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文檔簡介
關(guān)于非化膿性關(guān)節(jié)炎第1頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日非化膿性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直性脊柱炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎大骨節(jié)病其他非化膿性關(guān)節(jié)炎第2頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骨關(guān)節(jié)炎
OA第3頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骨關(guān)節(jié)炎
骨關(guān)節(jié)炎是一種退行性疾病,一般認(rèn)為與衰老、創(chuàng)傷、炎癥、肥胖、代謝障礙、遺傳等因素有關(guān),其發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚。主要病變:關(guān)節(jié)軟骨退變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生,骨贅形成。第4頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骨性關(guān)節(jié)炎(OA)又名骨關(guān)節(jié)病、增生性關(guān)節(jié)炎或退行性關(guān)節(jié)病。是一種本質(zhì)上非炎性的疾病,以關(guān)節(jié)軟骨損傷及骨增生為特點(diǎn)。多發(fā)生于中年及老年人,以負(fù)重關(guān)節(jié)和多動(dòng)關(guān)節(jié)發(fā)生率高,如脊柱、髖、膝、指間關(guān)節(jié)等,主要臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫大伴活動(dòng)受限。年齡因素關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷(半月板損傷等)炎癥感受寒濕(氣候因素)異常代謝產(chǎn)物沉著(如痛風(fēng)所致尿酸鹽結(jié)晶)反復(fù)出血后大量鐵質(zhì)沉積關(guān)節(jié)內(nèi)注入腎上腺皮質(zhì)激素內(nèi)分泌異常(如糖尿?。╆P(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常或力線不良遺傳免疫反應(yīng)肥胖致病因素第5頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日
由于年老或其他原因關(guān)節(jié)軟骨磨損,并在關(guān)節(jié)的邊緣、關(guān)節(jié)韌帶附著的地方骨質(zhì)增生形成“骨刺”。又叫“肥大性關(guān)節(jié)炎”、“退變性關(guān)節(jié)炎”、“增生性關(guān)節(jié)炎”等。第6頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日
骨性關(guān)節(jié)炎不僅僅是由于磨損“老化”,而是復(fù)雜的全身性的多方面的原因造成的。近年來朱漢章教授等提出,根本原因是關(guān)節(jié)內(nèi)部力的平衡失調(diào),最終導(dǎo)致骨質(zhì)增生而發(fā)病。臨床上我們觀察到,只有當(dāng)增生的骨贅刺激其周圍的軟組織及神經(jīng)、血管引起無菌性炎癥改變,局部充血、水腫、粘連時(shí),才出現(xiàn)系列癥狀。骨增生是本病的基礎(chǔ),而關(guān)節(jié)腔外軟組織,主要是韌帶、滑膜、滑囊、脂肪墊等的無菌性炎癥等病理改變是本病的關(guān)鍵,而骨質(zhì)增生實(shí)質(zhì)上是關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡失調(diào)代償?shù)谋憩F(xiàn),當(dāng)軟組織病變得到適當(dāng)治療,失衡得到一定的矯正,疼痛癥狀即可消失,而骨增生依然存在,增生現(xiàn)象不能作為診斷依據(jù),也不是治療的目的。美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)1986年的定義:OA是指關(guān)節(jié)癥狀和體征與關(guān)節(jié)軟骨完整性受損、軟骨下骨板以及關(guān)節(jié)邊緣病變有關(guān)的一組異質(zhì)性疾病。觀點(diǎn)
第7頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日發(fā)病關(guān)節(jié)頸椎、腰椎、膝、髖、手指、足部較多男女性別在脊柱關(guān)節(jié)病上的差異不大,但膝、髖等部位發(fā)病以女性較多,國內(nèi)的幾組統(tǒng)計(jì),男女比例約為1:1.5。第8頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日分類原發(fā)性(特發(fā)性)OA繼發(fā)性O(shè)A大關(guān)節(jié)OA小關(guān)節(jié)(脊柱)OA癥狀性O(shè)A放射學(xué)(無癥狀)OA第9頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日臨床表現(xiàn)疼痛:活動(dòng)時(shí)加重,休息后減輕,定位明確。腫脹:無明顯充血、皮溫升高。晨僵:持續(xù)時(shí)間短,活動(dòng)后消失摩擦音:活動(dòng)時(shí)出現(xiàn),伴有疼痛關(guān)節(jié)松弛:輕度異常活動(dòng)畸形:力線異常關(guān)節(jié)積液:血性、淡黃渾濁或清關(guān)節(jié)內(nèi)游離體:活動(dòng)時(shí)交鎖第10頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日體征關(guān)節(jié)腫大,浮髕試驗(yàn)(+)局部觸痛,壓痛(+)關(guān)節(jié)畸形,如膝內(nèi)翻功能障礙,活動(dòng)受限第11頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骨性關(guān)節(jié)炎的輔助檢查X線檢查:關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨板硬化和骨贅形成是骨性關(guān)節(jié)炎的基本X線特征。骨性關(guān)節(jié)炎早期僅有軟骨退行性改變時(shí),X線片可無異常表現(xiàn)。隨著關(guān)節(jié)軟骨變薄,關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄,間隙狹窄可呈不勻稱改變。超聲檢查:能清晰顯示關(guān)節(jié)面軟骨的厚度及表面是否光滑,關(guān)節(jié)滑膜病變、積液及骨贅脫落的顯像更有其獨(dú)到之處。磁共振成象:作橫切位、矢狀位和冠狀位平面檢查,可顯示骨皮質(zhì)、髓組織、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、交叉韌帶、脂肪墊、肌腱等。第12頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日影像學(xué)特征X線平片:間隙變窄,骨質(zhì)增生,軟骨下骨硬化和囊腔形成。第13頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日椎間隙狹窄、椎板的骨質(zhì)增生,骨橋形成第14頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日游離體形成第15頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日診斷標(biāo)準(zhǔn)曾慶馀提出的骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)手OA臨床標(biāo)準(zhǔn)髖OA臨床標(biāo)準(zhǔn)膝OA臨床標(biāo)準(zhǔn)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷問題第16頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日膝OA臨床標(biāo)準(zhǔn)①一個(gè)月來大多數(shù)日子膝痛②關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲⑤膝關(guān)節(jié)骨性腫脹伴彈響⑥膝關(guān)節(jié)骨性腫脹不伴響③晨僵≤30分鐘④年齡≥38歲符合①②③④或①②③⑤或①⑥者可診斷OA。
臨床加X線標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來大多數(shù)日子膝痛;②X線關(guān)節(jié)邊緣骨贅;③OA性滑液(透明、粘性、WBC<2×106/L);④不能查滑液,年齡≥40歲;⑤晨僵≤30分鐘;⑥關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)響聲。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可診斷OA。第17頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日手OA臨床標(biāo)準(zhǔn)①一個(gè)月來大多數(shù)日子手疼痛或僵硬②10個(gè)指關(guān)節(jié)中硬性組織腫大≥2個(gè)⑤10個(gè)關(guān)節(jié)中1個(gè)或1個(gè)以上畸形③掌指關(guān)節(jié)腫脹≤2個(gè)④1個(gè)以上遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)腫脹符合①②③④或①②③⑤可診斷OA。第18頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日髖OA臨床標(biāo)準(zhǔn)①一個(gè)月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛②髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋≤15°⑤ESR未查,髖屈曲≤115°③髖關(guān)節(jié)外旋>15°④ESR≤45mm/1h符合①②④或①②⑤或①③⑥可診斷OA。⑥晨僵≤60分鐘⑦年齡>50歲
臨床和X線標(biāo)準(zhǔn):①一個(gè)月來大多數(shù)日子髖關(guān)節(jié)痛;②ESR≤20mm/1h;③X線股骨頭或髖臼骨贅;④X線髖關(guān)節(jié)間隙狹窄。符合①②③或①②④或①③④可診斷OA。第19頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骨性關(guān)節(jié)炎的治療
骨性關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療AB
骨性關(guān)節(jié)炎的外科治療第20頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日治療非藥物治療藥物療法手術(shù)療法第21頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日非藥物治療
宣傳教育,讓病人了解疾病性質(zhì)及治療目的適度關(guān)節(jié)功能鍛煉:肌肉力量訓(xùn)練,游泳。肥胖患者減肥,減輕關(guān)節(jié)負(fù)重??膳浜暇植课锢懑煼ň徑馓弁吹?2頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日藥物療法活血化瘀中藥對癥治療非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物促進(jìn)軟骨修復(fù)藥物:氨基葡萄糖關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射皮質(zhì)激素類藥物(損害軟骨,故一般情況不作常規(guī)使用)第23頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日
手術(shù)療法早中期:行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),膝關(guān)節(jié)常用后期:截骨矯形或關(guān)節(jié)置換術(shù)第24頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日強(qiáng)直性脊柱炎
AS第25頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日強(qiáng)直性脊柱炎脊椎的慢性進(jìn)行性炎癥,病因不清。好發(fā)于青壯年(16-30歲,50歲以后極少發(fā)?。行?gt;女性。有明顯的家族史,HLA-B27陽性率很高。第26頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病理原發(fā)病變在肌腱及關(guān)節(jié)囊的骨附著處,呈慢性破壞性炎癥,韌帶鈣化屬繼發(fā)性修復(fù)性病變。一般開始于骶髂關(guān)節(jié),逐步向上延伸,直至全脊柱骨性強(qiáng)直。病變可以停止于任何階段或部位,也可以同時(shí)向下蔓延,波及雙髖,但是很少累及神經(jīng)根而發(fā)生上肢癱瘓、呼吸困難。屬于結(jié)締組織的血清陰性反應(yīng)疾病。結(jié)締組織膠原纖維化生致大量而嚴(yán)重的骨化第27頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日癥狀早期:腰部和骶髂部疼痛,伴有僵硬感,可向臀部和大腿放散,脊柱晨僵,活動(dòng)后緩解。病人常用軀干及髖關(guān)節(jié)屈曲方式緩解疼痛。后期:逐漸向上發(fā)展,胸背部疼痛,胸肋關(guān)節(jié)僵硬,呼吸擴(kuò)張度減少,有胸部壓迫感。晚期:脊柱、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、僵直。10%病人強(qiáng)直于駝背及關(guān)節(jié)屈曲位。25%病人在45歲時(shí)出現(xiàn)雙髖僵直。第28頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日查體骶髂關(guān)節(jié)深壓痛呼吸動(dòng)度降低脊柱或髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)度不同程度減小典型:胸椎后凸,完全骨性強(qiáng)直,頭部前伸,側(cè)視時(shí)必須轉(zhuǎn)動(dòng)全身若累及髖關(guān)節(jié),呈搖擺步態(tài)第29頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日輔助檢查發(fā)作期間:ESR↑WBC↑HLA-B27陽性率高可以繼發(fā)貧血X-ray:特征是骶髂關(guān)節(jié)病變和椎間隙邊緣處的骨橋樣韌帶骨贅早期:骶髂關(guān)節(jié)因缺鈣和骨質(zhì)吸收呈假性間隙增寬(邊緣不平,鋸齒狀,軟骨下骨斑點(diǎn)狀硬化)以后逐漸模糊,關(guān)節(jié)間隙變窄,直至完全融合。晚期:脊柱“竹節(jié)樣”改變,魚尾椎。恥骨骨聯(lián)合,胸骨柄-體聯(lián)合、軟骨及肌腱的骨盆附著處鈣化
第30頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日第31頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日第32頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骶髂關(guān)節(jié)軟骨下骨緣模糊,骨質(zhì)糜爛,關(guān)節(jié)間隙模糊,骨密度增高及關(guān)節(jié)融合。通常按X線片骶髂關(guān)節(jié)炎的病變程度分為5級(jí):0級(jí)為正常;Ⅰ級(jí)可疑;Ⅱ級(jí)有輕度骶髂關(guān)節(jié)炎;Ⅲ級(jí)有中度骶髂關(guān)節(jié)炎;Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)融合強(qiáng)直。第33頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日診斷標(biāo)準(zhǔn)紐約標(biāo)準(zhǔn)(1984年):①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個(gè)月,疼痛隨活動(dòng)改善,但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ~Ⅳ級(jí),或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ~Ⅳ級(jí)。如果患者具備④并分別附加①~③條中的任何1條可確診為強(qiáng)直性脊柱炎。歐洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組標(biāo)準(zhǔn):炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎,并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng),即:①陽性家族史;②銀屑??;③炎性腸??;④關(guān)節(jié)炎前1個(gè)月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥肌腱末端?。虎喵诀年P(guān)節(jié)炎。第34頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日炎性背痛的鑒別(1)背部不適發(fā)生在40歲以前;
(2)緩慢發(fā)??;
(3)癥狀持續(xù)至少3個(gè)月;
(4)背痛伴發(fā)晨僵;
(5)背部不適在活動(dòng)后減輕或消失。以上5項(xiàng)有4項(xiàng)符合則支持炎性背痛。
第35頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日治療早期:對癥治療和預(yù)防畸形
NSAIDs功能鍛煉注意睡姿必要時(shí)臥石膏床晚期:手術(shù)(畸形矯正,改善功能)嚴(yán)重駝背者可行截骨矯形術(shù)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直時(shí)人工全髖置換術(shù)第36頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日AS的藥物治療AS患者一般同時(shí)服用1種消炎止痛藥和一到2種免疫抑制劑。有幾下幾種組合
1)NSAIDS+柳氮磺吡啶
2)NSAIDS+沙利度胺(thalidomide,反應(yīng)停)
3)NSAIDS+柳氮磺吡啶+萊佛米特
4)NSAIDS+柳柳氮磺吡啶+帕夫林
5)NSAIDS+柳氮磺吡啶+帕夫林+萊佛米特
6)NSAIDS+甲氨蝶呤+葉酸
第37頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日積極的鍛煉勸導(dǎo)患者要謹(jǐn)慎而不間斷地進(jìn)行體育鍛煉,以取得和維持脊柱關(guān)節(jié)的最好位置,增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量,其重要性不亞于藥物治療。站立時(shí)應(yīng)盡量保持挺胸、收腹和雙眼平視前方的姿勢。坐位也應(yīng)保持胸部直立。應(yīng)睡硬板床,多取仰臥位,避免促進(jìn)屈曲畸形的體位。枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。減少或避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測量身高。保持身高記錄是防止不易發(fā)現(xiàn)的早期脊柱彎曲的一個(gè)好措施。第38頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎
RA第39頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是全身性慢性結(jié)締組織疾病的局部非特異性炎癥表現(xiàn),多發(fā)性對稱性青壯年多見,發(fā)生于20-45歲,女性﹥男性第40頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病因自身免疫學(xué)說
感染、寒冷、潮濕軟骨韌帶滑膜肌腱損傷免疫反應(yīng)第41頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病因感染因素半數(shù)以上病人發(fā)病前有鏈球菌感染咽炎慢性扁桃體炎中耳炎其他鏈球菌感染后病毒、支原體、原蟲RA第42頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病因遺傳因素明確家族特點(diǎn)近親中RF陽性率比對照組高4-5倍此外還有體質(zhì)因素精神因素氣候變化勞累分娩等第43頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病理全身性疾病,以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹髯钤绲摹⒅饕牟∽兪腔ぱ?/p>
滑膜肌腱韌帶結(jié)締組織
關(guān)節(jié)軟骨骨組織
關(guān)節(jié)強(qiáng)直第44頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日癥狀前驅(qū)癥狀:食欲減退、盜汗、全身不適等開始為對稱性多關(guān)節(jié)痛近側(cè)指間關(guān)節(jié)多見,其次為手、腕、膝、肘、踝、肩、髖全身表現(xiàn):低熱、乏力、消瘦、貧血、脾大局部表現(xiàn):關(guān)節(jié)疼痛、晨僵病程緩慢,常急性發(fā)作
△Still病可有高熱、貧血第45頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日體征關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)壓痛活動(dòng)受限關(guān)節(jié)畸形骨突部位皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(10-30%)第46頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日骨性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎第47頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日輔助檢查RF陽性(70-80%)貧血,白細(xì)胞正?;驕p低,淋巴細(xì)胞比例增高血沉快,急性期更為明顯,久病者可正常血清IgG、IgA、IgM增高X-ray:開始關(guān)節(jié)周圍軟組織影腫脹,骨質(zhì)疏松,骨小梁排列消失,關(guān)節(jié)間隙增寬然后軟骨下囊腔形成,臨近骨組織呈磨砂玻璃樣變,關(guān)節(jié)間隙變窄晚期關(guān)節(jié)間隙逐漸消失,出現(xiàn)骨性強(qiáng)直第48頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日第49頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日診斷晨僵至少1小時(shí)≥6W3個(gè)或3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫≥6W腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫≥6W對稱性關(guān)節(jié)腫≥6W皮下結(jié)節(jié)手、腕X-ray示有骨侵蝕或明確骨質(zhì)疏松類風(fēng)濕因子(RF)陽性(滴度>1:32)
▲陽性RF只能作為參考,確認(rèn)本病需具備4條或4條以上的標(biāo)準(zhǔn)第50頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日治療目前尚無特殊療法,以綜合治療為主一般治療:急性期休息、臥床可緩解;慢性期減輕勞動(dòng)強(qiáng)度,合理鍛煉;理療;飲食營養(yǎng);積極治療慢性感染藥物治療:NSAIDs及免疫抑制劑手術(shù)治療:防止/延緩病情發(fā)展,矯正畸形,恢復(fù)關(guān)節(jié)功能①滑膜切除術(shù)②關(guān)節(jié)成形術(shù)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)第51頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日第52頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日大骨節(jié)病第53頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日大骨節(jié)病是指一種地方性、變形性骨關(guān)節(jié)病,國內(nèi)又叫矮人病、算盤珠病等,國際醫(yī)學(xué)界稱為Kaschin-Beck病。大骨節(jié)病在國外主要分布于西伯利亞東部和朝鮮北部,在我國分布范圍大,從東北到西南的廣大地區(qū)均有發(fā)病,主要發(fā)生于黑、吉、遼、陜、晉等省,多分布于山區(qū)和半山區(qū),平原少見。各個(gè)年齡組都可發(fā)病,以兒童和青少年多發(fā),成人很少發(fā)病,性別無明顯差異。第54頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日大骨節(jié)病以關(guān)節(jié)壞死為主要改變多發(fā)于生長旺盛的青少年男性﹥女性多數(shù)隱匿發(fā)病,極少急性或亞急性明顯地方性灶性分布呈侏儒體型和搖擺步態(tài),又叫柳拐子病我國主要在潮濕寒冷山區(qū),如東北、西北、內(nèi)蒙、河南、四川第55頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日第56頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病因尚未明了多數(shù)人認(rèn)為可能與谷物中的致病霉菌有關(guān),屬一種慢性食物中毒還有缺碘、真菌和飲水被腐殖酸污染可能有內(nèi)在相關(guān)性第57頁,共64頁,2023年,2月20日,星期日病理全身性骨、軟骨改變,以負(fù)重部位為主主要為發(fā)育障礙及變形早期侵犯骨垢軟骨板骨垢早閉肢體變短隨后累及關(guān)節(jié)軟骨關(guān)節(jié)內(nèi)游離體關(guān)節(jié)面粗糙滑膜增生松質(zhì)骨內(nèi)小梁紊亂灶性壞死骨端粗大變形第58頁,共64頁,2023年,2月20日,
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