2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-中國(guó)癡呆診療指南

PAGEPAGE40中國(guó)癡呆與認(rèn)知障礙診治指南1癡呆診斷1.1癡呆概述癡呆定義癡呆是一種以認(rèn)知功能缺損為核心病癥的獲得性智能損害綜合征，認(rèn)知損害可涉及記憶、學(xué)習(xí)、定向、理解、判斷、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等功能，其智能損害的程度足以干擾日常生活能力或社會(huì)職業(yè)功能。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。通常具有慢性或進(jìn)行性的特點(diǎn)。癡呆分型癡呆綜合征從不同角度有多種分型。最常見(jiàn)的為病因分型，可分為三大類(lèi):原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的癡呆、神經(jīng)系統(tǒng)以外疾病導(dǎo)致的癡呆和同時(shí)累及神經(jīng)系統(tǒng)及其他臟器的疾病導(dǎo)致的癡呆。第一類(lèi)包括神經(jīng)變性性癡呆(如阿爾茨海默病等)、血管性癡呆、炎癥性癡呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)、正常顱壓腦積水、腦腫瘤、外傷、脫髓鞘病等；第二類(lèi)包括系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆(如甲狀腺功能低下、維生素缺乏等)和中毒性癡呆(如酒精中毒、藥物慢性中毒等)；第三類(lèi)包括艾滋病(艾滋病癡呆綜合征)、梅毒、Wilson病等。按病變部位可分為皮質(zhì)性癡呆、皮質(zhì)下癡呆、皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆和其他癡呆。皮質(zhì)性癡呆包括阿爾茨海默病和額顳葉變性(額顳葉癡呆、語(yǔ)義性癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)等)；皮質(zhì)下癡呆類(lèi)型較多，如錐體外系病變、腦積水、腦白質(zhì)病變、血管性癡呆等；皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆包括多發(fā)梗死性癡呆、感染性癡呆、中毒和代謝性腦??；其他癡呆包括腦外傷后和硬膜下血腫癡呆等。根據(jù)治療效果可分為不可逆性和可逆性，前者包括變性性癡呆和局部其他原因?qū)е碌陌V呆(如Creutzfeldt-Jakob病等)，后者主要包括可治療的神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如脫髓鞘性疾病)或系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆(如甲狀腺功能低下、維生素缺乏等)。癡呆臨床診斷思路癡呆是一類(lèi)綜合征，癡呆的診斷分三個(gè)步驟進(jìn)行:①首先明確是否為癡呆；②明確引起癡呆的原因；③明確癡呆的嚴(yán)重程度和有無(wú)精神行為異常綜合征，了解患者目前需要處理的主要矛盾。需要根據(jù)病史、全身體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查、神經(jīng)心理評(píng)估、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查綜合作出癡呆及其病因的診斷。現(xiàn)病史應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)認(rèn)知障礙的發(fā)病時(shí)間、可能的誘發(fā)因素或事件、起病形式、病癥表現(xiàn)、進(jìn)展方式；了解認(rèn)知障礙是否對(duì)日常和社會(huì)、職業(yè)功能產(chǎn)生影響；是否伴有精神和行為病癥；以及伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)異?；蚱渌“Y體征。既往史要注意詢(xún)問(wèn)可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙或癡呆的疾病和因素。由于癡呆患者存在認(rèn)知障礙和缺乏自知力，病史應(yīng)盡可能獲得知情者的證實(shí)或補(bǔ)充。體格檢查對(duì)癡呆的病因診斷具有重要的價(jià)值，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行一般和神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。神經(jīng)心理評(píng)估可對(duì)患者有無(wú)認(rèn)知損害、認(rèn)知損害的特征及嚴(yán)重程度、伴有的精神行為病癥進(jìn)行客觀評(píng)定，是診斷癡呆的重要手段。實(shí)驗(yàn)室檢查(如血液、腦脊液)和影像學(xué)檢查有助于明確癡呆的病因。.1明確是否癡呆——癡呆診斷確實(shí)立根據(jù)癡呆的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者既往智能正常，后來(lái)出現(xiàn)獲得性認(rèn)知能力下降，阻礙患者的社會(huì)活動(dòng)或日常生活，可擬診癡呆。認(rèn)知功能損害最好由神經(jīng)心理評(píng)估客觀證實(shí)。最后確實(shí)立需排除意識(shí)障礙、譫妄，排除抑郁導(dǎo)致的假性癡呆以及藥物、毒物等導(dǎo)致的短暫意識(shí)錯(cuò)亂和智能下降。.2病因診斷——確定癡呆類(lèi)型診斷為癡呆后，結(jié)合患者認(rèn)知障礙起病形式、各認(rèn)知域和精神行為損害的先后順序、病程開(kāi)展特點(diǎn)以及既往病史和體格檢查提供的線(xiàn)索，可對(duì)癡呆的病因作出初步判斷，然后選擇適宜的輔助檢查，最終確定癡呆綜合征的病因。病因?qū)W診斷步驟可概括為以下四步:①皮質(zhì)性特征還是皮質(zhì)下特征；②有無(wú)多發(fā)性缺血發(fā)作特征，有無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙；③有無(wú)明顯的情感障礙；④有無(wú)腦積水。如患者的癡呆具有皮質(zhì)性特征(失語(yǔ)、失認(rèn)、失用、失算等)，那么考慮患者是否阿爾茨海默病、額顳葉癡呆；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征(冷淡、思維緩慢)，又具有多發(fā)性缺血發(fā)作特征，那么考慮為血管性癡呆；血管性癡呆可因病灶部位而兼具皮質(zhì)和皮質(zhì)下特征；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征，無(wú)明顯的缺血發(fā)作，但有明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，如舞蹈樣動(dòng)作、震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)失調(diào)等，那么考慮為錐體外系疾病導(dǎo)致的癡呆:如亨廷頓病、帕金森病、進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆等；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征，無(wú)明顯缺血發(fā)作，亦無(wú)上述運(yùn)動(dòng)障礙，但有明顯情感障礙如情緒低落時(shí)，那么考慮患者為抑郁性癡呆綜合征(假性癡呆)；假設(shè)患者癡呆具有皮質(zhì)下特征，無(wú)明顯缺血發(fā)作，無(wú)上述運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)明顯情感障礙，但有腦積水，那么考慮患者為正常顱壓腦積水導(dǎo)致的癡呆；假設(shè)患者的癡呆具有皮質(zhì)下特征，無(wú)明顯缺血發(fā)作，亦無(wú)上述運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)明顯情感障礙，亦無(wú)腦積水，而處于慢性意識(shí)錯(cuò)亂狀態(tài)，那么考慮患者為代謝性疾病、中毒性疾病、外傷、腫瘤、脫髓鞘性疾病或其他疾病所致(圖1-1)。根據(jù)上述癡呆診斷步驟，可確定大多數(shù)癡呆患者的病因。各型癡呆應(yīng)根據(jù)相應(yīng)國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，詳見(jiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)章節(jié)。.3確定癡呆的嚴(yán)重程度患者臨床表現(xiàn)、日常能力受損情況、認(rèn)知評(píng)估均有助于判斷癡呆的嚴(yán)重程度，但常用臨床癡呆評(píng)定量表(clinicaldementiaratingscale，CDR)或總體衰退量表(globaldeterioatescale，GDS)做出嚴(yán)重程度的診斷。圖1-1癡呆流程診斷鑒別圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(具體內(nèi)容詳見(jiàn)附件)癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)目前，國(guó)際上有兩個(gè)主要的疾病分類(lèi)系統(tǒng)，即世界衛(wèi)生組織的?國(guó)際疾病分類(lèi)?第10版(ICD-10)和美國(guó)精神病學(xué)會(huì)的?精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)?第4版(DSM-IV)。兩個(gè)系統(tǒng)關(guān)于癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)均要求以下4點(diǎn):記憶力減退；其他認(rèn)知能力減退；認(rèn)知衰退足以影響社會(huì)功能；排除意識(shí)障礙、譫妄等導(dǎo)致的上述病癥。ICD-10標(biāo)準(zhǔn)具有較好的穩(wěn)定性，不同國(guó)家、不同診斷者間一致性較好(kappa=0.69)[1，2]。DSM-IV癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用廣泛，但尚缺乏對(duì)其穩(wěn)定性的驗(yàn)證，然而研究發(fā)現(xiàn)與DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)相似的DSM-ⅢR標(biāo)準(zhǔn)有很好的信度(kappa=0.5～0.9)[3～5]。.2阿爾茨海默病的診斷標(biāo)準(zhǔn):常用的阿爾茨海默病(Alzheimerdisease，AD)診斷標(biāo)準(zhǔn)有2個(gè):美國(guó)?精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)?修訂第Ⅳ版(DSM-Ⅳ-R)標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)、語(yǔ)言障礙和卒中-老年癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會(huì)工作組(NINCDS-ADRDA)標(biāo)準(zhǔn)。兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面：①首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②癡呆的發(fā)生和開(kāi)展符合AD的特征：潛隱性起病、進(jìn)行性惡化；③需排除其他原因?qū)е碌陌V呆。其區(qū)別為：①NINCDS-ADRDA要求癡呆的診斷必須由神經(jīng)心理學(xué)檢查證實(shí)，而DSM-Ⅳ-R沒(méi)有這一要求；②DSM-Ⅳ-R要求認(rèn)知損害影響日常生活，NINCDS-ADRDA只作為一個(gè)支持指標(biāo)，而非必需條件；③NINCDS-ADRDA從不同確定程度上規(guī)定了AD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括很可能AD、可能AD、確診AD，還列出了支持的標(biāo)準(zhǔn)和排除的標(biāo)準(zhǔn)。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)的研究發(fā)現(xiàn)NINCDS-ADRDA很可能AD(probableAD)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度較高，為83%～98%[6～8](文獻(xiàn)6為Ⅰ級(jí)證據(jù)，7和8為Ⅱ級(jí)證據(jù))，但因缺乏明確的診斷性標(biāo)記物，導(dǎo)致其特異度較低，區(qū)別AD和正常老人的特異度為69%[9](Ⅱ級(jí)證據(jù))，區(qū)別AD和其他癡呆類(lèi)型的特異度只為0.23%[7](Ⅱ級(jí)證據(jù))。自1984年NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)建立以來(lái)已有二十余年，隨著對(duì)AD神經(jīng)心理學(xué)特征、影像學(xué)特征及外周標(biāo)志物的研究，2007年?柳葉刀神經(jīng)病學(xué)?刊載了修訂NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)的新AD診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。新標(biāo)準(zhǔn)打破了既往AD排除性診斷模式(首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)→癡呆的發(fā)生和開(kāi)展符合AD的特征→排除其他原因?qū)е碌陌V呆)，直接以AD的臨床特征和客觀標(biāo)記物為診斷條件，有利于對(duì)AD的早期診斷，并提高診斷的特異性。但客觀標(biāo)記物如MRI定量、腦脊液Αβ1-42和tau蛋白檢測(cè)、正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positronemissioncomputedtomography，PET)、基因檢查在基層醫(yī)院難以開(kāi)展。尚無(wú)對(duì)新標(biāo)準(zhǔn)敏感度和特異度的研究。目前尚缺乏對(duì)DSM-Ⅳ-R標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度和特異度的證據(jù)。.3血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)常用的血管性癡呆(vasculardementia，VaD)診斷標(biāo)準(zhǔn)有4個(gè):DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)、ICD-10標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)加利福尼亞阿爾茨海默病診斷和治療中心(ADDTC)標(biāo)準(zhǔn)、美國(guó)國(guó)立神經(jīng)病與卒中研究所/瑞士神經(jīng)科學(xué)研究國(guó)際會(huì)議(NINDS-AIRE)標(biāo)準(zhǔn)。4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)都包括3個(gè)方面:①首先符合癡呆的標(biāo)準(zhǔn)；②有腦血管病變的證據(jù)；③癡呆和腦血管病之間有因果關(guān)系。但4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)腦血管病證據(jù)(卒中病史、神經(jīng)系統(tǒng)體征、實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)、影像學(xué)證據(jù)，發(fā)病情況、進(jìn)展情況、認(rèn)知損害的特征)要求不一致:DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)系統(tǒng)病癥及體征或?qū)嶒?yàn)室提示的腦血管病變的證據(jù)，不要求有影像學(xué)證據(jù)；ICD-10標(biāo)準(zhǔn)要求有神經(jīng)系統(tǒng)體征和病史、體檢或檢查提示的腦血管病的證據(jù)(如卒中史或腦梗死的證據(jù))，不要求影像學(xué)證據(jù)，要求認(rèn)知損害的特征是"斑片狀"的。ADDTC標(biāo)準(zhǔn)要求有2次或以上的腦梗死證據(jù)，如果只有一次梗死，梗死和癡呆之間要有明確的時(shí)間關(guān)系，影像學(xué)證據(jù)要求有小腦以外的至少一處梗死。NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)要求有腦血管病導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)體征及一定嚴(yán)重程度的影像學(xué)證據(jù)，另外要求癡呆發(fā)生在梗死后3個(gè)月內(nèi)或認(rèn)知功能突然惡化，或波動(dòng)性、階梯式進(jìn)展。Gold等以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)4個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的敏感度非常低，但均有較高的特異度:DSM-Ⅳ、ADDTC和NINDS-AIREN可能VaD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度分別為50%、70%和55%，特異度分別為84%、78%和84%；ICD-10、ADDTC和NINDS-AIREN很可能VaD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度更低(分別為20%、25%和20%)，特異度更高(分別為94%、91%和93%)。可見(jiàn)，ADDTC可能VaD標(biāo)準(zhǔn)在敏感度和特異度之間的均衡較好。各標(biāo)準(zhǔn)對(duì)VaD和AD都有很好的區(qū)分能力，把AD誤診為VaD的比例僅為0～13%，但不能很好的區(qū)別單純VaD和混合性癡呆，就ADDTC和NINDS-AIREN而言誤診率分別為30.4%和39.1%[11](Ⅱ級(jí)證據(jù))。在高齡人群(90歲以上)中，ADDTC和NINDSAIREN可能VaD標(biāo)準(zhǔn)的敏感度同樣較低(56%～58%)，約40%的患者不能被識(shí)別，但仍然有較高的特異度(74%和73%)[12](Ⅱ級(jí)證據(jù))。Ｋnopman等發(fā)現(xiàn)與其他標(biāo)準(zhǔn)相比，DSM-IV標(biāo)準(zhǔn)的敏感度較高(67%)但特異性較差(67%)，而NINDS-AIREN很可能VaD標(biāo)準(zhǔn)特異度最高(97%)但敏感性差〔17%〕[13](Ⅱ級(jí)證據(jù))。.4其他常見(jiàn)癡呆類(lèi)型診斷標(biāo)準(zhǔn).4.1額顳葉癡呆Neary等人于1998年發(fā)表的額顳葉癡呆(frontotemporaldementia，F(xiàn)TD)診斷標(biāo)準(zhǔn)仍廣泛使用，該標(biāo)準(zhǔn)將額顳葉癡呆納入額顳葉變性的范圍，同時(shí)包括額顳葉癡呆、原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)和語(yǔ)義性癡呆3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)均包括核心病癥、支持病癥和輔助檢查[14]。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)的臨床特征局部(包括核心病癥和支持病癥)診斷早期額顳葉癡呆的敏感性低(36.5%)，特異性高(l00.0%)，需要和輔助檢查(影像學(xué)檢查、神經(jīng)心理學(xué)檢查)以及隨訪(fǎng)聯(lián)合以增加診斷的敏感性[15](Ⅲ級(jí)證據(jù))，提示該診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期患者過(guò)于嚴(yán)格。以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，Knopman等發(fā)現(xiàn)1998年的標(biāo)準(zhǔn)(包括臨床特征和輔助檢查)及其前身[16]對(duì)診斷額顳葉變性的敏感度為85%，特異度為99%[17](Ⅱ級(jí)證據(jù))，推測(cè)和患者的病程長(zhǎng)短有一定關(guān)系。一項(xiàng)隨訪(fǎng)研究證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)對(duì)早期患者不敏感，只有56%的患者在首次就診時(shí)全部具備5個(gè)核心病癥，但隨著疾病進(jìn)展，這一比例上升至73%[18](Ⅲ級(jí)證據(jù))。1998年的標(biāo)準(zhǔn)把額顳葉變性分為3個(gè)亞型，使用起來(lái)較復(fù)雜。為此McKhann等人在2001年發(fā)表了國(guó)際額顳葉癡呆和Pick病工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)把所有的亞型又統(tǒng)一命名為額顳葉癡呆。其內(nèi)容簡(jiǎn)明，適合在一般臨床工作中使用[19]。但尚缺乏對(duì)該標(biāo)準(zhǔn)的診斷敏感度和特異度的證據(jù)。.4.2路易體癡呆1996年，國(guó)際路易體癡呆(dementiawithLewybodies，DLB)工作組制定了DLB統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]，其內(nèi)容包括必需病癥、核心病癥和提示病癥。多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)該標(biāo)準(zhǔn)中很可能DLB標(biāo)準(zhǔn)的敏感度低(22%～61%)，但有較高的特異性(84%～100%)[21-24](Ⅲ級(jí)證據(jù))，另有少量研究提示其有較高的敏感度(83%)和特異度(95%)[25]〔Ⅱ級(jí)證據(jù))。工作組于1999年和2005年先后對(duì)其進(jìn)行了修訂[26，27]。2005年標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)應(yīng)用于臨床和研究[28]。與原有標(biāo)準(zhǔn)比擬，2005年標(biāo)準(zhǔn)的敏感性增高，能夠多發(fā)現(xiàn)25%的患者[29]〔Ⅱ級(jí)證據(jù))。.4.3帕金森病癡呆癡呆是帕金森病的常見(jiàn)病癥，稱(chēng)為帕金森病癡呆(Parkinsondiseasedementia，PDD)，但很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)其沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)。鑒于PDD和DLB在臨床表現(xiàn)和病理改變上有很大的相似性[30]，2005年DLB診斷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定:當(dāng)癡呆先于帕金森病或與后者同時(shí)出現(xiàn)時(shí)考慮DLB，當(dāng)確診帕金森病后出現(xiàn)癡呆時(shí)應(yīng)診斷為帕金森病癡呆(PDD)。在一些不需要區(qū)別兩者的臨床-病理研究或純臨床研究中，可以把兩者統(tǒng)一歸于路易體病或α-突觸核蛋白病。在必須區(qū)別DLB和PDD的研究中，可以沿用"1年"這一標(biāo)準(zhǔn)，即帕金森綜合征起病1年內(nèi)出現(xiàn)癡呆診斷為DLB，1年后出現(xiàn)癡呆考慮PDD[27]。2007年，國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)組織專(zhuān)家對(duì)PDD的特征進(jìn)行了總結(jié)，包括核心特征、相關(guān)特征、不支持診斷特征和排除診斷特征，在此根底上制定了PDD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如患者符合所有4個(gè)特征，診斷為很可能PDD；如符合核心特征和排除診斷特征，不完全符合相關(guān)特征及不支持診斷特征的為可能PDD。與DLB的區(qū)別仍然保存了"1年"這一原那么[31]。由于建立較晚，尚缺乏使用該標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)報(bào)道?！就扑]】癡呆診斷推薦使用ICD-10或DSM-Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件8.4)。(B級(jí)推薦)AD診斷推薦使用NINCDS-ADRDA標(biāo)準(zhǔn)；(B級(jí)推薦)為早期診斷及提高診斷的特異性，在有條件的醫(yī)院可使用2O007年修訂NINCDS-ADRDA診斷標(biāo)準(zhǔn)。(專(zhuān)家共識(shí))VaD診斷推薦在臨床中使用ADDTC可能的VaD標(biāo)準(zhǔn)或DSM-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)，以提高敏感度，推薦研究中使用NINDS-AIREN很可能VaD標(biāo)準(zhǔn)，以保證特異性。(B級(jí)推薦)FTD診斷推薦使用Neary等人于1998年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件8.4)；(B級(jí)推薦)2001年國(guó)際額顳葉癡呆和Pick病工作組標(biāo)準(zhǔn)可在臨床工作中使用(見(jiàn)附件8.4)。(專(zhuān)家共識(shí))DLB診斷推薦使用2005年國(guó)際路易體癡呆工作組標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件8.4)。(B級(jí)推薦)PDD診斷推薦使用2007年國(guó)際運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)PDD診斷標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)附件8.4)。(專(zhuān)家共識(shí))其他癡呆類(lèi)型診斷推薦使用相應(yīng)的國(guó)際通用標(biāo)準(zhǔn)。(專(zhuān)家共識(shí))(王蔭華)1.2病史病史的完整性和準(zhǔn)確性對(duì)癡呆和認(rèn)知障礙的診斷極為重要。病史應(yīng)包括現(xiàn)病史和既往史，伴隨疾病、家族史、職業(yè)、受教育水平等?，F(xiàn)病史應(yīng)覆蓋5個(gè)方面:①認(rèn)知障礙:包括發(fā)病時(shí)間、起病形式、具體表現(xiàn)和進(jìn)展方式。應(yīng)全面了解各認(rèn)知域的損害情況，如記憶障礙(近事遺忘、遠(yuǎn)期事情遺忘、語(yǔ)義性遺忘)、語(yǔ)言障礙(感覺(jué)性、運(yùn)動(dòng)性、混合性、命名性)、定向障礙(時(shí)間、地點(diǎn)、人物)、計(jì)算力、判斷力等；②日常和社會(huì)功能:了解認(rèn)知障礙是否對(duì)患者的社會(huì)功能、日常能力、自理能力產(chǎn)生影響；③精神和行為病癥:是否伴有精神行為病癥和人格改變，精神行為病癥與認(rèn)知障礙發(fā)生的先后順序以及精神行為病癥的具體表現(xiàn)(如冷淡、退縮、抑郁、激越、游走、睡眠異常、飲食習(xí)慣改變、幻覺(jué)等)；④認(rèn)知障礙相關(guān)情況:可能的誘發(fā)因素或事件，伴隨的肢體功能異?；蚱渌“Y體征，以及伴隨的疾??；⑤診治經(jīng)過(guò):包括歷次就診的時(shí)間、所做的檢查及結(jié)果、應(yīng)用的治療和效果以及認(rèn)知障礙的轉(zhuǎn)歸。應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的既往病史，尤其要注意詢(xún)問(wèn)可能導(dǎo)致認(rèn)知障礙或癡呆的疾病，如腦血管病、帕金森病、癲癇、其他腦部疾患、精神疾病、外傷、長(zhǎng)期腹瀉或營(yíng)養(yǎng)不良(維生素缺乏)、甲狀腺功能障礙、肝腎功能不全、輸血或冶游史、酗酒、CO中毒、其他毒物或藥物濫用等。根據(jù)現(xiàn)病史和既往史可初步診斷患者是否有癡呆以及初步判定癡呆的可能原因。由于患者本人有認(rèn)知損害，而且可能存在自知力缺乏，因此獲得知情者提供的病史非常重要。研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)知情者提供信息完成的量表如老年認(rèn)知減退知情者問(wèn)卷(informantquestionnaireoncognitivedeclineintheelderly，IQCODE)對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆具有很好的識(shí)別作用[32～34]〔Ⅰ級(jí)證據(jù)〕，區(qū)別正常老人和癡呆的敏感度、特異度為89%和88%[32]〔Ⅰ級(jí)證據(jù)〕，區(qū)分正常老人和輕度認(rèn)知障礙及正常老人和輕度AD的準(zhǔn)確率分別為79.9%和90.7%[34]〔Ⅰ級(jí)證據(jù)〕?！就扑]】應(yīng)詳細(xì)采集患者的病史，在可能的情況下，除患者本人提供的病史外，盡量獲得知情者提供的病史信息?！睞級(jí)推薦〕張朝東1.3體格檢查體格檢查包括神經(jīng)系統(tǒng)查體和一般查體，對(duì)癡呆病因診斷和鑒別診斷具有重要作用，同時(shí)能夠明確患者伴發(fā)的其他疾病。神經(jīng)系統(tǒng)查體應(yīng)包括意識(shí)、高級(jí)皮質(zhì)功能初步檢查(理解力、定向力、遠(yuǎn)近記憶力、計(jì)算力、判斷力等)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)(肌容積、肌張力、肌力、不自主運(yùn)動(dòng)、共濟(jì)、步態(tài))、感覺(jué)系統(tǒng)(淺感覺(jué)、深感覺(jué)、復(fù)合感覺(jué))、反射(淺反射、深反射、病理反射)和腦膜刺激征等。除高級(jí)認(rèn)知功能病癥外，癡呆患者多伴有神經(jīng)系統(tǒng)其他病癥體征:神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征(包括中樞性面舌癱、肢體癱瘓、腱反射活潑、病理反射、延髓性麻痹等)提示血管性癡呆或其他腦部疾病(如多發(fā)性硬化、腫瘤、外傷等)導(dǎo)致的癡呆，具體需結(jié)合相應(yīng)病史；錐體外系病癥(運(yùn)動(dòng)減少、肌張力增高、震顫、舞蹈等)提示路易體癡呆、帕金森病癡呆、多系統(tǒng)萎縮、Huntington病、進(jìn)行性核上性麻痹等變性性癡呆，或其他帕金森綜合征(如腦小血管性癡呆)，年輕患者還要考慮肝豆?fàn)詈俗冃?；如查體有多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病需排除中毒性疾病(如酒精中毒性癡呆)和代謝性疾病(如維生素B12缺乏等)導(dǎo)致的癡呆；而有些癡呆(如AD)直到病情晚期才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征。一般查體包括心率、呼吸、血壓、面容、皮膚黏膜、頭顱、頸部、心臟、肺臟、肝臟、脾臟、四肢及關(guān)節(jié)等。中毒、代謝、系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的癡呆常伴有陽(yáng)性體征，如貧血、舌炎需考慮維生素B12缺乏；角膜K-F環(huán)、肝功能異常體征提示肝豆?fàn)詈俗冃?；癡呆伴有怕冷、體溫低、心率慢等低代謝病癥和甲狀腺增大提示甲狀腺功能低下；營(yíng)養(yǎng)不良和肝硬化結(jié)合長(zhǎng)期酗酒提示慢性酒精中毒；貧血、肢體水腫提示肝或腎功能不全等導(dǎo)致的癡呆?！就扑]】對(duì)所有患者都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一般查體和神經(jīng)系統(tǒng)查體。(專(zhuān)家共識(shí))(丁新生)1.4認(rèn)知評(píng)估認(rèn)知評(píng)估能夠客觀反映認(rèn)知是否有損害，及其損害程度、認(rèn)知損害的特征和變化，是認(rèn)知障礙和癡呆臨床及科研中的重要環(huán)節(jié):①為認(rèn)知障礙和癡呆診斷提供客觀證據(jù)(如記憶障礙、執(zhí)行功能障礙等)；②明確認(rèn)知損害特征，幫助判斷認(rèn)知障礙和癡呆的類(lèi)型及原因；③通過(guò)定期評(píng)估，評(píng)價(jià)認(rèn)知障礙與癡呆的治療效果及轉(zhuǎn)歸；④通過(guò)選擇適宜的測(cè)驗(yàn)，客觀反映早期輕微的認(rèn)知損害，及早識(shí)別輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairment，MCI)患者。認(rèn)知評(píng)估應(yīng)包括以下認(rèn)知域:總體認(rèn)知功能通過(guò)對(duì)總體認(rèn)知功能的評(píng)估能較全面的了解患者的認(rèn)知狀態(tài)、認(rèn)知特征，對(duì)認(rèn)知障礙和癡呆的診斷及病因分析有重要作用。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(mini-mentalstateexamination，MMSE)是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表，內(nèi)容覆蓋定向力、記憶力、注意力、計(jì)算力、語(yǔ)言能力和視空間能力。Mitchell對(duì)近10年34個(gè)大樣本癡呆研究和5個(gè)MCI研究進(jìn)行套萃分析，發(fā)現(xiàn)在記憶或癡呆門(mén)診等專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)中，MMSE區(qū)別正常老人和癡呆的敏感度和特異度分別到達(dá)77%和89.9%，區(qū)別正常老人和MCI敏感度和特異度分別為63.4%和65.4%，區(qū)別MCI和癡呆分別為89.2%和45.1%；在社區(qū)或初級(jí)醫(yī)院區(qū)別正常老人和癡呆的敏感度和特異度分別為83.3%和86.6%。所以MMSE對(duì)識(shí)別正常老人和癡呆有較好的價(jià)值，但對(duì)識(shí)別正常老人和MCI以及MCI和癡呆作用有限[35](Ⅰ級(jí)證據(jù))。蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估(MontrealcognitiveassessmentMoCA)覆蓋注意力、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、視空間結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計(jì)算力和定向力等認(rèn)知域，旨在篩查MCI患者。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，以26分為分界值，MoCA區(qū)別正常老人和MCI及正常老人和輕度AD的敏感度分別為90%和100%，明顯優(yōu)于MMSE(分別為18%和78%)，而且有較好的特異度(87%)[36](Ⅱ級(jí)證據(jù))。MoCA對(duì)識(shí)別帕金森病導(dǎo)致的認(rèn)知障礙和癡呆也優(yōu)于MMSE[37](Ⅱ級(jí)證據(jù))。國(guó)內(nèi)學(xué)者也證實(shí)MoCA(以26分為分界值)識(shí)別MCI的敏感度顯著優(yōu)于MMSE(92.4%vs24.2%)[38](Ⅱ級(jí)證據(jù))。但該量表在國(guó)內(nèi)尚缺乏公認(rèn)的年齡和文化程度校正的常模。Mattis癡呆評(píng)估量表(Mattisdementiaratingscale，DRS)包括5個(gè)因子：注意、啟動(dòng)-保持、概念形成、結(jié)構(gòu)、記憶。該量表對(duì)額葉和額葉-皮質(zhì)下功能障礙敏感，適用于帕金森病癡呆、路易體癡呆、額顳葉癡呆、小血管性癡呆等額葉-皮質(zhì)下癡呆的診斷、評(píng)定和隨訪(fǎng)[39～41]。研究發(fā)現(xiàn)DRS識(shí)別帕金森病癡呆的敏感度和特異度分別為92.65%和91.4%[41](Ⅱ級(jí)證據(jù))。其啟動(dòng)保持和概念形成因子在FTD中損害更嚴(yán)重，而記憶和結(jié)構(gòu)因子在AD中損害突出，這一特征能正確區(qū)別85%的AD和76%的FTD患者[42](Ⅱ級(jí)證據(jù))。阿爾茨海默病評(píng)估量表認(rèn)知局部(Alzheimerdiseaseassessmentscale-cog，ADAS-cog)由12個(gè)條目組成，覆蓋記憶力、定向力、語(yǔ)言、實(shí)踐能力、注意力等，可評(píng)定AD認(rèn)知病癥的嚴(yán)重程度及治療變化，常用于輕中度AD的療效評(píng)估(通常將改善4分作為臨床上藥物顯效的判斷標(biāo)準(zhǔn))，是美國(guó)藥品與食品管理局認(rèn)可的療效主要評(píng)估工具之一[43，44]。由于ADAS-cog偏重于記憶和語(yǔ)言，非語(yǔ)言工程和執(zhí)行功能工程少，不能夠敏感的反映出血管性癡呆的認(rèn)知變化，學(xué)者們?cè)谄涓咨显黾恿藬?shù)字刪除、符號(hào)數(shù)字程式和走迷宮等執(zhí)行功能測(cè)試，稱(chēng)為血管性癡呆評(píng)估量表(Vasculardementiaassessment-scale-cog，vaDAS-cog)[45]。研究發(fā)現(xiàn)與ADAS-cog相比，VaDAS-cog對(duì)腦白質(zhì)病變具有更好的識(shí)別能力[46](Ⅰ級(jí)證據(jù))，但該量表應(yīng)用尚不廣泛?！就扑]】認(rèn)知評(píng)估是癡呆診療的重要環(huán)節(jié)，盡可能對(duì)所有患者進(jìn)行相應(yīng)的認(rèn)知評(píng)估。〔A級(jí)推薦〕推薦MMSE用于癡呆的篩查?！睞級(jí)推薦〕推薦DRS用于額葉-皮質(zhì)下型癡呆的評(píng)定和隨訪(fǎng)?！睟級(jí)推薦〕推薦ADAS-cog用于AD和VaD藥物的療效評(píng)價(jià)。〔B級(jí)推薦〕〔張振馨〕記憶力記憶指信息在腦內(nèi)的儲(chǔ)存和提取，包括編碼、儲(chǔ)存和提取3個(gè)根本過(guò)程。記憶可分為工作記憶(對(duì)信息進(jìn)行暫時(shí)性加工儲(chǔ)存)、情景記憶(有關(guān)生活情景的實(shí)況記憶)、語(yǔ)義記憶(對(duì)詞語(yǔ)意義和一般知識(shí)的記憶)和內(nèi)隱記憶(不需要有意識(shí)記而獲得的技術(shù)、操作程序等)[47]。記憶障礙是診斷癡呆的必需條件，還可幫助鑒別癡呆的類(lèi)型和原因，應(yīng)當(dāng)對(duì)記憶力進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估。臨床上，記憶評(píng)估主要集中于情景記憶。對(duì)情景記憶的檢查主要通過(guò)學(xué)習(xí)和延遲回憶測(cè)驗(yàn)，如Rey昕覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、California詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、WHO-UCLA詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)、韋氏記憶量表邏輯記憶分測(cè)驗(yàn)等，檢查內(nèi)容包括瞬時(shí)回憶、短時(shí)延遲回憶、長(zhǎng)時(shí)延遲回憶、長(zhǎng)時(shí)延遲再認(rèn)等，不同指標(biāo)聯(lián)合能夠反映記憶的編碼、儲(chǔ)存和提取3個(gè)根本過(guò)程，揭示記憶障礙的特征，為鑒別診斷提供幫助。抑郁患者可有反響緩慢、記憶力減退，易與癡呆混淆，薈萃分析發(fā)現(xiàn)，詞語(yǔ)延遲回憶如Rey聽(tīng)覺(jué)詞語(yǔ)學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)?zāi)軌蜩b別抑郁和癡呆[48]〔Ⅰ級(jí)證據(jù))。AD由于海馬-內(nèi)側(cè)顳葉萎縮而損害信息的儲(chǔ)存，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的情景記憶障礙，而且線(xiàn)索提示和再認(rèn)不能夠改善記憶成績(jī)。研究發(fā)現(xiàn)延遲回憶對(duì)區(qū)別輕度AD和正常老人的正確率達(dá)90%以上[49](Ⅱ級(jí)證據(jù))，而且能夠預(yù)測(cè)臨床前AD轉(zhuǎn)化成AD(敏感度73%，特異度70%[50，51]〔Ⅰ級(jí)證據(jù))。在新的AD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，情景記憶損害是診斷的核心病癥[10，52]。與AD相比，VaD和皮質(zhì)下性癡呆(DLB、PDD等)記憶功能相對(duì)保存，而且主要累及信息的提取，線(xiàn)索提示和再認(rèn)能夠提高回憶成績(jī)[52～55]。研究發(fā)現(xiàn)Mattis癡呆評(píng)定量表的記憶因子聯(lián)合冷淡量表區(qū)別AD和PDD的準(zhǔn)確率為86%[54](Ⅱ級(jí)證據(jù))。韋氏記憶量表邏輯記憶分測(cè)驗(yàn)的延遲回憶區(qū)別AD和VaD的準(zhǔn)確率達(dá)80.6%[55](Ⅱ級(jí)證據(jù))。韋氏記憶量表邏輯記憶分測(cè)驗(yàn)和圖形拼湊分測(cè)驗(yàn)區(qū)別AD和DLB的敏感度和特異度為81%和76%[56](Ⅱ級(jí)證據(jù))。語(yǔ)義性癡呆患者在病程最初的數(shù)年內(nèi)以語(yǔ)義記憶障礙為突出表現(xiàn)[57]，所以，還應(yīng)當(dāng)重視對(duì)語(yǔ)義記憶的評(píng)估(評(píng)估詞、物、概念、圖片、動(dòng)作的意義)，評(píng)估方法包括語(yǔ)言流暢性、圖片命名、詞和圖片的定義等。AD患者也存在語(yǔ)義記憶障礙，但晚于情景記憶?！就扑]】記憶力評(píng)估是癡呆診斷和鑒別診斷的重要環(huán)節(jié)，盡可能對(duì)所有患者進(jìn)行記憶力評(píng)估。〔A級(jí)推薦〕記憶力評(píng)估應(yīng)該包括情節(jié)記憶和語(yǔ)義記憶?！睟級(jí)推薦〕〔張振馨〕執(zhí)行功能執(zhí)行功能指有效地啟動(dòng)并完成有目的活動(dòng)的能力，是一復(fù)雜的過(guò)程，涉及方案、啟動(dòng)、順序、運(yùn)行、反響、決策和判斷，其核心成分包括抽象思維、工作記憶、定勢(shì)轉(zhuǎn)移和反響抑制等。執(zhí)行功能障礙常影響語(yǔ)言流暢性，使患者的語(yǔ)量減少、刻板言語(yǔ)，還導(dǎo)致思維固化、提取障礙、注意缺陷。前額葉皮質(zhì)的破壞常導(dǎo)致執(zhí)行功能損害。執(zhí)行功能異常見(jiàn)于多種癡呆，其中額葉皮質(zhì)下性癡呆(VaD、FTD、DLB、PDD等)損害相對(duì)更突出，相關(guān)測(cè)驗(yàn)常用于這些癡呆的診斷、療效評(píng)價(jià)以及與AD的鑒別。雖然有研究發(fā)現(xiàn)血管性認(rèn)知障礙或癡呆可以存在明顯的記憶損害[58，59]，但目前多認(rèn)為執(zhí)行功能障礙是血管性認(rèn)知障礙和癡呆的特征[40，60，61]。數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)音流暢性測(cè)驗(yàn)、數(shù)字廣度(倒背)和連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)等執(zhí)行功能檢查識(shí)別小血管性認(rèn)知障礙的敏感度和特異度均達(dá)88%，其中連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)B-A(B局部所用的時(shí)間減去A局部所用的時(shí)間，能更好地反映執(zhí)行能力)的敏感度和特異度分別為88%和76%陽(yáng)(Ⅲ級(jí)證據(jù))。執(zhí)行功能障礙是小血管性癡呆的診斷要點(diǎn)[63]。2006年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)和卒中協(xié)會(huì)/加拿大卒中網(wǎng)絡(luò)制定的血管性認(rèn)知障礙評(píng)估草案中優(yōu)先納入了執(zhí)行功能檢查，包括語(yǔ)義流暢性分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(動(dòng)物)、語(yǔ)音流暢性(字母)測(cè)驗(yàn)、數(shù)字-符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)和連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)[64]。大量研究說(shuō)明，PDD和DLB的注意執(zhí)行功能損害突出[56，65～69]，患者的DRS啟動(dòng)-保持因子得分低于AD患者[66～68]，韋氏成人智力量表的數(shù)字符號(hào)亞測(cè)驗(yàn)和連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)也較AD患者差[56，69]。在DLB和PDD的國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，執(zhí)行功能損害均是診斷的要點(diǎn)[27，31]。有多項(xiàng)執(zhí)行功能測(cè)驗(yàn)，側(cè)重執(zhí)行功能的不同環(huán)節(jié):①抽象概括能力:韋氏成人智力量表相似性亞測(cè)驗(yàn)、圖片完成亞測(cè)驗(yàn)；②精神靈活性:語(yǔ)音詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、語(yǔ)義詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、口語(yǔ)詞語(yǔ)聯(lián)想測(cè)驗(yàn)、Mattis癡呆量表的啟動(dòng)-保持分測(cè)驗(yàn)；③信息處理速度:連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)A、數(shù)字符號(hào)測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)A局部、數(shù)字排序測(cè)驗(yàn)、字母或圖形刪除測(cè)驗(yàn)等；④判斷力:韋氏成人智力量表領(lǐng)悟亞測(cè)驗(yàn)；⑤推理和轉(zhuǎn)換能力:威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)、連線(xiàn)測(cè)驗(yàn)B、加利福尼亞卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)、數(shù)字-符號(hào)匹配；⑤對(duì)干擾的抑制能力:Stroop測(cè)驗(yàn)C局部；⑦解決問(wèn)題的能力:Rey復(fù)雜圖、倫敦塔測(cè)驗(yàn)和迷宮測(cè)驗(yàn)等?？筛鶕?jù)側(cè)重點(diǎn)的不同選用?！就扑]】執(zhí)行功能是鑒別皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆的重要指標(biāo)，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行執(zhí)行功能評(píng)估。(專(zhuān)家共識(shí))對(duì)皮質(zhì)下性癡呆的認(rèn)知評(píng)估、療效評(píng)價(jià)應(yīng)包括執(zhí)行功能檢查。(C級(jí)推薦)(王蔭華)語(yǔ)言語(yǔ)言是進(jìn)行交流的手段和工具，包括對(duì)文字的理解和運(yùn)用，因腦部病變引起的語(yǔ)言能力受損或喪失稱(chēng)為失語(yǔ)。由于病變部位不同，失語(yǔ)可分為多種類(lèi)型，有多種表現(xiàn)，患者的表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)都可能受到損害。失語(yǔ)是癡呆的常見(jiàn)病癥，但不同原因的癡呆其語(yǔ)言障礙的類(lèi)型和嚴(yán)重程度不同，對(duì)癡呆的鑒別診斷有一定幫助。AD患者以情節(jié)記憶障礙為突出表現(xiàn)，但也存在語(yǔ)言障礙。早期患者出現(xiàn)找詞困難、語(yǔ)言空洞、理解能力輕度受損，出現(xiàn)書(shū)寫(xiě)障礙。隨病情進(jìn)展，閱讀和書(shū)寫(xiě)能力進(jìn)一步減退。至重度，患者出現(xiàn)刻板言語(yǔ)，最后開(kāi)展為緘默[70]。VaD患者由于梗死的部位不同，可以導(dǎo)致各種類(lèi)型的失語(yǔ)，影像學(xué)可見(jiàn)相應(yīng)的病灶。小血管性癡呆和其他皮質(zhì)下性癡呆(如帕金森病癡呆等)患者的言語(yǔ)少，語(yǔ)音低弱，理解和表達(dá)較好。左側(cè)外側(cè)裂周?chē)鸀橹饕∽兯碌倪M(jìn)行性非流利性失語(yǔ)和語(yǔ)義性癡呆以失語(yǔ)為突出病癥，在開(kāi)展為完全的癡呆前，單純的失語(yǔ)可存在數(shù)年[71，72]。進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)主要累及額葉和上顳葉，臨床類(lèi)似Broca失語(yǔ)，患者言語(yǔ)表達(dá)障礙，流利性減退，主要以實(shí)詞為主，缺乏語(yǔ)法，理解能力相對(duì)保存。語(yǔ)義性癡呆主要損及顳葉結(jié)構(gòu)，尤其是顳極，表現(xiàn)為語(yǔ)義記憶障礙，患者命名障礙嚴(yán)重，語(yǔ)言空洞，缺乏實(shí)詞，出現(xiàn)贅語(yǔ)[73，74]。波士頓命名測(cè)驗(yàn)聯(lián)合MMSE能正確區(qū)別84.6%的語(yǔ)義性癡呆患者和98.6%的AD患者，總正確率為96.3%[75](Ⅲ級(jí)證據(jù))。波士頓命名測(cè)驗(yàn)聯(lián)合其他檢查區(qū)別語(yǔ)義性癡呆、額顳葉癡呆和AD的總正確率為89.2%[76](Ⅲ級(jí)證據(jù))。在語(yǔ)義性癡呆的國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，語(yǔ)言障礙是診斷的核心特征[14]。失語(yǔ)常用的檢查方法包括波士頓命名測(cè)驗(yàn)(Bostonnamingtest)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)(verblefluencytest)，更詳細(xì)的測(cè)驗(yàn)包括Token測(cè)驗(yàn)、北京大學(xué)第一醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)(aphasiabatteryofChinese，ABC)和北京醫(yī)院漢語(yǔ)失語(yǔ)癥檢查法(Chineseaphasiaexaminationscale)等。其中ABC涵蓋語(yǔ)言表達(dá)、理解、復(fù)述、命名、閱讀和書(shū)寫(xiě)等6項(xiàng)功能，可對(duì)失語(yǔ)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，根據(jù)表現(xiàn)可以確定失語(yǔ)類(lèi)型，有助于醫(yī)師進(jìn)行定位和定性診斷，在國(guó)內(nèi)失語(yǔ)癥的臨床和研究中廣泛應(yīng)用。此外，很多認(rèn)知評(píng)估量表也都包括評(píng)估語(yǔ)言的工程，從MMSE、ADAS-cog、韋氏智力量表中均可選用相關(guān)分測(cè)驗(yàn)作為測(cè)查語(yǔ)言的工具?！就扑]】語(yǔ)言障礙是癡呆認(rèn)知病癥的主要表現(xiàn)之一，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行語(yǔ)言功能評(píng)估。(專(zhuān)家共識(shí))對(duì)語(yǔ)義性癡呆和進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)的患者應(yīng)進(jìn)行語(yǔ)言評(píng)定。(C級(jí)推薦)(王蔭華)運(yùn)用失用癥又稱(chēng)為運(yùn)用不能癥。在無(wú)理解困難、元運(yùn)動(dòng)障礙的情況下，患者不能準(zhǔn)確執(zhí)行其所了解的有目的的動(dòng)作。其中觀念性失用是指患者將任務(wù)概念化的能力發(fā)生障礙，患者不能理解該項(xiàng)任務(wù)的總體概念，不能形成該任務(wù)所需的運(yùn)動(dòng)形式，臨床上患者可以完成簡(jiǎn)單的動(dòng)作，但是進(jìn)行一系列復(fù)雜動(dòng)作的能力下降；觀念運(yùn)動(dòng)性失用是指概念與行動(dòng)之間脫節(jié)，運(yùn)動(dòng)意念與運(yùn)動(dòng)的實(shí)施之間聯(lián)系斷開(kāi)，患者不能遵囑執(zhí)行有目的的動(dòng)作，但是可以自發(fā)完成；結(jié)構(gòu)性失用是指空間分析和對(duì)某一操作進(jìn)行概念化的能力障礙，導(dǎo)致患者不能將各個(gè)不同的部件按正?？臻g關(guān)系組合成一體化的結(jié)構(gòu)。在癡呆初期結(jié)構(gòu)性失用比擬多見(jiàn)。研究發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)性癡呆和皮質(zhì)下性癡呆均存在失用[77]，有失用的AD患者病情開(kāi)展更快[78]。失用是皮質(zhì)基底節(jié)變性〔corticobasaldegeneration，CBD〕的突出病癥之一，是診斷該病的一個(gè)核心特征[79，80]，患者可出現(xiàn)觀念運(yùn)動(dòng)性失用、運(yùn)動(dòng)性失用和觀念性失用等各種類(lèi)型[81、82]，臨床表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)和模仿動(dòng)作困難，如不能按指令伸舌、不能穿衣、使用工具困難等。運(yùn)用功能的檢查方法：讓患者做一些動(dòng)作或模仿一些動(dòng)作，或者使用一些道具來(lái)完成某些操作和指令。如Alzheimer病評(píng)估量表認(rèn)知局部中完成指令、結(jié)構(gòu)性練習(xí)和意向性練習(xí)測(cè)驗(yàn)，韋氏智力量表的積木分測(cè)驗(yàn)，漢語(yǔ)失語(yǔ)成套測(cè)驗(yàn)中的聽(tīng)指令執(zhí)行等分測(cè)驗(yàn)都可以用作失用的測(cè)查?！就扑]】失用是癡呆的常見(jiàn)病癥，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行運(yùn)用功能的評(píng)估?！矊?zhuān)家共識(shí)〕對(duì)皮質(zhì)基底節(jié)變性患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)用功能的評(píng)定。〔C級(jí)推薦〕(王蔭華)視空間和結(jié)構(gòu)能力視空間結(jié)構(gòu)技能包含兩個(gè)方面，一是視知覺(jué)，二是空間結(jié)構(gòu)能力。視空間結(jié)構(gòu)功能損害與頂枕葉病變相關(guān)，是癡呆的常見(jiàn)病癥，但不同原因的癡呆其嚴(yán)重程度不同。AD患者以情景記憶障礙為突出表現(xiàn)，但在早期即可出現(xiàn)視空間功能障礙，患者不能準(zhǔn)確地臨摹立體圖形，不能正確的按照?qǐng)D示組裝積木。至中期，患者臨摹簡(jiǎn)單的二維圖形錯(cuò)誤，生活中不能判斷物品確實(shí)切位置。視空間功能損害的路易體癡呆中更為嚴(yán)重。研究發(fā)現(xiàn)路易體癡呆患者的視知覺(jué)和空間結(jié)構(gòu)能力明顯差于AD和帕金森患者，而且和視幻覺(jué)有關(guān)[83，84]。與匹配的AD患者比擬，路易體癡呆患者臨摹交叉五邊形〔簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查中的一個(gè)工程〕的能力明顯下降，該測(cè)驗(yàn)鑒別兩者的敏感度和特異度分別為70%～88%和57%～59%[85，86]〔文獻(xiàn)85為Ⅱ級(jí)證據(jù)，文獻(xiàn)86為Ⅲ級(jí)證據(jù)〕。在路易體癡呆的國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，顯著的注意力、執(zhí)行功能和視空間能力的的損害是其癡呆的特征表現(xiàn)[27]。與路易體癡呆不同，額顳葉癡呆的視空間技能損害較輕，患者的積木測(cè)驗(yàn)、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、交叉五邊形臨摹、Mattis癡呆評(píng)估量表的結(jié)構(gòu)因子成績(jī)均好于AD患者[42，87，88]。積木測(cè)驗(yàn)聯(lián)合記憶測(cè)驗(yàn)、詞語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)可正確區(qū)別77%的額顳葉癡呆和91%的AD患者[87](Ⅲ級(jí)證據(jù))；結(jié)構(gòu)因子聯(lián)合記憶因子、啟動(dòng)保持及概念形成因子能正確區(qū)別85%的AD和76%的FTD患者[42](Ⅱ級(jí)證據(jù))。與此對(duì)應(yīng)，臨床上即使到疾病的后期，患者也沒(méi)有典型的“頂葉〞型缺陷的表現(xiàn)，對(duì)物體定位無(wú)困難，一般不會(huì)迷路。在國(guó)際通用診斷標(biāo)準(zhǔn)中，感知覺(jué)、視空間能力相對(duì)保存是額顳葉癡呆的臨床特征[14]。評(píng)價(jià)視空間結(jié)構(gòu)技能的測(cè)驗(yàn)包括2大類(lèi):一種為圖形的臨摹或自畫(huà)，一種為三維圖案的拼接。臨摹主要反映視空間能力，反映非優(yōu)勢(shì)側(cè)大腦半球的功能。而自畫(huà)和三維圖案拼接還需要很多其他認(rèn)知成分的參與，如對(duì)測(cè)驗(yàn)的理解、方案性、視覺(jué)記憶和圖形重建、運(yùn)動(dòng)和操作能力、數(shù)字記憶、排列能力、抽象思維能力、抗干擾能力、注意力的集中和持久等，這些測(cè)驗(yàn)在一定程度上也能夠反映執(zhí)行功能。常用的測(cè)驗(yàn)包括:臨摹交叉五邊形或立方體、畫(huà)鐘測(cè)驗(yàn)、Rey-Osterreith復(fù)雜圖形測(cè)驗(yàn)、韋氏成人智力量表(WAIS)積術(shù)測(cè)驗(yàn)等?！就扑]】視空間結(jié)構(gòu)功能是癡呆的常見(jiàn)病癥，盡可能對(duì)所有癡呆患者進(jìn)行該項(xiàng)功能的評(píng)估?！睠級(jí)推薦〕〔王蔭華〕1.5精神行為病癥的評(píng)估認(rèn)知缺損病癥、精神行為病癥和社會(huì)及日常生活能力減退是癡呆的主要臨床表現(xiàn)。其中精神行為病癥指癡呆患者經(jīng)常出現(xiàn)的紊亂的知覺(jué)、思維內(nèi)容、心境及行為等，稱(chēng)為癡呆的精神行為病癥(behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)。常見(jiàn)的表現(xiàn)有焦慮、抑郁、冷淡、激越、妄想、幻覺(jué)、睡眠障礙、沖動(dòng)攻擊、行為怪異、飲食障礙、性行為異常等。按病癥群可分為神經(jīng)癥性、情感性、精神病性、人格改變和譫妄病癥等。BPSD給患者、家屬和照料者帶來(lái)許多心理痛苦，影響他們的生活質(zhì)量；加重患者的認(rèn)知和社會(huì)生活功能障礙；使患者提早進(jìn)入住院治療階段；增加醫(yī)療費(fèi)用和護(hù)理負(fù)擔(dān)[89～91]。BPSD已經(jīng)成為癡呆診療的一個(gè)重要方面。幾乎所有癡呆患者在病程某一階段都表現(xiàn)有精神行為病癥[89]，但在某些癡呆類(lèi)型中BPSD更突出，并對(duì)癡呆的鑒別診斷有一定價(jià)值。AD患者最常見(jiàn)的精神行為病癥為冷淡(72%)、激越(60%)、抑郁焦慮(48%)和易怒(42%)[92]。其中冷淡、抑郁和焦慮出現(xiàn)較早，而幻覺(jué)和激越出現(xiàn)在病程的中晚期。人格改變和社會(huì)行為異常是FTD最早、最突出的病癥，而且貫穿于疾病的全程，是該病的核心診斷特征[14，19]。研究發(fā)現(xiàn)額葉行為問(wèn)卷區(qū)別FTD和其他類(lèi)型癡呆(AD、VaD)的敏感度和特異度分別為97%和95%M(Ⅲ級(jí)證據(jù))，刻板行為、飲食習(xí)慣改變、社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)喪失區(qū)別FTD和AD的準(zhǔn)確率為71.4%[94](III級(jí)證據(jù))，神經(jīng)精神問(wèn)卷也有助于區(qū)別FTD和AD[95](Ⅲ級(jí)證據(jù))。反復(fù)發(fā)作的詳細(xì)成形的視幻覺(jué)是DLB的核心特征之一[27]，見(jiàn)于44.1%～73%的DLB患者[96，97]，其他精神行為病癥如冷淡、抑郁、焦慮、睡眠障礙、妄想，激越也常見(jiàn)。視幻覺(jué)對(duì)區(qū)別DLB和AD的特異度達(dá)99%[98](II級(jí)證據(jù))。視幻覺(jué)還見(jiàn)于50%的PD患者，綜合分析，視幻覺(jué)診斷路易體病(包括DLB和PD)的特異度達(dá)92.9%，但敏感度偏低(51.7%)[97](Ⅱ級(jí)證據(jù))。研究還發(fā)現(xiàn)視幻覺(jué)只見(jiàn)于7%的非路易體帕金森綜合征，所以，該病癥有助于鑒別帕金森病和非路易體的帕金森綜合征[97](Ⅱ級(jí)證據(jù))。伴隨的軀體疾病可能引起或加重BPSD，如肺部或泌尿系感染，肝腎疾病等，應(yīng)當(dāng)注意尋找相關(guān)原因。評(píng)估BPSD常用阿爾茨海默病行為病理評(píng)定量表(thebehavioralpathologyinAlzheimerdiseaseratingscale，BEHAVE-AD)，Cohen-Mansfield激越問(wèn)卷(Cohen-Mansfieldagitationinventory，CMAI)和神經(jīng)精神病癥問(wèn)卷(neuropsychiatricinventory，NPI)，通常需要根據(jù)知情者提供的信息進(jìn)行評(píng)測(cè)。這些量表不僅能夠發(fā)現(xiàn)病癥的有無(wú)，還能夠評(píng)價(jià)病癥的頻率、嚴(yán)重程度以及對(duì)照料者造成的負(fù)擔(dān)，重復(fù)評(píng)估還能監(jiān)測(cè)治療和干預(yù)的效果。應(yīng)該注意評(píng)定抑郁情緒不要僅僅根據(jù)體重減輕、食欲改變、睡眠障礙和精神緩慢，因?yàn)檫@些病癥均可以由癡呆導(dǎo)致，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)抑郁的核心病癥：悲觀憂(yōu)愁、無(wú)用感、絕望感、自殺觀念或自殺等?！就扑]】評(píng)估精神行為病癥有利于癡呆的鑒別診斷和療效評(píng)價(jià)，推薦對(duì)所有的患者進(jìn)行?！睟級(jí)推薦〕應(yīng)盡可能詢(xún)問(wèn)患者本人及照料者相關(guān)的精神行為病癥?！矊?zhuān)家共識(shí)〕應(yīng)當(dāng)考慮到伴隨的軀體疾病可能是導(dǎo)致BPSD的原因?！矊?zhuān)家共識(shí)〕〔肖世富〕1.6日常能力的評(píng)估日常能力包括2個(gè)方面：根本日常能力〔basicactivitiesofdailyliving，BADL〕和工具性日常生活能力(instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL)，前者指獨(dú)立生活所必需的根本功能，如穿衣、吃飯、如廁等，后者包括復(fù)雜的日?；蛏鐣?huì)活動(dòng)能力，如出訪(fǎng)、工作、家務(wù)能力等，需要更多認(rèn)知功能的參與。日常能力減退是癡呆的核心病癥之一。輕度癡呆患者可表現(xiàn)出復(fù)雜日常能力損害；中度癡呆患者根本日常能力亦衰退，不能完全自理；重度癡呆患者日常能力完全喪失。日常能力減退是診斷癡呆的必需條件[99]，對(duì)其評(píng)估能夠幫助識(shí)別癡呆患者。工具性日?；顒?dòng)能力量表是人群中癡呆篩查的有效工具，敏感度和特異度分別達(dá)87.2%～95.1%和74.7%～90.3%，薈萃后分別為9O.2%和78.8%[100，101]〔I級(jí)證據(jù)〕。與認(rèn)知測(cè)驗(yàn)相比，日常能力評(píng)估受被試文化程度的影響較小，更適用于農(nóng)村及低教育程度人群中癡呆的篩查[102]〔I級(jí)證據(jù)〕。輕度認(rèn)知功能障礙(mildcognitiveimpairments，MCI)患者的復(fù)雜社會(huì)功能也存在一定程度的損害，而且患者完成相同日?；顒?dòng)所耗的時(shí)間明顯長(zhǎng)于正常老年人[103～105]，國(guó)際MCI工作組和歐洲阿爾茨海默病聯(lián)合會(huì)MCI工作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)中均認(rèn)為患者有復(fù)雜日常能力的減退[106，107]。研究發(fā)現(xiàn)阿爾茨海默病協(xié)作研究組MCI日?；顒?dòng)量表(AlzheimerdiseasecooperativestudyscaleforADLinMCI，ADCS-MCI-ADL)對(duì)診斷MCI的敏感度和特異度分別達(dá)89%和97%，提示復(fù)雜日常功能評(píng)估能夠幫助識(shí)別和診斷MCI患者[104](Ⅱ級(jí)證據(jù))。另外，日常能力評(píng)估還有助于預(yù)測(cè)MCI的轉(zhuǎn)歸，隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)雜的工具性能力或社會(huì)功能損害預(yù)示MCI患者向癡呆轉(zhuǎn)化，尤其當(dāng)知情者報(bào)告患者功能減退，而患者本人否認(rèn)時(shí)這種預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)[108，109](Ⅱ級(jí)證據(jù))。日?；顒?dòng)能力的改變與認(rèn)知的改變密切相關(guān)，能夠敏感地反映患者病情的變化[110，111]，相關(guān)量表是評(píng)估MCI和癡呆患者病情開(kāi)展的有力工具。日?；顒?dòng)能力是抗癡呆藥物療效評(píng)估指標(biāo)之一?？拱V呆藥物療效評(píng)估一般包括4個(gè)方面:認(rèn)知能力、總體評(píng)估、日常功能和精神行為病癥，越來(lái)越多的研究納入對(duì)日常功能的評(píng)估，以全面反映藥物的治療效果[112]。目前，日常能力仍多作為次要療效指標(biāo)[113，114]，但學(xué)者建議在新的研究中，應(yīng)使用效度好、國(guó)際通用的日?；顒?dòng)能力量表作為抗癡呆藥物的首要療效指標(biāo)[115]。日常能力減退的領(lǐng)域和程度直接決定患者需要的照料措施和數(shù)量，日常能力評(píng)估能夠幫助護(hù)理人員對(duì)周?chē)h(huán)境進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整〔如環(huán)境的平安性〕，能夠幫助制定適宜的護(hù)理目標(biāo)和策略，而且能幫助醫(yī)生判斷患者是否需要專(zhuān)人照料或者入住專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)。綜上，日常能力評(píng)估在認(rèn)知障礙和癡呆的診療中具有重要的作用，能夠幫助:①確定患者有無(wú)認(rèn)知障礙或者癡呆；②監(jiān)測(cè)病情的進(jìn)展；③評(píng)價(jià)治療效果；④制定或調(diào)整護(hù)理方案；⑤了解患者的殘存能力，通過(guò)促進(jìn)殘存能力提高生活質(zhì)量。由于認(rèn)知能力下降，大局部癡呆患者不能客觀的評(píng)價(jià)自己的日常能力，MCI患者對(duì)自己日常功能的評(píng)價(jià)和照料者間也不一致，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者本人和知情者的報(bào)告綜合評(píng)估患者的日常能力[116]。評(píng)價(jià)日常能力應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的量表，常用的量表包括阿爾茨海默病協(xié)作研究日常能力量表(AlzheimerdiseasecooperativestudyADL，ADCS-ADL)、Lawton工具性日?；顒?dòng)能力量表(instrumentalADLscaleofLawton)、社會(huì)功能問(wèn)卷(functionalactivitiesquestionnaire，F(xiàn)AQ)、進(jìn)行性惡化評(píng)分(progressivedeteriorationscale，PDS)和癡呆殘疾評(píng)估(disabilityassessmentfordementia，DAD)等。其中FAQ和工具性日?；顒?dòng)能力量表涉及復(fù)雜的社會(huì)功能和日?；顒?dòng)，適用于較輕患者的評(píng)價(jià)。重度癡呆患者應(yīng)該另選相應(yīng)的評(píng)定量表，如阿爾茨海默病協(xié)作研究重度患者日常能力量表(ADCS-ADL-severe)?！就扑]】由認(rèn)知障礙導(dǎo)致的日常能力減退是診斷癡呆的必需條件，復(fù)雜日常能力的減退亦有助于MCI的診斷，應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者進(jìn)行日常能力的評(píng)定?！睞級(jí)推薦〕臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)會(huì)晤患者本人和知情者，綜合評(píng)價(jià)患者日?；顒?dòng)能力?！矊?zhuān)家共識(shí)〕對(duì)日常能力的評(píng)估應(yīng)當(dāng)使用標(biāo)準(zhǔn)的量表，并定期復(fù)查〔6個(gè)月〕，以了解病情的進(jìn)展及評(píng)價(jià)干預(yù)效果。〔專(zhuān)家共識(shí)〕〔周愛(ài)紅〕1.7伴隨疾病的評(píng)估共病(co-morbidities)，指在同一個(gè)體中兩種或兩種以上的疾病同時(shí)存在或發(fā)生，并且每種疾病的診斷都符合該疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，為診斷明確的疾病[117]。共病在老年癡呆患者中尤為常見(jiàn)，往往會(huì)加重患者的認(rèn)知及其他功能障礙。心腦血管疾病、感染、抑郁、譫妄、跌傷以及營(yíng)養(yǎng)不良是癡呆患者常見(jiàn)的共病，這些共病的存在不僅與癡呆患者的認(rèn)知功能狀態(tài)密切相關(guān)，而且與患者預(yù)后和生存時(shí)間密切相關(guān)。一項(xiàng)基于323例進(jìn)展性癡呆患者的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肺炎(占并發(fā)癥總數(shù)的46.7%)、高熱癲癇(44.5%)、飲食問(wèn)題(38.6%)是進(jìn)展性癡呆三個(gè)主要并發(fā)癥，同時(shí)也是患者臨終前6個(gè)月內(nèi)主要致死病因[118](IV級(jí)證據(jù))。優(yōu)化共病管理，有利于改善癡呆患者的認(rèn)知功能，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[119，120](IV級(jí)證據(jù))。臨床中使用共病評(píng)價(jià)量表有助于客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估患者共病情況，現(xiàn)有Barthel指數(shù)(Barthelindex，BI)、LawtonandBrody指數(shù)(LawtonandBrodyindex，LI)、Charlson指數(shù)(Charlsonco-morbidityindex，CCI；或Charlsonindex，CI)已被用于癡呆患者共病評(píng)估[121，122](IV級(jí)證據(jù))。伴隨全身性?xún)?nèi)科疾病的評(píng)估高血壓病、糖尿病、心血管病、腎臟疾病等是老年癡呆患者常合并的內(nèi)科疾病。如糖尿病患者的血糖水平與其認(rèn)知功能有關(guān)[123]。對(duì)于老年性癡呆伴發(fā)高血壓病要進(jìn)行嚴(yán)格的血壓控制，流行病學(xué)的研究證據(jù)顯示血壓控制的達(dá)標(biāo)有利于阻止或減輕認(rèn)知功能下降。局部癡呆患者由于記憶障礙、失語(yǔ)等原因難以提供可靠的病史、臨床病癥及相關(guān)疾病的治療情況，同時(shí)因患者自身出現(xiàn)的精神行為異常，使得患者不能配合查體，致使共病的診斷困難。此時(shí)，仔細(xì)詢(xún)問(wèn)患者家屬及照料者，以及憑借客觀的輔助檢查成為共病診療的重點(diǎn)。血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂、肝腎功能等常規(guī)的檢查，以及一些特殊的血液化驗(yàn)如維生素B12的測(cè)定及血清學(xué)梅毒、艾滋病病毒的檢查等，是了解癡呆患者伴隨代謝性或感染性等內(nèi)科疾病的重要途徑。心電圖、放射影像學(xué)的檢查那么有利于對(duì)癡呆伴隨心肺疾病的診斷和評(píng)估。伴隨腦血管病的評(píng)估癡呆中兩個(gè)主要類(lèi)型是阿爾茨海默病和血管性癡呆，兩種癡呆的發(fā)病機(jī)制中均有血管因素參與。各種腦血管疾病如腦梗死、腦出血、皮質(zhì)下白質(zhì)病變、動(dòng)脈炎等均可直接導(dǎo)致或加重癡呆。因此，及時(shí)有效診治腦血管病對(duì)癡呆治療極為重要。CT、MRI等結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查可用于了解其伴發(fā)腦血管疾病的情況。對(duì)于既往有腦血管病病史或神經(jīng)系統(tǒng)體檢及神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腦血管病證據(jù)的患者，二級(jí)預(yù)防極為重要，應(yīng)進(jìn)一步尋找腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)因素，如高血壓、心房顫抖、心瓣膜病等并予以及時(shí)干預(yù)。流行病學(xué)研究證據(jù)提示，血壓控制的達(dá)標(biāo)及小劑量阿司匹林的運(yùn)用有利于防止認(rèn)知功能下降[124]。伴隨營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估由于癡呆患者的記憶力、定向力、語(yǔ)言能力受損及肢體活動(dòng)不便，或伴有不同程度的進(jìn)食障礙和吞咽障礙、攝入減少，難以攝入維持機(jī)體正常所需求的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。隨著患者癡呆程度的加重，營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率增高。簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表(mininutritionalassessmentshort-form，MNA-SF)、皇家醫(yī)學(xué)院營(yíng)養(yǎng)篩查系統(tǒng)(imperialnutritionalscreeningsystem，IN-SYST)、營(yíng)養(yǎng)不良常用篩查工具(malnutritionuniversalscreeningtool，MUST)、2002版營(yíng)養(yǎng)危險(xiǎn)篩查表(thenutritionalriskscreening2002，NRS2002)可用于癡呆營(yíng)養(yǎng)不良的評(píng)估[125]，其中MNA-SF和INSYST較為常用，前者包括6個(gè)工程:①體重指數(shù)(BMI)；②體重下降程度；③急性疾病或應(yīng)激；④臥床不起；⑤癡呆或抑郁；⑥食欲下降或進(jìn)食困難。MNA-SF評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):總分14分，≥11分為正常，<11分為營(yíng)養(yǎng)不良。但因?yàn)榫植堪V呆患者晚期，難以獲得體重指數(shù)，因此一定程度上限制了該量表的使用。INSYST評(píng)測(cè)工程中不需要體重指數(shù)，適合有運(yùn)動(dòng)障礙的患者使用[126，127]。伴隨精神疾病的評(píng)估癡呆的精神行為病癥(behaviouralandpsychologicalsymptomsofdementia，BPSD)在癡呆的發(fā)生和開(kāi)展中出現(xiàn)的可能性為90%。BPSD的發(fā)生嚴(yán)重影響到患者的認(rèn)知功能、生活質(zhì)量甚至生命，并增加癡呆患者再住院率及致死率[128]。因此，正確評(píng)估癡呆患者伴隨精神行為異常，不僅對(duì)癡呆的診斷及指導(dǎo)治療有重要意義，而且有利于對(duì)癡呆的綜合管理，對(duì)所有的癡呆患者都應(yīng)進(jìn)行此方面的評(píng)估(I級(jí)證據(jù))。針對(duì)癡呆患者出現(xiàn)的精神行為異常表現(xiàn)，醫(yī)師應(yīng)對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確鑒別。局部類(lèi)型癡呆中，精神病癥是一種臨床病癥，如DLB患者以視幻覺(jué)為突出臨床特征[129](E級(jí)證據(jù))。但需要注意的是，癡呆合并內(nèi)科疾病的治療藥物引發(fā)的不良反響也是BPSD的原因之一。如苯海拉明，一些抗心律失常藥(磷酸雙異丙吡胺)，組織胺受體抑制劑(雷尼替丁)，鎮(zhèn)靜催眠藥等都有可能會(huì)導(dǎo)致癡呆患者產(chǎn)生精神病癥[130，131]。防止不必要的用藥，小劑量使用，及早發(fā)現(xiàn)精神病癥并給予恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估及干預(yù)可能是降低BPSD的有效方法[132]。對(duì)精神行為病癥的評(píng)估，可根據(jù)不同表現(xiàn)，選用不同神經(jīng)心理學(xué)量表進(jìn)行評(píng)測(cè)。如對(duì)癡呆早期的冷淡、焦慮及抑郁，臨床上常用漢密爾頓抑郁量表(Hamiltondepressionscale，HAMD)進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于中晚期癡呆出現(xiàn)的幻覺(jué)、妄想及易激惹等病理性行為，常用AD病理性行為評(píng)估量表(BEHAVE-AD)和神經(jīng)精神問(wèn)卷(NPI)等進(jìn)行測(cè)評(píng)。【推薦】共病的評(píng)估是癡呆全面評(píng)估的重要方面，應(yīng)貫穿于癡呆診斷及治療的整個(gè)過(guò)程中。對(duì)突然加重的認(rèn)知障礙及行為病癥應(yīng)分析是否為伴發(fā)疾病所致。(專(zhuān)家共識(shí))對(duì)所有的癡呆患者都應(yīng)進(jìn)行精神行為方面的評(píng)估。(A級(jí)推薦)對(duì)癡呆共病的合理管理，有利于改善癡呆患者的認(rèn)知功能。(專(zhuān)家共識(shí))〔汪凱〕1.8體液檢查血液和尿液檢查血液的實(shí)驗(yàn)室檢查是癡呆與認(rèn)知障礙患者總體篩查的重要組成局部。血液的檢測(cè)目的包括:①發(fā)現(xiàn)存在的伴隨疾病或并發(fā)癥；②發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素；③揭示癡呆的病因。癡呆與認(rèn)知障礙可能和代謝、感染、中毒等全身或(和)腦部疾病相關(guān)，應(yīng)當(dāng)對(duì)此進(jìn)行識(shí)別和治療。雖然研究顯示在多數(shù)情況下的治療并不能使認(rèn)知障礙病癥逆轉(zhuǎn)，但是專(zhuān)科醫(yī)師常遇到伴有意識(shí)錯(cuò)亂、開(kāi)展迅速或病癥不典型的患者，在這些情況下，血液檢查可能為病因診斷提供重要的參考。例如在阿爾茨海默病中，血常規(guī)(全血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)計(jì)數(shù))、血電解質(zhì)、生化檢查、甲狀腺功能檢查、維生素B12水平、梅毒的血清學(xué)檢查等和尿常規(guī)均正常。這些檢查可以排除那些能導(dǎo)致和誘發(fā)認(rèn)知障礙的代謝性疾病(例如，甲狀腺功能低下、肝性腦病、惡性貧血、尿毒癥、低鈉血癥)和Ⅲ期梅毒等。AD尚需與酒精性癡呆、顱內(nèi)腫瘤、慢性藥物中毒、肝腎功能衰竭、Huntington舞蹈病、肌萎縮側(cè)索硬化癥、Creutgfeldt-Jakob病(Creutgfeldt-Jakobdisease，CJD)等引起的癡呆綜合征鑒別。雖然導(dǎo)致癡呆的疾病大多難以治療，但如對(duì)維生素B12缺乏、甲狀腺功能低下及神經(jīng)梅毒等能及時(shí)診斷和治療，可能阻止或逆轉(zhuǎn)智力下降[10，133]。血清學(xué)生化標(biāo)志物一直是癡呆與認(rèn)知障礙的研究熱點(diǎn)。例如，AD理想的血清學(xué)生化標(biāo)志物應(yīng)該包括以下特點(diǎn):①反映AD中樞神經(jīng)系統(tǒng)病理生理的根本方面；②在AD患者確實(shí)出現(xiàn)，而不僅僅是增加AD的危險(xiǎn)性；③具有高靈敏性和特異性(80%以上)；④對(duì)于早期或臨床前AD診斷同樣有效；⑤監(jiān)測(cè)疾病的嚴(yán)重程度和進(jìn)展程度；⑥提示干預(yù)治療的效果；⑦非侵入性、廉價(jià)、容易獲得。AD的常見(jiàn)血清學(xué)生化標(biāo)志物是建立在AD的病理生理根底上的，包括淀粉樣蛋白(Aβ蛋白、Aβ自身抗體、血小板淀粉樣前體蛋白亞型)、炎癥(細(xì)胞因子)、氧化應(yīng)激(維生素E、異前列烷)、脂類(lèi)代謝(載脂蛋白E、24S羥基膽固醇)和血管疾病相關(guān)蛋白(高同型半胱氨酸、載脂蛋白質(zhì)a)等[134，135]。目前研究的大多數(shù)蛋白或代謝物最多只能與AD的生物學(xué)相關(guān)，即這些標(biāo)志物的水平在AD患者與對(duì)照組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是它們對(duì)于診斷或監(jiān)測(cè)治療的反響缺乏敏感性或特異性[136]。因此，迄今為止，尚沒(méi)有一項(xiàng)血清學(xué)生化標(biāo)志物能夠用于AD的臨床診斷。其他的癡呆與認(rèn)知障礙疾病同樣缺乏特異、敏感的血清學(xué)生化標(biāo)志物。也無(wú)尿液生化標(biāo)志物檢查用于癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷。【推薦】對(duì)所有首次就診的患者進(jìn)行以下血液學(xué)檢測(cè)有助于揭示認(rèn)知障礙的病因或發(fā)現(xiàn)伴隨疾病:全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血電解質(zhì)、血鈣、血糖、肝腎功能和甲狀腺素(TSH)水平；有些患者常需要進(jìn)行更多的檢測(cè)，如:維生素B12、梅毒血清學(xué)、艾滋病病毒(HIV)、伯道疏螺旋體檢測(cè)等。(專(zhuān)家共識(shí))血液和尿液生化標(biāo)志物檢查不作為癡呆與認(rèn)知障礙的臨床診斷的常規(guī)檢查。(專(zhuān)家共識(shí))(章軍建)腦脊液檢查腦脊液(cerebrospinalfluid，CSF)常規(guī)檢查和一些特殊蛋白如:β淀粉樣蛋白(Aβ)、總tau蛋白(T-tau)、磷酸化tau蛋白(P-tau)、14-3-3蛋白含量的檢測(cè)，有助于了解癡呆病因，區(qū)別癡呆與非癡呆人群[137](Ⅱ級(jí)證據(jù))，并一定程度上有助于鑒別不同癡呆亞型[138](.1Aβ42檢測(cè)AD患者腦脊液β淀粉樣蛋白Aβ42(amyloidbeta-proteins42，Aβ42)水平降低，考慮是由于Aβ42在腦內(nèi)沉積形成老年斑，使腦脊液中Aβ42含量相應(yīng)減少。腦脊液中Aβ42降低程度反映AD的病理進(jìn)程，并與老年斑的數(shù)量呈正相關(guān)[139]。一項(xiàng)薈萃分析顯示，腦脊液中Aβ42含量有利于鑒別AD與正常人(非癡呆)，其敏感性和特異性分別為86%和90%[140](E級(jí)證據(jù))。其他類(lèi)型癡呆，如額顳葉變性(FTD)[141，142]、路易體癡呆(DLB)[143]、血管性癡呆(VaD)[144，145]和Creutgfeldt-Jakobdisease(CJD)[146]患者的腦脊液中Aβ42水平也有不同程度降低。有報(bào)道根據(jù)腦脊液中Aβ42蛋白含量的差異，鑒別AD與額顆葉癡呆、血管性癡呆，其特異性分別為59%～81%[141，142，147]和71%[141](Ⅱ級(jí)證據(jù))。還有研究顯示檢測(cè)Aβ40/Aβ42比值可提高AD診斷的敏感性和特異性[148](Ⅲ級(jí)證據(jù))。.2T-tau檢測(cè)腦脊液中T-tau水平升高，反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在著神經(jīng)軸索損害或神經(jīng)元變性。AD、VaD、CJD、FTD癡呆患者T-tau水平均有不同程度升高，但DLB患者腦脊液T-tau含量通常為正常范圍[143](Ⅱ級(jí)證據(jù))。CJD患者腦脊液中T-tau含量常高于AD，敏感性和特異性分別為93%和90%～100%[149～152](I級(jí)證據(jù))，T-tau極度升高多提示CJD可能。在AD診斷標(biāo)準(zhǔn)中，已經(jīng)將腦脊液T-tau檢測(cè)作為支持AD診斷依據(jù)之一。T-tau在AD組患者腦脊液中含量較與其年齡相匹配的非癡呆的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病組高，其特異性可達(dá)90%[140](Ⅱ級(jí)證據(jù))，但其對(duì)AD敏感度相對(duì)較低為64%[153]～81%[140]〔均Ⅲ級(jí)證據(jù)〕。目前腦脊液T-tau檢測(cè)有利于鑒別AD與非癡呆患者,但不能有效區(qū)分癡呆亞型,如:鑒別AD與VaD和FTD,對(duì)AD敏感性和特異性分別為14%～83%[150～152]和26%～75%[141,142,147](均為Ⅲ級(jí)證據(jù))。.3P-tau檢測(cè)P-tau水平升高特異地提示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有神經(jīng)纖維纏結(jié)形成[148]。利用PET方法檢測(cè)腦脊液中P-tau蛋白含量,結(jié)果顯示P-tau蛋白含量增高與AD腦脊液中糖代謝降低相關(guān),有助于從MCI患者中篩查出AD[154](Ⅲ級(jí)證據(jù))。P-tau/T-tau比值有助于鑒別不同類(lèi)型癡呆,AD患者中P-tau/T-tau比值較CJD組患者高,有助于鑒別[155](I級(jí)證據(jù))。tau蛋白磷酸化位點(diǎn)不同在診斷中的意義受到關(guān)注,目前已發(fā)現(xiàn)tau蛋白有P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點(diǎn),三者在AD患者中均有不同程度增高,但不同磷酸位點(diǎn)對(duì)不同癡呆類(lèi)型鑒別作用不同。①P-tau231：對(duì)AD與FTD,以及AD與非癡呆患者(與AD組相匹配其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病對(duì)照組)的鑒別力高[156](Ⅱ級(jí)證據(jù))；區(qū)分AD與抑郁導(dǎo)致假性癡呆的鑒別中,對(duì)AD特異性可達(dá)87%[157](I級(jí)證據(jù)),對(duì)AD與FTD鑒別的敏感性和特異性分別為88%～90.2%和80%～92%[157，58](I級(jí)證據(jù))；此外,腦脊液中P-tau231含量變化預(yù)測(cè)MCI向AD轉(zhuǎn)化的敏感性和特異性分別為66.7%～100%和66.7%～77.8%[159]〔I級(jí)證據(jù))。②P-tau199：對(duì)AD與非AD鑒別的敏感性和特異性較P-tau231略弱,分別為85.2%和85.0%[157](I級(jí)證據(jù))。③P-tau181:AD與DLB鑒別中對(duì)AD的敏感性和特異性分別為94%和64%[158](I級(jí)證據(jù)),與FTD鑒別,對(duì)AD的敏感性和特異性分別為68.4%和85.7%[160](I級(jí)證據(jù)),與特發(fā)性正常顱壓腦積水鑒別分別為88.7%和86.7%[161](I級(jí)證據(jù))。同時(shí)檢測(cè)P-tau181、P-tau231、P-tau199三種不同磷酸化位點(diǎn)tau蛋白含量,能提高對(duì)AD患者診斷準(zhǔn)確率。P-tau181/T-tau比值可提高對(duì)AD與正常老化鑒別,對(duì)AD敏感性和特異性分別為92.5%和100%(I級(jí)證據(jù))。P-tau231與P-tau199聯(lián)合檢測(cè)也可提高從神經(jīng)系統(tǒng)疾病中診斷AD正確率,對(duì)AD鑒別敏感性及特異性可達(dá)80%～90%之間[153](Ⅲ級(jí)證據(jù))。.4Aβ42和Tau聯(lián)合檢測(cè)對(duì)病理確診病例的研究顯示,Aβ42和Tau聯(lián)合檢測(cè)可提高AD與非癡呆、FTD鑒別的敏感性和特異性[162～164](I級(jí)證據(jù))。聯(lián)合檢測(cè)Aβ42和P-tau是目前AD與非AD癡呆早期鑒別最有效的生物標(biāo)記物[165](Ⅲ級(jí)證據(jù)),敏感性和特異性均可到達(dá)80%～90%[162](Ⅲ級(jí)證據(jù))。研究提示年齡大于65歲老人腦脊液出現(xiàn)低Aβ42和高P-tau181變化,提示腦內(nèi)已經(jīng)有類(lèi)似AD病理改變,且這種變化常早于臨床出現(xiàn)客觀的認(rèn)知功能損害病癥[166](Ⅲ級(jí)證據(jù))。.514-3-3蛋白檢測(cè)腦脊液14-3-3蛋白水平升高提示急性腦損害和神經(jīng)細(xì)胞喪失,有助于散發(fā)型CJD的診斷,敏感性和特異性分別為90%～100%和84%～96%[167～172](均Ⅱ級(jí)證據(jù))。但腦梗死、腦炎、腦腫瘤和快速進(jìn)展性AD也可出現(xiàn)陽(yáng)性[169，170，172](均Ⅱ級(jí)證據(jù))。研究提示腦脊液T-tau與14-3-3蛋白聯(lián)合檢測(cè)可提高CJD與其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癡呆的鑒別準(zhǔn)確率,對(duì)CJD敏感度可達(dá)96%,特異度達(dá)84%[151](Ⅱ級(jí)證據(jù))。當(dāng)臨床擬診CJD時(shí),應(yīng)結(jié)合EEG[173]、MRI、腦脊液14-3-3蛋白及T-tau蛋白檢測(cè)結(jié)果,以提高CJD診斷的準(zhǔn)確性[174,175](均Ⅱ級(jí)證據(jù))。.6常規(guī)工程檢測(cè)包括腦脊液壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖定量、蛋白定量、蛋白電泳檢查和病原學(xué)檢查等,對(duì)排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、脫髓鞘疾病、感染性疾病和血管炎性疾病等所致的非AD性癡呆有一定的意義[132]。【推薦】當(dāng)疑心癡呆的病因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)炎癥、血管炎或脫髓鞘疾病等所致時(shí),推薦進(jìn)行腦脊液常規(guī)檢查,包括腦脊液壓力、細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖定量、蛋白定量和(或)蛋白電泳檢查等。(專(zhuān)家共識(shí))對(duì)擬診AD患者推薦進(jìn)行CSFT-tau、P-tau和Aβ42檢測(cè)。〔B級(jí)推薦)對(duì)快速進(jìn)展的癡呆患者推薦進(jìn)行CSF14-3-3蛋白檢測(cè)。(B級(jí)推薦)(徐江濤)1.9影像學(xué)檢查神經(jīng)影像學(xué)是輔助臨床AD、VaD、DLB及FTD診斷和鑒別診斷,排除其他可治療性癡呆(如手術(shù)治療)非常重要的檢查手段。利用CT以及MRI神經(jīng)影像可以具體評(píng)估腦萎縮的結(jié)構(gòu)形式,特別是AD早期常見(jiàn)的顳葉內(nèi)側(cè)萎縮,以鑒別各種類(lèi)型的退行性變所致癡呆,并且可以排除神經(jīng)外科病變,包括腫瘤、硬膜下血腫、腦積水等可手術(shù)治療的癡呆,還可以確定并發(fā)的腦血管疾病,以鑒別或輔助診斷VaD。頭顱CT頭顱CT(computedtomography,CT)掃描主要用于顯示腦組織的解剖結(jié)構(gòu)和病理形態(tài)改變,難以顯示腦功能情況,不能顯示腦代謝狀態(tài)。CT作為結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查通常用于排除其他可治療性疾病引起的癡呆,如:腫瘤、血腫及腦積水,這些疾病占癡呆總數(shù)1%～10%[176]。CT掃描對(duì)VaD診斷輔助作用更為明顯。對(duì)于未明確的臨床癡呆患者神經(jīng)影像學(xué)檢查,能幫助發(fā)現(xiàn)可逆性原因所致的癡呆。AD患者頭顱CT可見(jiàn)腦萎縮,分為腦灰質(zhì)及腦白質(zhì)萎縮,前者表現(xiàn)為腦回變窄,腦溝加深、增寬,后者表現(xiàn)為側(cè)腦室擴(kuò)大,腦室角變鈍。AD患者的腦萎縮改變主要表現(xiàn)在內(nèi)側(cè)顳葉海馬結(jié)構(gòu),隨病情進(jìn)展,其他部位腦灰質(zhì)和腦白質(zhì)出現(xiàn)普遍萎縮。顳葉萎縮表現(xiàn)為顳葉腦溝增多、加深,腦回變窄,鞍上池和環(huán)池增寬、側(cè)腦室顳角擴(kuò)大；腦白質(zhì)萎縮顯示第三腦室和側(cè)腦室體部增寬；腦灰質(zhì)普遍萎縮,可見(jiàn)雙側(cè)大腦半球腦溝增多、加深和腦裂增寬。Philpot對(duì)44例經(jīng)組織病理學(xué)檢測(cè)診斷為AD患者,進(jìn)行CT掃描隨訪(fǎng)觀察證實(shí),AD患者有雙側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大,CT顯示雙側(cè)側(cè)腦室橫徑1年增大≥3cm,對(duì)確定AD診斷有意義[177](Ⅱ級(jí)證據(jù)),但CT難以準(zhǔn)確顯示海馬結(jié)構(gòu),診斷癡呆的特異性并不高,臨床主要用于疑似癡呆的篩查。VaD患者頭顱CT表現(xiàn)為腦白質(zhì)低密度,腔隙狀態(tài)或認(rèn)知相關(guān)區(qū)域梗死灶,以顳葉、頂葉、枕葉、丘腦及基底節(jié)為主?！就扑]】CT檢查可用于疑似癡呆患者的篩查,鑒別如外科手術(shù)等可治療疾病和血管性疾病引起的癡呆,推薦在沒(méi)有或無(wú)條件應(yīng)用顱腦MRI的情況下,CT作為癡呆檢查的手段。(A級(jí)推薦)頭顱MRI頭顱磁共振(magneticresonanceimaging,MRI)同CT一樣,在臨床診療中有助于發(fā)現(xiàn)一些適宜外科手術(shù)治療或因血管性疾病導(dǎo)致的可治療性癡呆,也可以根據(jù)腦萎縮的部位對(duì)神經(jīng)變性病導(dǎo)致的癡呆進(jìn)行分類(lèi)診斷。頭顱MRI對(duì)癡呆診斷的敏感性及特異性遠(yuǎn)高于CT,而且MRI還可對(duì)腦萎縮作定量分析。.1阿爾茨海默病應(yīng)用MRI有助于阿爾茨海默病(Alzheimerdisease,AD)患者的診斷及鑒別診斷。AD的MRI診斷包括結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查和功能影像學(xué)檢查,MRI顯示腦解剖結(jié)構(gòu)較CT清晰,結(jié)合分析顱腦橫斷、冠狀位和矢狀位像,能更準(zhǔn)確顯示AD患者的腦萎縮改變。AD患者的MRI結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查主要針對(duì)腦萎縮進(jìn)行測(cè)量,有目測(cè)、線(xiàn)性和體積測(cè)量三種方法。目測(cè)及線(xiàn)性測(cè)量具有簡(jiǎn)單、易行、快速的優(yōu)點(diǎn),體積測(cè)量方法更為準(zhǔn)確。國(guó)內(nèi)外大量研究說(shuō)明,內(nèi)嗅皮質(zhì)、后扣帶回、海馬萎縮與AD發(fā)病相關(guān),并在AD早期即有不同程度改變。MRI內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測(cè)量可有效區(qū)分輕度AD與認(rèn)知正常的老年人。在內(nèi)顳葉結(jié)構(gòu)測(cè)量指標(biāo)中,以海馬和內(nèi)嗅皮質(zhì)最為重要[178],有研究發(fā)現(xiàn)AD最早病變發(fā)生于內(nèi)嗅皮質(zhì),然后才累及海馬,海馬萎縮被認(rèn)為是AD患者早期特異性標(biāo)志。67%～100%輕度AD患者有海馬萎縮,其對(duì)輕中度AD診斷的敏感性及特異性為85%和88%[179，180](I級(jí)證據(jù))。海馬測(cè)量有很多方法,其中包括：①目測(cè)法主要通過(guò)MRI冠狀位,對(duì)萎縮海馬進(jìn)行定性分級(jí)(從正常到嚴(yán)重萎縮共分為0～4級(jí))[181]。②線(xiàn)性測(cè)量腦萎縮的指標(biāo)有:最小顳中葉厚度、雙額指數(shù)和海馬,通過(guò)測(cè)量顳角寬度、左側(cè)海馬頭高度顯示海馬的萎縮。③體積測(cè)量可測(cè)量整個(gè)顳葉、海馬及杏仁核等結(jié)構(gòu)的體積[182]。癡呆患者不伴有MRI上內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮應(yīng)警惕路易體癡呆(dementiawithLewybodies,DIB)[183]。MRI功能影像學(xué)(functionalMRI,fMRI)檢查用于研究腦生理功能。研究顯示AD患者顳頂葉的相對(duì)血容量顯著降低,其敏感性及特異性與SPECT和PET大致相當(dāng)。AD患者進(jìn)行命名和字母流暢性測(cè)試時(shí)下顳葉激活減低,完成視覺(jué)搜索任務(wù)時(shí)頂葉激活減少,伴前扣帶回和額葉功能不良,AD患者的海馬與視覺(jué)皮質(zhì)功能聯(lián)系降低[184]。MR波譜(magneticresonancespectroscopy,MRS)能研究活體特定區(qū)域腦組織的代謝狀態(tài)。應(yīng)用MRS檢測(cè)AD患者顳頂葉代謝,顯示乙酰天門(mén)冬氨酸(NAA)水平下降,提示神經(jīng)元變性或缺失,肌醇(MI)水平升高可能與膠質(zhì)增生有關(guān)。其他類(lèi)型的癡呆顳頂部NAA水平下降,MI水平正常。此外,AD患者的NAA與膽堿的比值顯著變小。AD患者的肌酶(Cr)和膽堿(Cho)研究顯示,AD患者M(jìn)I/Cr及Cho/Cr比值升高推測(cè)與神經(jīng)炎性斑造成星型膠質(zhì)細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞增生活動(dòng)有關(guān),但上述結(jié)果正常人群也會(huì)有此改變,其特異性差,診斷及鑒別價(jià)值有待進(jìn)一步研究[185](Ⅱ級(jí)證據(jù))。.2額顳葉癡呆額顳葉癡呆(frontotemporaldementia,FTD)MRI上主要表現(xiàn)為額葉和前顳葉顯著局限性萎縮,一般雙側(cè)對(duì)稱(chēng),但Pick病可以不對(duì)稱(chēng),通常為左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球萎縮明顯,患者的頂葉、顳上回后2/3及枕葉常不受累。萎縮表現(xiàn)腦回變窄,兩側(cè)側(cè)腦室前角和顳角擴(kuò)大,其中呈氣球樣擴(kuò)大是該病的影像學(xué)特征,錐體外系神經(jīng)核(尤其是豆?fàn)詈?、島葉皮質(zhì)和前胼胝體常受累,MRIT2加權(quán)像可顯示受累腦皮質(zhì)和白質(zhì)區(qū)高信號(hào)有助于診斷FTD(I級(jí)證據(jù))[l86]。.3進(jìn)行性核上性麻痹進(jìn)行性核上性麻痹(progressivesuperanuclearpalsy,PSP)的MRI顯示中腦和第三腦室周?chē)鷧^(qū)域的萎縮為其主要形態(tài)學(xué)改變,軸位顯示中腦形態(tài)酷似蝴蝶狀；矢狀位可見(jiàn)中腦顯著萎縮就像尖細(xì)的鳥(niǎo)嘴,稱(chēng)"鳥(niǎo)嘴征",如其厚度<14mm時(shí)對(duì)診斷PSP有意義(I級(jí)證據(jù))[l87]。.4血管性癡呆血管性癡呆(vasculardementia,VaD)診斷標(biāo)準(zhǔn)NINDS-AIREN和ADDTC中,腦影像改變均是診斷VaD的一個(gè)必需條件。依據(jù)NINDS-AIREN診斷標(biāo)準(zhǔn),沒(méi)有腦影像依據(jù),最多能診斷“可能VaD〞。在ADDTC診斷標(biāo)準(zhǔn)中,那么明確強(qiáng)調(diào)了哪些血管分布區(qū)腦血管病灶是與Va