前置胎盤(pán)的診斷和

前置胎盤(pán)的診斷和第1頁(yè)/共30頁(yè)前置胎盤(pán)的定義

在妊娠28周后，若胎盤(pán)附著于子宮下段，甚至胎盤(pán)下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低干胎兒先露部，稱(chēng)為前置胎盤(pán)。它是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥。其發(fā)生率為o．24％—1．57％。第2頁(yè)/共30頁(yè)提示：

有學(xué)者認(rèn)為：在28周前不能診斷前置胎盤(pán)，稱(chēng)為胎盤(pán)前置狀態(tài)；在34周前即使B超提示胎盤(pán)前置，但是如無(wú)出血也可不診斷前置胎盤(pán)。第3頁(yè)/共30頁(yè)

根據(jù)胎盤(pán)邊緣與官頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤(pán)分為3種類(lèi)型：完全性前置胎盤(pán)部分性前置胎盤(pán)邊緣性前置胎盤(pán)第4頁(yè)/共30頁(yè)第5頁(yè)/共30頁(yè)前置胎盤(pán)的臨床表現(xiàn)1、妊娠晚期或臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生無(wú)痛性反復(fù)陰道流血。子宮下段逐漸伸展，宮頸內(nèi)口的胎盤(pán)不能相應(yīng)地伸展陰道流血發(fā)生時(shí)間的早晚、發(fā)生次數(shù)、出血量的多少與前置胎盤(pán)的類(lèi)型有關(guān)第6頁(yè)/共30頁(yè)完全性前置胎盤(pán)常在28周左右發(fā)生初次出血，反復(fù)出血次數(shù)多，量多，有時(shí)一次出血就可使病人陷入昏迷狀態(tài)；邊緣性前置胎盤(pán)初次山血發(fā)生時(shí)間晚，多在妊娠37—40周或臨產(chǎn)后，出血量較少。部分性前置胎盤(pán)初次出血的時(shí)間和出血量介于兩者之間。第7頁(yè)/共30頁(yè)2、一般情況隨出血量而定，大量出血表現(xiàn)為面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等休克征象。3、腹部檢查見(jiàn)子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符，先露高浮，約15％并發(fā)胎位異常。如胎盤(pán)位于子宮前壁，可在恥骨聯(lián)合上方聽(tīng)到胎盤(pán)雜音；臨產(chǎn)時(shí)宮縮為陣發(fā)性，間歇期子宮完全放松。第8頁(yè)/共30頁(yè)4、B超診斷率可達(dá)95％以上，它可以看到子宮壁、胎先露部、胎盤(pán)和宮頸的位置，并根據(jù)胎盤(pán)邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系進(jìn)一步明確前置胎盤(pán)的類(lèi)型，現(xiàn)已廣泛采用。第9頁(yè)/共30頁(yè)該病人孕27+5周無(wú)痛性陰道出血，且B超已證實(shí)為完全性前置胎盤(pán)?！爸锰ケP(pán)的診斷成立。該病例首診處理是否正確？第10頁(yè)/共30頁(yè)處理不當(dāng)之一陰道檢查疑診前置胎盤(pán)時(shí)不要輕易做陰道檢查和肛查，尤其不要做頸管內(nèi)指診，以防前置胎盤(pán)部分剝離引起大出血。第11頁(yè)/共30頁(yè)

即使在有輸血準(zhǔn)備、有手術(shù)條件的情況下，也只能做輕柔的陰道窺器檢查和穹隆部捫診。如果B超檢查已除外前置胎盤(pán)，或未明確診斷，需決定分娩方式，病人又無(wú)流血過(guò)多的癥狀，可以在有輸液、輸血、手術(shù)準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行陰道檢查。檢查時(shí)應(yīng)注意鑒別有無(wú)陰道、宮頸和其他引起出血的病灶。第12頁(yè)/共30頁(yè)

該病人B超檢查已診斷為完全性前置胎盤(pán)，而且病人出血很多，盡管胎兒死亡，妊娠為不足28周的橫位，仍不能存僥幸心理，認(rèn)為或許可以經(jīng)陰道折疊娩出胎體，而行陰道檢查。本病例陰道窺器檢查發(fā)觀部分胎盤(pán)樣組織物自宮頸口翻出，無(wú)論宮口開(kāi)大幾厘米．均應(yīng)立即停止進(jìn)一步的操作，選擇剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠。首診醫(yī)生需要嚴(yán)格掌握陰道檢查的禁忌證和適應(yīng)證，防止再次發(fā)生類(lèi)似情況。第13頁(yè)/共30頁(yè)處理不當(dāng)之二碎胎術(shù)

適用于死胎、畸胎的處理，而且對(duì)進(jìn)行其他手術(shù)結(jié)束分娩可能造成母體生命或健康嚴(yán)重危害的產(chǎn)婦更有利，但切忌應(yīng)用于不能迅速控制的產(chǎn)前出血病人，該病人就屬于這一類(lèi)。異常胎位所致的子宮破裂、嚴(yán)重的聯(lián)體畸胎死亡，都不能做碎胎術(shù)，而應(yīng)選擇剖宮手術(shù)。第14頁(yè)/共30頁(yè)實(shí)施碎胎術(shù)前，要充分估計(jì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

1．母體軟組織的損傷包括（1）手術(shù)器械損傷；（2）碎胎后骨質(zhì)斷端刺破；（3）子宮下段菲薄，行宮腔內(nèi)操作時(shí)會(huì)促使其破裂；（4）已有子宮破裂、因胎體在宮內(nèi)而未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)(該病人發(fā)生的子宮破裂與①、②、③項(xiàng)均有關(guān))。第15頁(yè)/共30頁(yè)2．產(chǎn)后出血。

3．休克母體軟產(chǎn)道的損傷勢(shì)必引起出血，而出血、創(chuàng)傷、感染、產(chǎn)程長(zhǎng)、電解質(zhì)紊亂又可導(dǎo)致休克。第16頁(yè)/共30頁(yè)提醒：

1、妊娠晚期無(wú)痛性陰道出血，要考慮是否有前置胎盤(pán)；

2、B超是首選的檢查手段；

3、不要在無(wú)準(zhǔn)備下做陰道及肛查檢查，必要做時(shí)必須在輸液輸血手術(shù)準(zhǔn)備下進(jìn)行；

4、目前以剖宮手術(shù)為首選的終止妊娠的方法。第17頁(yè)/共30頁(yè)陰道分娩只適合于：低量胎盤(pán)或邊緣性前置胎盤(pán)、胎位正常、宮縮好、臨產(chǎn)后陰道出血不多，估計(jì)可在短期內(nèi)結(jié)束分娩者。第18頁(yè)/共30頁(yè)提示B超提示：完全性前置胎盤(pán)，妊娠至足月，卻從未發(fā)生過(guò)陰道流血，是否正常？要高度警惕有胎盤(pán)植入?。∽龊贸浞譁?zhǔn)備，向家屬交代有切除子宮的可能。第19頁(yè)/共30頁(yè)前置胎盤(pán)的治療根據(jù)：陰道流血、有無(wú)休克、妊娠周數(shù)、產(chǎn)次、胎位、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)等做出決定。第20頁(yè)/共30頁(yè)一、期待療法：在保證孕婦安全的前提下保胎。絕對(duì)臥床，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥；禁止性生活、陰道檢查、肛查；糾正貧血，吸氧、抑制宮縮；預(yù)防感染；促進(jìn)胎兒肺成熟。期待到孕36周左右為宜。第21頁(yè)/共30頁(yè)二、終止妊娠指征：1、孕婦反復(fù)出血導(dǎo)致貧血或休克；

2、已孕36周，胎兒肺已成熟。分娩方式：剖宮產(chǎn)術(shù)首選。手術(shù)應(yīng)注意什么？第22頁(yè)/共30頁(yè)手術(shù)注意事項(xiàng)：1、做好防止出血的準(zhǔn)備：（1）術(shù)前糾正貧血；充分備血；（2）開(kāi)腹后仔細(xì)查看子宮下段，是否有血管怒張（胎盤(pán)植入可能），不要冒然切開(kāi)子宮；根據(jù)具體情況選擇合適的切口盡量避開(kāi)胎盤(pán)。第23頁(yè)/共30頁(yè)

如術(shù)中見(jiàn)胎盤(pán)部分植入．可行梭形切開(kāi)切除部分子宮肌組織，用可吸收線縫合止血；若大部分植入，活動(dòng)性出血無(wú)法糾正應(yīng)行子宮全切除術(shù)。第24頁(yè)/共30頁(yè)術(shù)后（產(chǎn)后）處理糾正貧血抗感染加強(qiáng)新生兒護(hù)理第25頁(yè)/共30頁(yè)可能引起前置胎盤(pán)的因素1、子宮內(nèi)膜病變（多產(chǎn)、多次刮宮、產(chǎn)褥感染）2、胎盤(pán)面積過(guò)大（多胎、母親嚴(yán)重貧血、母兒血型不合）3、胎盤(pán)異常（副胎盤(pán)等）4、受精卵滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育遲緩第26頁(yè)/共30頁(yè)對(duì)母兒的影響

出血感染軟產(chǎn)道損傷胎盤(pán)植入早產(chǎn)胎兒宮內(nèi)缺氧、窒息第27頁(yè)/共30頁(yè)小結(jié)1、妊娠28周無(wú)痛性陰道出