剖宮產(chǎn)的微創(chuàng)理念

剖宮產(chǎn)的微創(chuàng)理念第1頁/共32頁深厚的理論修養(yǎng)

廣度深度前瞻性臨場(chǎng)決斷事業(yè)心責(zé)任心人格魅力文字功夫嫻熟的臨床技能陰道檢查陰道助產(chǎn)剖宮產(chǎn)第2頁/共32頁痛苦的事實(shí)剖宮產(chǎn)率高醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步麻醉無菌技術(shù)手術(shù)技巧挽救了很多母兒的生命第3頁/共32頁剖宮產(chǎn)的微創(chuàng)理念我們能做的是什么?讓手術(shù)更精致!第4頁/共32頁手術(shù)的基本要求安全、有效、微創(chuàng)動(dòng)作輕柔、操作仔細(xì)止血徹底、層次清楚細(xì)節(jié)決定成敗雕蟲小技第5頁/共32頁手術(shù)的基本功消毒鋪單、切開縫合、拔針牽線、打結(jié)剪線微創(chuàng)

從拔針開始止血用平鑷剖宮產(chǎn)術(shù)中的“三慢一快”第6頁/共32頁總體來講，對(duì)一個(gè)熟練的手術(shù)者來說，剖宮產(chǎn)手術(shù)操作相對(duì)比較簡(jiǎn)單。但由于妊娠本身的復(fù)雜性，往往看似簡(jiǎn)單的手術(shù)卻潛伏著巨大的風(fēng)險(xiǎn)。第7頁/共32頁常見的手術(shù)并發(fā)癥它都可以發(fā)生，還可以發(fā)生少見的甚至是嚴(yán)重的并發(fā)癥。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，把微創(chuàng)外科理念引入剖宮產(chǎn)術(shù)中，期望使得剖宮產(chǎn)手術(shù)更為安全，達(dá)到創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快的目的。第8頁/共32頁

取頭困難先露高浮、入盆過低、胎兒過大、臀位后出頭、胎位不正、枕前位、枕后位除外麻醉不充分切口不充分肥胖癥剖宮產(chǎn)常見問題

第9頁/共32頁切口延裂

切口不充分、撕開方式、手入宮腔方式血腫、愈合不良、膀胱輸尿管損傷第10頁/共32頁子宮收縮不協(xié)調(diào)

出血、子宮過大、羊水過多、胎兒過大、雙胎或多胎羊水流出過快、胎盤娩出時(shí)干預(yù)過早、胎盤胎膜殘留第11頁/共32頁術(shù)后疼痛

切口

皮下前鞘腹膜子宮收縮痛術(shù)后腹壁切口血腫前鞘下第12頁/共32頁切口愈合不良脂肪液化感染肥胖糖代謝紊亂水腫疤痕出血傾向羊水栓塞動(dòng)作粗暴宮縮過強(qiáng)第13頁/共32頁胃腸功能紊亂膀胱功能失調(diào)

體力過度消耗術(shù)中騷擾凝血功能障礙深靜脈血栓肺栓塞子宮內(nèi)膜異位切口盆腹腔出血量估計(jì)不足產(chǎn)傷第14頁/共32頁從每一個(gè)手術(shù)

步驟開始探討從始至終貫穿微創(chuàng)理念第15頁/共32頁切口選擇

微創(chuàng)首先講究的就是小切口但剖宮產(chǎn)的特殊性不能盲目追求小切口需要根據(jù)胎兒大小先露高低選擇適當(dāng)切口，恥骨聯(lián)合上兩到三橫指弧形橫切口12---14公分腹壁下溝第16頁/共32頁皮下脂肪層單指撕開前鞘用刀劃開血管鉗挑開再用手指鈍形撕開盡量不傷及下面的腹直肌和血管提起前鞘上下分離十公分切緣位于錐狀肌上方提起腹中線剪開挑開腹膜外脂肪避免向下分離容易傷及子宮表面形成劃痕或出血第17頁/共32頁向兩側(cè)拉開腹直肌注意傷及腹直肌后面和腹膜外脂肪里的血管縱形撕開腹膜子宮兩側(cè)墊紗墊了解子宮位置是否旋轉(zhuǎn)擋住附件網(wǎng)膜腸管、羊水、血液進(jìn)入第18頁/共32頁子宮下段長(zhǎng)短、返折腹膜高低子宮切口：返折腹膜上緣、返折腹膜下1—2公分弧形橫切口直達(dá)羊膜層、雙人雙手向兩側(cè)弧形撕開12—14公分、下段薄弱第一慢處第19頁/共32頁刺破羊膜緩慢放出羊水還可以用手輕輕加壓在宮底宮體交界處使得宮體能夠隨著宮內(nèi)容積減小而協(xié)調(diào)收縮避免術(shù)中胎盤早剝胎先露隨之下降第二慢處第20頁/共32頁胎兒耳垂到達(dá)子宮上唇切緣下方，助手固定壓在宮體宮宮底交界處，術(shù)者手入宮腔托住抬頭后開始加腹壓，扶正子宮，暴力易傷及肝脾內(nèi)臟、肋骨挫傷枕橫位取頭、枕前位取頭困難、枕后位取頭徑線大手從胎頭左側(cè)、右側(cè)，頭頂進(jìn)入切口易延裂第21頁/共32頁胎頭娩出兩擠一吸清理呼吸道送臺(tái)下鉗夾上下唇和切口兩端：艾力絲鉗夾臺(tái)下催產(chǎn)素10單位壺入，臺(tái)上催產(chǎn)素10--20單位子宮切口上下唇注射，拔針太快第22頁/共32頁

未臨產(chǎn)的擇期剖宮產(chǎn)頭位開始切子宮時(shí)，臺(tái)下平衡液500ml+催產(chǎn)素10u40滴/分開始誘發(fā)宮縮、增強(qiáng)子宮對(duì)催產(chǎn)素的敏感性羊水流出時(shí)子宮能隨著宮腔容積的縮小而均勻縮小子宮有一定的張力時(shí)加腹壓手放宮體宮底處等待子宮收縮3—5分鐘出血胎盤早剝第23頁/共32頁第三慢處子宮開始收縮時(shí)持續(xù)壓迫牽拉臍帶娩出胎盤胎膜探查宮腔紗球擦第24頁/共32頁一快處縫合子宮切口外1--2公分艾力絲鉗外打結(jié)往外防止血管回縮血腫闊韌帶內(nèi)腹膜后深肌層、淺肌層包埋切口兩側(cè)角出血：平鑷結(jié)扎血管叢縫扎過密血腫、缺血性壞死、晚期產(chǎn)后出血返折腹膜縫合問題清理探查第25頁/共32頁子宮肌瘤處理附件贅生物處理第26頁/共32頁縫合腹膜：縱向--牽拉疼痛；橫向--牽拉疼痛邊緣不能太寬術(shù)后主要疼痛源避免粘連膀胱上吊腹直肌縫合問題：注意腹直肌下出血前鞘縫合注意前鞘下出血第27頁/共32頁術(shù)后第二疼痛源牽拉打結(jié)過緊皮下脂肪縫合問題液化出血疼痛打結(jié)過緊線結(jié)反應(yīng)肥胖水腫糖代謝紊亂疤痕出血傾向血小板少