老年公寓自理老人試住協(xié)議書

老年公寓自理老人試住協(xié)議書甲方：老年公寓根據(jù)公平、自愿、有償服務(wù)原則，經(jīng)甲、乙、丙三方協(xié)商一致訂立本協(xié)議：一、根據(jù)丙方提供的乙方信息資料，及甲方工作人員的初次評估，擬暫確定乙方居住房____床，試住七天，試住期間，乙方發(fā)生的所有經(jīng)濟責任及不規(guī)責于甲方的責任，乙方與丙方共同承擔。二、乙方入住之日起交納醫(yī)療押金3000元，備品押金1000元，用于乙方發(fā)生意外時緊急搶救或與乙方有關(guān)的責任賠償。三、乙方試住不合格，或乙方突發(fā)情況不適宜在甲方入住的，乙方入住甲方的費用在抵押金內(nèi)扣除，按照試住區(qū)域、間類型的標準按日計算；如乙方試住合格后，正式入住甲方的，根據(jù)甲方評估確定的房間類型，乙方從試住之日起繳納費用，原繳納的押金作為乙方正式入住的押金處理。四、乙方入住前，要進行必要的身體健康狀況檢查，項目包括心電、肝功、胸透、血糖、骨密度等（具體見體檢表）。五、試住期間乙方需自備生活用品及特殊的個人常用物品、衣物等。六、試住期為七日，自______________________________止。七、抵押金一次性繳納，但乙方因身體等自身原因不適合在甲方居住或提前退院的，按照乙方實際試住天數(shù)計費，甲方給予退費。

八、在試住期內(nèi)，由甲方工作人員對乙方精神、狀態(tài)、身體健康進行觀察，試住期滿由甲方出具二次評估意見，對乙方是否適合入住自理區(qū)做出肯定或否定的意見。如乙方、丙方不接受甲方評估結(jié)果，甲方有權(quán)單方解除協(xié)議。因此發(fā)生的不利后果，由乙方和丙方承擔。九、對于不符合入住條件的，乙方必須在期滿當日離開甲方，并辦理離院手續(xù)。十、乙方在試住期間發(fā)生非歸責于甲方的各種意外情況，如：自殺、自傷、走失、車禍、傷亡、情緒激動而引發(fā)的疾病、傷亡，以及因自身原因造成的外傷、摔傷、碰傷、墜床等意外事件，甲方除及時告知丙方外，不承擔任何責任。十一、乙方在試住期間，應(yīng)遵守甲方的各項制度，愛護公共設(shè)施，團結(jié)友愛。如因乙方或丙方故意或過失造成他人人身、財產(chǎn)損失的由乙方、丙方承擔連帶責任，造成甲方公共設(shè)施損毀的，有乙方或丙方造價賠償。十二、在試住期內(nèi)，乙方不遵守甲方規(guī)章制度，或身體明顯不適合繼續(xù)居住，甲方有權(quán)隨時通知乙、丙方辦理離院手續(xù)。十三、本協(xié)議一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份。甲方：