心肌遭遇嚴(yán)峻損害，左心室排出量急劇降低（心源性休克）；2、猛烈胸痛引起神經(jīng)反射性四周血管擴張；3、因嘔吐、大汗、攝入不足所致血容量不足。

C〖心律失?！?5－95％的病人伴有心律失常，以24小時內(nèi)為最多見，以室性心律失常最多。D〖心力衰竭〗梗塞后心臟收縮力顯著減弱且不協(xié)調(diào)，易發(fā)生急性左心衰竭、急性肺水腫，后期可有右心衰竭。E〖全身癥狀〗有發(fā)熱、心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降增快等。此主要由于組織壞死吸取所引起，一般在梗塞后1－2天內(nèi)出現(xiàn)?！倔w征】低BP,HR增快,心尖部S1低鈍,聞及病理性S3,S4;或出現(xiàn)奔馬律.心律失常,VT多見心功能不全心包磨擦音---反應(yīng)性纖維性心包炎心尖部粗糙SM----二尖瓣乳頭肌功能不全胸骨左下緣粗糙SM----室間穿孔發(fā)熱【試驗室及其他檢查】〖一、心電圖〗（一）特征性變更（二）動態(tài)性變更（三）推斷部位和范圍（一）特征性變更1．病理性Q波面對心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)寬而深的Q波。2．ST段抬高呈弓背向上型面對壞死區(qū)四周心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。3．T波倒置面對損傷區(qū)四周心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上。4.心內(nèi)膜下心肌梗塞無病理性Q波。正常心電圖（二）動態(tài)性變更1．超急性期發(fā)病數(shù)小時內(nèi)，異樣高大兩肢不對稱的T波。2．急性期數(shù)小時后，ST段明顯抬高，弓背向上，直立的T波，形成單向曲線，1－2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時R波減低，病理性Q波或QS波常長久不退。3．亞急性期ST段抬高持續(xù)數(shù)日于兩周左右，漸漸回到基線水平，T波變?yōu)槠教够虻怪谩?．復(fù)原期數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形對稱性倒置，可永久存在，或在數(shù)月至數(shù)年后復(fù)原。（三）推斷部位和范圍可依據(jù)出現(xiàn)特征性變更的導(dǎo)聯(lián)來推斷心肌梗塞的部位。如V1、V2、V3反映左心室前壁和側(cè)壁，Ⅱ、Ⅲ、aVF反映下壁。Ⅰ、avF反映左心室高側(cè)壁病變。部位導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁右室I+±II+III+avRavL+±⊙avF+V1++⊙V2+±+⊙V3±++V4+++V5±++V6++V7+V8+V9+V3R+V4R+（±）V5R+

〖二、超聲心動圖〗可檢出梗塞部位室壁變薄和運動異樣，室壁瘤?！既?、放射性核素檢查〗（一）靜脈注射99m锝－焦磷酸鹽可與壞死心肌細胞中鈣離子結(jié)合，壞死區(qū)心肌顯象，正常心肌不顯象。（二）靜脈注射201鉈，因壞死心肌血供斷絕不能進入細胞，壞死區(qū)不顯象，正常心肌顯象。〖四、血液檢查〗

（一）血象1-2天后白細胞可增至10－20×109／L中性粒細胞增多，嗜酸粒細胞削減或消逝，紅細胞沉降率增快，可持續(xù)1－3周。（二）血清酶

肌酸磷酸激酶（CPK）6－8小時起先上升，24小時高峰。2－3日下降至正常。在其他組織細胞中含量不多，所以特異性較強。CPK同功酶CPK－MB更具有特異性敏感性。谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST，GOT）6－12小時起先上升，20－48小時高峰，3－5日復(fù)原正常。因該酶也存在于肝細胞中，所以特異性較差，乳酸脫氫酶8－10小時起先上升，約持續(xù)8－14日方復(fù)原正常。（三）心肌特異蛋白的測定

血肌紅蛋白2－4小時起先上升，4小時高峰，較血清酶出現(xiàn)早，持續(xù)3－5日復(fù)原正常。心肌肌鈣蛋白4--6小時起先上升，持續(xù)6－7日，特異性、敏感性均很強，是反映急性心肌梗塞有意義的指標(biāo)。AST、CK、CK-MB假陽性肝臟疾?。ㄍǔLT>AST）、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌創(chuàng)傷、肺動脈栓塞、休克、糖尿病甲低【剛好診斷是正確治療的基礎(chǔ)】診斷：典型的臨床表現(xiàn)ECG動態(tài)演化有任何2個均可確診心肌酶異樣因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導(dǎo)聯(lián)ST或CLBBB即可確診。不必等待酶學(xué)結(jié)果。只有臨床癥狀不典型，或ECG變更難以推斷時，方依靠酶學(xué)的支持來確診。AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓AMI的鑒別診斷

主動脈夾層動脈瘤－胸痛猛烈，無ECG變更心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無變更AMI的治療--急救處理AMI的兩大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭（心衰和休克）；過去30年來，AMI治療取得了巨大進展和突破，包括CCU的建立（心電監(jiān)測、除顫、血液動力學(xué)監(jiān)測），藥物治療進展（-受體阻滯劑、硝酸酯、抗血小板制劑和ACEI），再灌注治療進展（溶栓和PTCA）；30天病死率從CCU前期的30％CCU期的15％再灌注時期的5％。一般治療

①監(jiān)測：②臥床休息：③建立靜脈通道：④鎮(zhèn)痛：⑤吸氧⑥訂正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)⑦飲食和通便再灌注治療（Reperfusiontherapy）能使急性閉塞的冠脈再通，復(fù)原心肌血流和灌注；能挽救缺血心肌、縮小梗塞面積、改善血液動力學(xué)；能愛護心功能，預(yù)防心室擴大和重塑，預(yù)防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預(yù)后；是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且起先越早越好；主要包括溶栓治療和急診PTCA＋支架植入；CABG（冠狀動脈旁路搭橋術(shù)）：國內(nèi)條件不具備，國外也沒有大量開展，目前，可試用于不能介入治療的左主干閉塞引起的心源性休克。溶栓治療

優(yōu)點：國內(nèi)已普及和推廣；便利，不需特殊的儀器設(shè)備和專業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開展；再通率可達60-80％。缺點：有禁忌癥；TIMIIII級（造影劑量充盈及清除的速度正常，冠脈充分灌注）血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。①ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應(yīng)證:2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段分析），起病時間<12小時,年齡<75歲。對前壁心肌梗死、低血壓（SBP<100mmHg）或心率增快（>100bpm）的患者治療意義更大。②ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應(yīng)證:ST段抬高，年齡>75歲。對這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危急性均很大。適應(yīng)癥

③ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證:ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，溶栓治療收益不大，但在有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療.④ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應(yīng)證:高危AMI，就診時SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg，顱內(nèi)出血的危急性比較大，應(yīng)細致權(quán)衡溶栓治療的好處與出血性卒中的危急性。--首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、↓BP（NTG、β受體阻滯劑），將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓治療，可考慮干脆PTCA或支架植入術(shù)。⑤ACC/AHA指南將其列為Ⅲ類適應(yīng)證:雖有ST段抬高，但起病時間>24小時，缺血性胸痛已消逝或僅有ST段壓低者不主見溶栓治療。①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事務(wù)。②顱內(nèi)腫瘤。曾運用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復(fù)運用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽?。⑤入院時嚴(yán)峻且未限制的高血壓（>180/110mmHg）或慢性嚴(yán)峻高血壓病史。溶栓治療的禁忌癥及留意事項⑥目前正在運用治療劑量的抗凝藥物（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇術(shù)或較長時間（>10分鐘）的心肺復(fù)蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。溶栓劑rt-PA(基因重組組織型纖溶酶原激活物）U.K(尿激酶）S.K（鏈激酶）r.S.K（重組鏈激酶）其它如APSAC（茴香?；w溶酶原鏈激酶激活劑復(fù)合物）冠脈再通的推斷胸痛2小時內(nèi)明顯減輕或緩解；ECG上抬的ST段在2hr內(nèi)回復(fù)50％以上；2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（AW：PVCs,加速性室性自主心律，Vf；IPW：嚴(yán)峻心動過緩、BP和AVB），經(jīng)處理都能復(fù)原；酶峰提前（MB-CK前移到14小時內(nèi)）；并發(fā)癥出血：皮膚、粘膜、穿刺點、血尿；有上消化道出血1-2％，顱內(nèi)出血0.5-1%；過敏：SK（鏈激酶）常見，