盆底解剖生理與直腸前突的相關(guān)性

盆底解剖生理與直腸前突的相關(guān)性[要]

目的通過分析直腸前突的不同征像探討女性盆底解剖和生理因素與直腸前突之間的內(nèi)在相關(guān)性。材料與方法：回顧性復(fù)習(xí)了盆底解剖及生理，肛管自制學(xué)說，肛腸動(dòng)力學(xué)和有關(guān)排糞造影文獻(xiàn)。結(jié)果：直腸前突輕度54例，中度62，重度8例其中少數(shù)單獨(dú)存在，多數(shù)合并其它異常。結(jié)論：盆底結(jié)構(gòu)復(fù)雜，只有掌握其內(nèi)在相關(guān)性，仔細(xì)觀察，認(rèn)真測(cè)量，方能揭示出直腸前突與便秘之間的病理機(jī)制，為臨床進(jìn)一步認(rèn)識(shí)直腸前突性便秘提供科學(xué)依據(jù)。[鍵詞]

直腸前突

便秘

排糞造影[summary]purposesthroughtheanalysisofthedifferentsymptomsrectumformerTunisianexplorewireandrectumandphysiologicalfactorsinherentcorrelationbetweentheformerMaterialsandMethods:retrospectiverefresherandphysicalwire,Gangguan-theory,dynamicsandthedefecatingGangchangliterature.Result:54casesrectumformerTunisianmildly,moderately62cases,eightcasesofheavily,afewalone,majorityofthemergerotherunusual.Conclusionstructurecomplex,onlycontroltheirintrinsicrelevance,carefulobservation,carefulmeasurementscanrevealrectumwithconstipationformerTunisianbetweenpathologicalmechanismforclinicalawarenessrectumbeforesexualconstipationthroughscientificbasis.[keyword]rectumTunisianconstipationdefecating13,000直腸前突在性便秘中較為常其底解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，損傷機(jī)理說法不一。本文通過我院2001—2005.11以排糞造影檢查有直腸前突征象，并有完整數(shù)據(jù)的女性患124例并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)和實(shí)際工作中體會(huì)行回顧性分析在討女性盆底解剖生理與直腸前突性便秘之間的相關(guān)性。1

數(shù)據(jù)與方法1.1一般數(shù)據(jù)：在人，未婚，已婚未育23例，年齡17—?dú)q，均年齡38歲，便秘病史2—年不。排便數(shù)3—排便次98例—天排1次25例15天以上排便1次1例，平均天數(shù)7天。排便時(shí)間30分鐘以內(nèi)例，30—60分鐘42例分鐘上11例平時(shí)42分鐘輔排便需手從陰道壁按壓幫助排便26例，依靠瀉藥或灌腸排便75例，需手助和瀉藥排便例。1.2臨癥狀多患者大便干肛門及會(huì)陰部有膨脹和阻塞感的時(shí)常覺得肛門前有異物存留約2/5患有痔和肛裂病變史，感染時(shí)疼痛劇烈敢排便，少數(shù)曾做過痔瘺手術(shù)，肛管狹窄有患者曾先后做鋇透灌及婦科檢查，多數(shù)患者同時(shí)做過結(jié)腸鏡和結(jié)腸慢運(yùn)輸試驗(yàn)，有的腸鏡報(bào)告：腸黏膜變黑；慢運(yùn)輸試驗(yàn)陽性。1

1.3檢方法如者平時(shí)有背牽扯感或直腸壓迫感躺時(shí)減輕則能有腸疝檢前2小口服鋇劑100g，勿需食，透視觀察鋇劑進(jìn)入—組小后行清潔灌腸兩次，待水份略有吸收后，用75%W/V硫鋇懸液（含CMC0.25%7001000毫，灌入結(jié)腸，在不同體位查看結(jié)腸形態(tài)有無移動(dòng)腸冗長(zhǎng)或器質(zhì)性病變后讓患者坐在特制的DS—檢查裝置上排糞，仔細(xì)觀察排糞全部過程，同時(shí)攝取靜坐、提肛像，搶拍初排像，不失時(shí)機(jī)的抓住力排粘像要時(shí)攝取強(qiáng)忍和正位像片范圍包括骶尾骨骨聯(lián)合及肛門下緣。1.4測(cè)方法結(jié)透視并光片認(rèn)真分析直腸形態(tài)變化用與膠片同樣放大率自制膠片尺，測(cè)量靜坐排粘像上直腸前突的最深徑，即直腸前壁最突點(diǎn)至前突開口寬度上緣到肛管前緣相連孤線的垂直距。一名高年資醫(yī)師詢問病史，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，操作造影檢查，測(cè)量書寫報(bào)告，再由另一名上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行校對(duì)核實(shí)。2

結(jié)果本組參照盧任華提出國(guó)人分度標(biāo)即輕（—15mm54中（15—30mm62例，重度≥31mm8例其中少數(shù)單獨(dú)存在，多數(shù)合并其它異常。3

討論肛腸解剖肛和直腸位于盆腔為化道末端，肛管長(zhǎng)—4cm，直腸全長(zhǎng)約12cm，上端在第三骶椎平面接乙狀結(jié)腸端穿過盆膈終于肛管盆膈為界腸分為兩部分，上部為直腸壺腹下部稱為直腸陰部若腹膜與直腸的關(guān)系而論可分為腹膜內(nèi)直腸和腹膜外直腸在女性腹膜返折以是直腸陰道隔上是直腸子宮窩且與陰道后穹隆及子宮頸相鄰腸后面借助于疏松的結(jié)締組織與肛尾韌帶肌前膜與骶尾骨相連。直腸的兩側(cè)是腹膜返折形成直腸旁窩內(nèi)有回腸袢子附件或乙狀結(jié)腸深入直腸的支持組織包括骶骨曲及韌帶筋和盆底橫紋肌些結(jié)構(gòu)保證直腸承受腹壓和排便壓力來維持正常形態(tài)和位置，并相互配合來完成正常生理排便過肛管自制學(xué)說盆肌是指位于盆底部環(huán)繞肛管肌肉的總稱要包括肛門內(nèi)外約肌肛肌和恥骨直腸肌。肛內(nèi)括約肌屬于平滑肌門括約肌、肛提肌和恥骨直腸肌屬于橫紋肌它的肌纖維既獨(dú)立的又相互交錯(cuò)的形成一個(gè)形態(tài)和功能一致的整體，上寬下窄似漏斗外約肌恰好位于漏斗的尖端深部的纖維加入U(xiǎn)形恥骨直腸肌淺纖維經(jīng)會(huì)陰體平面交“8”字形環(huán)繞肛管下端與上方的“”形肛提肌遙相對(duì)應(yīng)。這樣，肛提肌、恥骨直腸肌及外括約肌，分別從上、中、下三個(gè)平面包繞肛管全長(zhǎng)，宛如三條吊帶；上下將肛管兩端、前方固定與會(huì)陰體，后方固定與尾骨尖，收縮時(shí)可象彈簧一樣從側(cè)面夾閉肛管。前拽式的U形吊牽引肛管中部縮小肛直角起門效應(yīng)。外括約肌深部在此處與恥骨直腸肌構(gòu)成一個(gè)功能整體，以雙括約肌的結(jié)構(gòu)加強(qiáng)了其閘門效應(yīng)。此種特殊的解剖排列模式和強(qiáng)大的盆底橫紋肌交合體，能有效地維持肛門自。排便動(dòng)力學(xué)：正常情況下，固態(tài)糞便儲(chǔ)存在乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸中，直腸壁松弛，而肛門內(nèi)括約肌恥直腸肌處于張力收縮狀態(tài)結(jié)腸至肛門這段距離中形成一個(gè)近心端壓力低，遠(yuǎn)心端壓力增高的壓力梯度，排便的阻力大于排便的動(dòng)力，糞便得以儲(chǔ)存（自制）。此時(shí)，直腸一般呈空虛狀態(tài)，靜息壓約為0.49kpa大大低于主要由肛門內(nèi)括約肌產(chǎn)生的肛管靜息壓6.79kpa。分人直腸中有時(shí)也許有少量糞便，但不引起便意，直腸瓣及迂曲的乙狀結(jié)腸也可阻止糞便在重力作用下進(jìn)入直腸助于直腸保持空虛狀態(tài)結(jié)收縮將糞便2

驅(qū)入直腸，一次進(jìn)入直腸的糞便達(dá)10ml且速度較快時(shí)，可引起外括約肌和恥骨直腸肌立即收縮，使肛管壓力突然升高之括約肌松弛，肛管壓力輕度下降，這一過程稱為直腸—內(nèi)括約肌抑制反射種管力下降的程度和持續(xù)時(shí)間每進(jìn)入直腸糞便的增多而增加內(nèi)約肌松弛時(shí)括約肌和恥骨直腸肌反射性收縮代償部分暫時(shí)喪失的肛門自制，即意志性自制。若環(huán)境不允許排便，盆底肌及外括約肌強(qiáng)大收縮，使肛直角變小，并壓迫內(nèi)括約肌反射性地使直腸及結(jié)腸松弛糞便返回上方便意消失，內(nèi)括約肌恢復(fù)張力。若環(huán)境許可排便外約肌及盆底放棄主動(dòng)收縮并反射性松弛肛壓力驟降由恥骨直腸肌松弛后退，肛直角變大時(shí)反射性腹壓上升直腸內(nèi)壓急劇升高，出現(xiàn)壓力梯度逆轉(zhuǎn)，排便壓力超過排便阻力，直腸內(nèi)糞便順利排出。因此，一次有效的排便應(yīng)具備：排便壓力有效升高；內(nèi)、外括約肌同步松弛；暢通無阻的排便通道等三大條件內(nèi)在相關(guān)性與損傷機(jī)理：女性直腸眥鄰組織中，影響較大的是直腸陰道隔和支持組織，陰道隔是由盆筋膜及肛提肌部分中線交叉纖維與會(huì)陰體融合而成，是一些松散的網(wǎng)狀組織，緊附于陰道上皮之下分隔厚度上部分為29mm中部為3—12mm比較薄弱，若分隔組織本身發(fā)育缺陷娩直腸支持組織受到伸展傷至撕裂而未能及時(shí)修復(fù)，故直腸前壁逐漸移動(dòng)突出。本數(shù)據(jù)多見—42歲年范圍屬于6—）輕度，。絕經(jīng)期后體性腺機(jī)能減退雌激素分泌減少盆腔肌肉筋膜等支持組織發(fā)生激素依賴性變化，呈現(xiàn)出慢性進(jìn)行性退變，直腸前突可在原有基礎(chǔ)上明顯增大。16—30）mm中度組，其次不良的排便習(xí)慣，經(jīng)反復(fù)的逼便動(dòng)作，擠壓糞便向解剖結(jié)構(gòu)薄弱的直腸陰道隔區(qū)，直腸前壁延長(zhǎng)、橫紋肌分布的肌纖維產(chǎn)生分離、變細(xì)、彈性減低，囊壁必須依賴殘留纖維代償收縮來維持換話說要靠這些保存下來的肌纖維收縮恢復(fù)原有的張力而增加了它們更多的負(fù)荷和做功，如此發(fā)展下去終形成不可逆的囊性損傷再囊內(nèi)積存的糞便不易排出通過腸壁反射期刺激內(nèi)括約肌收縮之其于失弛緩狀態(tài)，相對(duì)來說肛管壓力較高積直腸內(nèi)糞便容量不斷增加迫直腸陰道隔更進(jìn)一步向陰道內(nèi)突出。結(jié)果，又加重了便秘的發(fā)展，這種互為因果的關(guān)系，便產(chǎn)生了惡性循環(huán)?！?1mm，