食管手術麻醉

關于食管手術麻醉第1頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日解剖學成人食管全長25~30厘米正常食管的三個生理性狹窄第一個：咽和食管的連接處第二個：主動脈和支氣管的交界處第三個：穿過膈肌的食管裂孔處第2頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日第3頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日臨床分段食管分為頸、胸、腹三部頸段：食管入口—胸骨柄上沿的胸廓入口上段：胸廓上口—氣管分叉水平胸段：中段：氣管分叉—肺下靜脈平面下段：肺下靜脈平面以下腹段：膈肌水平以下第4頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日非腫瘤性病變1.先天性畸形2.食管失弛緩癥3.食管囊腫4.食管潰瘍和憩室5.腐蝕性食管灼傷第5頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日腫瘤性病變良性腫瘤較少見以平滑肌瘤最常見，約占食管良性腫瘤的70%惡性腫瘤食管癌-占極大多數(shù)食管肉瘤、食管惡性黑色素瘤、惡性淋巴瘤-極罕見第6頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日

食管手術種類食管癌----常見食管平滑肌瘤食管裂疝食管良性狹窄胸內食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺第7頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日食管癌流行病學世界腫瘤相關死亡的第六位我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌癥死亡的第二位，僅次于胃癌食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為1.6：1發(fā)病年齡以50-69歲多見，約占60%第8頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日食管癌發(fā)生率：中段（50%）>下段（30%）>上段（20%）切除率：下段最高第9頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日食管癌臨床表現(xiàn)典型癥狀為進行性吞咽困難早期癥狀：吞咽時哽噎感、疼痛感、悶脹感、異物感中期癥狀：（1）進行性吞咽困難（2）嘔吐（3）下咽食物時胸骨后鈍痛（4）體重減輕晚期癥狀：多屬腫瘤的并發(fā)癥及壓迫癥狀第10頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日食管癌臨床表現(xiàn)外侵癥狀：

1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛

2.侵犯喉返神經－聲音嘶啞

3.壓迫頸交感神經節(jié)－Horner綜合征

4.侵入主動脈－大嘔血

5.侵入氣管－食管氣管瘺第11頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術療法－首選

應根據病變大小、部位、病理分型及全身情況選擇手術第12頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日手術療法

openesophagectomy經裂孔食管切除術（Transhiatalesophagectomy，THE)經胸食管切除術（transthoracicesophagectomy，TTE)–Ivor-Lewis術式‘three-incisions-type’esophagectomy

Minimallyinvasiveesophagectomy(MIE)thoracoscopylaparoscopyRobotictechnology

第13頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日手術療法療效：手術切除率：58-92%5年生存率：18.1-40.8%

總死亡率：8.8%第14頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日術后并發(fā)癥術前疾病導致的并發(fā)癥反流誤吸肺部感染術前肺功能降低營養(yǎng)不良肌力恢復緩慢麻醉相關并發(fā)癥誘導與拔管后的誤吸鎮(zhèn)痛不完善分泌物排出肺不張、肺炎手術相關并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄第15頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日術前評估

一般情況評估吸煙年齡>60肥胖手術廣泛而手術時間在3小時以上危險因素第16頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日術前評估反流誤吸臨床癥狀：燒心感、胸骨后疼痛或不適氣道保護肺功能慢性誤吸吸煙史營養(yǎng)狀況攝入減少惡性疾患的消耗第17頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日圍術期管理standardizedperioperativeclinicalcarepathwaysLowDE,etal.Esophagectomy-it’snotjustaboutmortalityanymore:standardizedperioperativeclinicalpathwaysimproveoutcomesinpatientswithesophagealcancer.JGastrointestSurg2007;11(11):1395–402340例不同食管癌分期的患者（63%ASAIII-IV）多種手術方式（包括早期患者的放療、化療）中等的并發(fā)癥發(fā)生率（45%）和低死亡率（0.3%）第18頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日圍術期管理CardiovascularmorbidityPulmonarymorbidityPainmanagementFluidmanagement第19頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Cardiovascularmorbidity心律失常發(fā)生率高達20%~60%，房顫室上性心動過速促進發(fā)生的因素原有心臟疾病手術創(chuàng)傷疼痛導致的交感神經刺激麻醉藥和心血管活性藥作用代謝失衡第20頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Cardiovascularmorbidity心律失常治療糾正可逆性生理失衡Ca-通道阻滯劑（維拉帕米）B-受體阻滯劑（艾司洛爾）—首選用藥硬膜外鎮(zhèn)痛第21頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Cardiovascularmorbidity心肌梗死發(fā)生率：1%~2%預防：perioperativebeta-blockertherapy第22頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Pulmonarymorbidity術后死亡的最常見原因影響因素年齡體格狀況肺功能手術時間和單肺通氣心肺功能的穩(wěn)定性低氧低血壓輸血、輸液吻合口瘺返流誤吸第23頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治策略通氣策略返流誤吸的預防拔管時機其他鎮(zhèn)痛液體治療第24頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日通氣策略單肺通氣（onelungventilation,OLV）利于手術暴露，減少肺損傷急性肺損傷吸入高濃度氧肺不張后的再灌注損傷第25頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日通氣策略Lung-protectiveventilationstrategies

潮氣量：5~6mL/kg最優(yōu)化的PEEP平臺壓<25cmH2O吸氣峰壓<35cmH2O

第26頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日通氣策略Lung-protectiveventilationstrategies降低炎癥反應水平改善肺功能早期拔管—機械通氣時間↓MicheletP,etal.Protectiveventilationinfluencessystemicinflammationafteresophagectomy:arandomizedcontrolledstudy.Anesthesiology2006;105:911–919第27頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日返流誤吸所有食管疾病都存在的危險不同程度梗阻術中更換氣管導管預防快速序貫誘導良好的肺隔離技術胃管、口咽部的吸引第28頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日拔管時機早期拔管減少氣壓傷減少醫(yī)源性肺炎減少ICU滯留時間減少花費不是減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立因素早期拔管較高的院內死亡率（9.8%/1.9%,無統(tǒng)計學差異）第29頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Thoracicepiduralanalgesia(TEA)

更好的鎮(zhèn)痛效果RudinA,etal.JCardiothoracVascAnesth2005;19(3):350–7有效的咳嗽早期的運動減少chronicpostthoracotomypainsyndrome

第30頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Thoracicepiduralanalgesia(TEA)利于早期拔管---關鍵因素CenseHA,etal.JAmCollSurg2006;202(3):395–400降低肺不張發(fā)生減少肺部感染降低再插管發(fā)生第31頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Thoracicepiduralanalgesia(TEA)降低吻合口瘺發(fā)生MicheletP,etal.Chest2005;128(5):3461–6改善微循環(huán)LazarG,etal.Surgery2003;134(5):799–805MicheletP,etal.ActaAnaesthesiolScand2007;51(5):587–94利于理療，治療低氧第32頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日鎮(zhèn)痛治療椎旁阻滯副作用少減少肺部并發(fā)癥DaviesRG,etal.BrJAnaesth2006;96(4):418–26用于硬膜外阻滯禁忌患者第33頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日液體管理低血容量內臟組織灌注壓降低氧輸送障礙過多的容量輸注胃腸道功能恢復延遲創(chuàng)傷愈合受損影響心肺功能

第34頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日液體管理optimumperioperativefluidadministration

？肺動脈導管—不用于常規(guī)手術食管Doppler監(jiān)測SV、CO—不切實際混合靜脈血氧飽和度（Sv02）>70%反映組織灌注HenrikK.Goal-directedperioperativefluidmanagementWhy,When,andHow?Anesthesiology2009;110:453-5第35頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日液體管理goal-directedtherapy減少術后惡心、嘔吐發(fā)生利于胃腸道功能早期恢復縮短住院時間Bundgaard-NielsenM,etal.Monitoringofperi-operativefluidadministrationbyindividualizedgoal-directedtherapy.ActaAnaesthesiolScand2007;51(3):331–40AMedlineSearch(1966-2006.10)9studies—7studies(n=725)第36頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日Minimallyinvasiveversusopenesophagectomy

降低死亡率減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少失血恢復迅速GemmillEH,etal.Systematicreviewofminimallyinvasiveresectionforgastro-oesophagealcancer.BrJSurg2007;94:1461–1467Theonlysystematicreviewonthesubject;however,thequalityofdatawasgenerallypoor,withmanypotentialsourceofbias第37頁，共42頁，2023年，2月20日，星期日手術體位側臥位俯臥位始于1994年利于手術暴露與側臥位相仿的并發(fā)癥發(fā)生率總手術時間相仿