動(dòng)脈血?dú)獾膽?yīng)用

動(dòng)脈血?dú)獾膽?yīng)用第1頁/共67頁主要內(nèi)容

動(dòng)脈血?dú)獾恼`差分析

動(dòng)脈血?dú)獾牟±砩韺W(xué)特征第2頁/共67頁為什么觀注誤差分析？檢測(cè)樣本的特殊性在送往實(shí)驗(yàn)室的樣本中，動(dòng)脈血樣標(biāo)本是最敏感的樣本之一精準(zhǔn)結(jié)果對(duì)臨床診治的意義血?dú)夥治鼋Y(jié)果對(duì)病人的治療產(chǎn)生的直接影響，遠(yuǎn)比其他實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)結(jié)果明顯第3頁/共67頁NCCLS

“BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.美國國家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)“血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒有結(jié)果更糟糕！”

第4頁/共67頁NCCLS

“Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.美國國家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)“血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確度并最終給予患者正確處理的關(guān)鍵因素”！

第5頁/共67頁完整填寫化驗(yàn)單選擇采樣器病人呼吸狀況動(dòng)脈留置管準(zhǔn)備分析前階段

準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存運(yùn)輸上機(jī)上機(jī)前準(zhǔn)備輸入必要信息部位選擇如何采樣儲(chǔ)存條件注意事項(xiàng)第6頁/共67頁完整填寫化驗(yàn)單--注明體溫患者體溫對(duì)測(cè)定值的影響儀器的“溫度校正”功能，可將測(cè)量值校正到患者的實(shí)際溫度（測(cè)量室的穩(wěn)定為37度）

PaO2PaCO2

pH體溫高于37℃時(shí)，體溫每1℃7.2%

4.4%

0.015體溫低于37℃時(shí)，體溫每1℃7.2%不明顯不明顯第7頁/共67頁

吸氧對(duì)PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30分鐘或者采血時(shí)記錄給氧濃度當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過15分鐘以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血機(jī)械通氣病人，取血前30分鐘呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變摘自楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.注明吸氧濃度完整填寫化驗(yàn)單--第8頁/共67頁含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器的性能盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后（血漿中已不存在乳糜）才能送檢血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間堿性藥物大劑量青霉素鈉鹽氨芐青霉素完整填寫化驗(yàn)單--注明使用的特殊藥物采血應(yīng)盡量在病人用藥前進(jìn)行第9頁/共67頁采樣器選擇-稀釋如使用液體肝素作為抗凝劑，樣本會(huì)發(fā)生稀釋這可能對(duì)測(cè)量值產(chǎn)生重大影響第10頁/共67頁稀釋–整個(gè)血樣本液體肝素0.05mL血細(xì)胞0.45mL

血漿0.55mL1.0mL1.05mL稀釋5%例如：pCO2,同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，稀釋程度和整個(gè)樣本相同第11頁/共67頁稀釋–血漿液體肝素0.05mL血細(xì)胞0.45mL

血漿0.55mL0.60mL稀釋10%血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將被稀釋10%離子選擇性電極只測(cè)量血漿內(nèi)電解質(zhì)第12頁/共67頁電解質(zhì)10%稀釋這些例子是最好的情況如果樣本量更小，或遺留于注射器內(nèi)的液體肝素更多，稀釋作用就會(huì)更大稀釋作用還取決于血細(xì)胞壓積值pCO25%第13頁/共67頁稀釋實(shí)際上，稀釋程度各不相同操作者每次遺留肝素的數(shù)量不完全相同操作者每次抽取的樣本體積不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后樣本的比較可能誤導(dǎo)臨床第14頁/共67頁采樣器選擇-電解質(zhì)結(jié)合導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果偏低對(duì)Ca2+

影響較大

一般肝素是陰性的，會(huì)結(jié)合血中所有陽離子，如Ca2+,K+

和Na+離子選擇性電極.無法檢測(cè)與肝素結(jié)合的電解質(zhì)ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfor

determiningionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.第15頁/共67頁舉例-鈣結(jié)合樣本正確的cCa2+

應(yīng)為1.15mmol/L如使用50I.U.的未經(jīng)離子平衡的固體肝素時(shí)，測(cè)得的濃度是1.08mmol/L降低0.07mmol/L，相當(dāng)于cCa2+

參考范圍(1.15-1.29mmol/L)的50%1.151.08正常值參考范圍1.151.29Example第16頁/共67頁肝素濃度國際臨床化學(xué)委員會(huì)推薦的動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)肝素濃度為：50IU/mlNCCLS的檢驗(yàn)指南中提到：“10IU/ml的肝素不能阻止凝血?！?/p>

高濃度肝素BEPaCO2

pH155IU/ml0.2mmol/l

0.1mmHg

0.003250IU/ml0.3mmol/l

0.2mmHg

0.005第17頁/共67頁理想肝素電解質(zhì)平衡肝素部分平衡：中和了部分負(fù)電荷，呈弱陰性全平衡：中和所有負(fù)電荷，呈電中性高濃度電解質(zhì)平衡肝素固體肝素易溶合，可觀察第18頁/共67頁血?dú)忉槍?duì)比

PICO70BD衛(wèi)特新泰爾茂

類型固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰固體肝素鋰平衡化專利的、唯一的電解質(zhì)平衡化處理過的肝素：鉀（K+）、鈉（Na+)、鈣（Ca2+）只有鈣（Ca2+）平衡的肝素?zé)o電解質(zhì)平衡化處理無電解質(zhì)平衡化處理濃度60IU30IU7IU或100IU7IU或100IU混合均勻的分布在采樣器內(nèi)的纖維片上，利于肝素和樣本的混合、噴灑在管壁上，不易混合一個(gè)固體肝素球在管壁上；不易溶解，和樣本混合困難塊狀肝素放置在采血針的乳頭管壁內(nèi)側(cè)，容易造成堵塞不易混合針筒無硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層有硅膠涂層密封帽無死腔，完全封閉不密封，不能隔絕空氣，易污染有死腔殘留密封第19頁/共67頁

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘

通氣設(shè)置保持20-30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛病人呼吸狀態(tài)準(zhǔn)備第20頁/共67頁動(dòng)脈留置管準(zhǔn)備動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍連續(xù)采自同一病人PaO2PaCO2pHK+Na+Cl-Ca2+tHb

cGlummHgmmol/L樣本A–放掉推薦劑量溶液116.750.57.2713.81301011.006.29.6樣本B–僅放掉1ml鹽溶液，129.335.97.2752.51371130.614.66.9Example第21頁/共67頁采樣-動(dòng)靜脈血混合即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2可能發(fā)生于，如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈

靜脈

動(dòng)脈

pO2=40mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%pO2=100mmHgsO2=98%第22頁/共67頁氣泡甚至很小氣泡可能嚴(yán)重影響樣本pO2一個(gè)相對(duì)注射器內(nèi)血量0.5-1.0%的氣泡可能造成顯著誤差抽取樣本后，氣泡應(yīng)盡早排除在和肝素混勻之前在樣本冷藏之前BiswasCK,RamosJM,AgroyannisB,KerrDNS.Bloodgasanalysis:effectofairbubblesinsyringeanddelayestimation.BrMedJ1982;284:923-27.

MuellerRG,LangGE,BeamJM.Bubblesinsamplesforbloodgasdeterminations-apotentialsourceoferror. AmJClinPathol1976;65:242-49.第23頁/共67頁氣泡氣泡的影響，取決于：氣泡相對(duì)樣本體積的大小樣本原先氧狀態(tài)空氣氧分壓150mmHg儲(chǔ)存情況連續(xù)采自同一病人PaO2mmHg樣本A-沒氣泡-立即分析71樣本B-加100μL空氣-0-4度冷存30分鐘，混合3分鐘88.3Example第24頁/共67頁樣本采集-混勻

充分混合血樣--讓血樣與抗凝劑充分混合垂直方向顛倒至少5次手掌滾動(dòng)至少5秒第25頁/共67頁樣本儲(chǔ)存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少--室溫下少于10分鐘如需儲(chǔ)存超過10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來降低新陳代謝-在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析第26頁/共67頁樣本儲(chǔ)存–新陳代謝繼續(xù)pO2

因?yàn)檠跞员幌膒CO2

因?yàn)槔^續(xù)有CO2生成pH 起先由于pCO2的改變和糖酵解cCa2+

因?yàn)閜H的改變會(huì)影響Ca2+

和蛋白質(zhì)的結(jié)合cGlu 因?yàn)槠咸烟潜淮x掉cLac由于糖酵解第27頁/共67頁排數(shù)滴血采樣針頂端的血經(jīng)常會(huì)凝集不能代表樣本再次混樣放置的血樣會(huì)分離成血漿和血細(xì)胞沉淀的血樣不均勻，不能反映真實(shí)情況混合不充分導(dǎo)致測(cè)得的血紅蛋白值無意義上機(jī)第28頁/共67頁輸入患者信息姓名和編號(hào)體溫（默認(rèn)37°C）吸氧狀況（可設(shè)置默認(rèn)值）第29頁/共67頁

使用固體的電解質(zhì)平衡肝素

采樣前盡可能保持病人呼吸狀況一段時(shí)間

穿刺時(shí)注意不要意外地將靜脈血混到動(dòng)脈血；排除動(dòng)脈插管中死腔體積3-6倍的溶液

采樣后立即排除任何氣泡

采樣后立即充分混合血樣和肝素

如儲(chǔ)存不可避免，在室溫下不超過10分鐘，0-4°C不超過30分鐘。如預(yù)計(jì)樣本的pO2

值較高，應(yīng)立即分析樣本上機(jī)前充分混合

排出注射器頂端的數(shù)滴血，再送入分析儀輸入患者相關(guān)信息注意事項(xiàng)小結(jié)第30頁/共67頁動(dòng)脈血?dú)獾牟±砩韺W(xué)特征

第31頁/共67頁CasepHPaCO2PaO2HCO3NaKClFiommHgmmol/l7.384376241404.09921%女性21歲，憋氣、呼吸困難6小時(shí)急診就診；既往有哮喘住院病史，自感嚴(yán)重憋氣，吸入舒喘靈后無緩解。查體：呼吸頻率30次/分，輔助呼吸肌呼吸，努力能說全整句話。胸部聽診:廣泛的喘鳴音。P115次/分，Bp120/80mmHg

氣體交換如何？酸堿狀態(tài)如何？患者病情如何？如何處理？第32頁/共67頁動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)的目的

評(píng)估肺泡通氣評(píng)估動(dòng)脈氧供評(píng)估酸堿平衡第33頁/共67頁pCO2

和肺泡通氣量實(shí)例：老年女性，三天前因與心肺無關(guān)的疾病入院。病人焦慮，陳述氣短。聽診肺野清晰，輕度心動(dòng)過速，呼吸頻率30/分。護(hù)士說病人‘每晚都這樣’。醫(yī)生診斷為‘過度通氣和焦慮’，給與抗焦慮藥物治療。30分鐘后病人呼吸大幅減慢，紫紺，被送入ICU。病人為什么會(huì)出現(xiàn)這樣的變化？第34頁/共67頁pCO2

和肺泡通氣量

二氧化碳分壓方程式

每分鐘肺泡通氣量=分鐘通氣量–分鐘死腔氣量

分鐘死腔氣量=呼吸率x生理死腔氣量分鐘通氣量=呼吸頻率x潮氣量

每分鐘產(chǎn)生的二氧化碳(ml/min)×o.863二氧化碳分壓=-------------------------------------------------------------

每分鐘肺泡通氣量(L/min)第35頁/共67頁pCO2

和肺泡通氣量判斷人體通氣狀態(tài)的唯一指標(biāo)是PaCO2通氣不足和通氣過度分別反映為高和低的paCO2正常的二氧化碳分壓說明，在測(cè)量當(dāng)時(shí)肺泡通氣量與二氧化碳的產(chǎn)生是相匹配的。pCO2mmHg血液情況肺泡通氣狀況>45高碳酸血癥通氣不足35-45血碳酸正常正常通氣<35低碳酸血癥通氣過度第36頁/共67頁pCO2

和肺泡通氣量通氣不足導(dǎo)致高pCO2的原因:肺泡通氣量不足–見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、呼吸肌無力或麻痹或其它限制呼吸頻率和深度的疾病(嚴(yán)重肺纖維化、肥胖等)。死腔增加–常見于嚴(yán)重慢性阻塞性肺病，表淺呼吸、嚴(yán)重限制性損害(如肺纖維化)。上述情況同時(shí)存在。通氣過度導(dǎo)致低pCO2的原因:呼吸興奮性增高：多見于焦慮、躁動(dòng)等呼吸機(jī)潮氣量過大第37頁/共67頁動(dòng)脈氧合狀態(tài)氧氣的攝取氧氣的運(yùn)輸氧氣的釋放??????第38頁/共67頁氧攝取-pO2(a)pO2(a)是評(píng)估肺中氧攝取的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)動(dòng)脈氧分壓變低時(shí),將危及對(duì)細(xì)胞的氧供第39頁/共67頁pO2

與肺泡氣方程肺泡氣方程式平均肺泡氧分壓=吸入氣氧分壓–(二氧化碳氧分壓/呼吸商）其中

吸入氣氧分壓=氧濃度×(大氣壓–47)

0.8(FIO2＜60%)

呼吸商RQ=1.0(FIO2＞60%)水蒸氣壓=47mmHg第40頁/共67頁P(yáng)(A-a)O2

肺泡-動(dòng)脈PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧氣從肺進(jìn)入到血液的情況

P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，F(xiàn)iO2=0.2115-25mmHg老年人，F(xiàn)iO2=0.2110-110mmHg呼吸100%氧氣的個(gè)體

理想肺狀態(tài)PAO2=PaO2PAO2決定了PaO2的上限第41頁/共67頁P(yáng)(A-a)O2影響P(A-a)O2的生理原因：通氣-灌注比（V/Q）：指每分鐘進(jìn)入肺泡的氣體量與肺泡的毛細(xì)血管灌注量之比。在臨床低氧血癥中扮演重要角色。彌散障礙動(dòng)靜脈混合第42頁/共67頁P(yáng)(A-a)O2案例

27歲女性急診室主訴胸痛，胸片和體格檢查均正常，動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果如下：初步判斷：病毒性胸膜炎可能治療：止痛治療，回家休息計(jì)算P(A-a)O2=27mmHg,說明氧運(yùn)輸缺陷，原因不明第二天患者因相同主訴返回，肺掃描提示肺栓塞高度可能。

pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747第43頁/共67頁病例結(jié)論：肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示氧攝取障礙肺泡-動(dòng)脈氧分壓差異常提示肺實(shí)質(zhì)性病變肺泡-動(dòng)脈氧分壓差可以作為肺栓塞的早期診斷線索如果沒有大氣壓、氧濃度、二氧化碳分壓、和肺泡-動(dòng)脈氧分壓差的信息無法正確評(píng)估動(dòng)脈氧分壓第44頁/共67頁氧攝取-pO2(a)

綜上，PaO2

值受以下因素的影響：大氣壓吸氧濃度動(dòng)脈二氧化碳分壓肺泡－動(dòng)脈氧分壓差第45頁/共67頁

氧運(yùn)輸動(dòng)脈血的氧運(yùn)輸取決于tHb血紅蛋白

pO2

氧分壓FO2Hb氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)第46頁/共67頁血紅蛋白類型HHb–還原血紅蛋白O2Hb–氧合血紅蛋白HbO2HbO2O2O2O2O2MetHbCOHbCOHb–碳氧血紅蛋白MetHb–高鐵血紅蛋白SHb–硫化血紅蛋白第47頁/共67頁氧飽和度檢測(cè)氧飽和度

氧合的血紅蛋白分?jǐn)?shù)

sO2=cO2HbcO2Hb+cHHb×

100%FO2Hb=cO2HbcO2Hb+cHHb+cMetHb+cCOHb第48頁/共67頁ctO2–氧運(yùn)輸?shù)年P(guān)鍵參數(shù)氧含量是評(píng)估氧運(yùn)輸能力的關(guān)鍵參數(shù)當(dāng)ctO2低時(shí),會(huì)危及氧運(yùn)輸?shù)浇M織細(xì)胞第49頁/共67頁氧含量ctO2氧含量是與血紅蛋白結(jié)合的氧與物理溶解的氧的總和98%的氧由血紅蛋白運(yùn)輸剩下的2%以氣體形式溶解在血液中,可用氧電極檢測(cè)，即氧分壓ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2

正常范圍16-22mL/dL第50頁/共67頁

ctO2影響因素

ctHb血紅蛋白的濃度

FO2Hb

氧合血紅蛋白分?jǐn)?shù)

sO2動(dòng)脈氧飽和度

FCOHb&FMetHb

碳氧血紅蛋白和高鐵血紅蛋白第51頁/共67頁氧釋放在毛細(xì)血管中,氧釋放取決于毛細(xì)血管與組織細(xì)胞間氧壓差,即壓差是氧釋放的主要力量約束力是血紅蛋白-氧的結(jié)合力pO2100mmHgpO240mmHg組織細(xì)胞第52頁/共67頁p50和ODCP50是氧飽和度50%時(shí)的氧分壓,反映血紅蛋白和氧的結(jié)合力不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置P50是氧釋放的關(guān)鍵參數(shù)正常范圍:25-29mmHg第53頁/共67頁氧的釋放與ODC不同因素影響ODC位置,P50說明曲線位置2.3-DPGˉTemp.ˉpCO2ˉpH-FHbF-FCOHb-FMetHb-2.3-DPG-Temp.-pCO2-pHˉFSHb-P50減小P50增大第54頁/共67頁第55頁/共67頁酸堿平衡HCO3-、PaCO2任何一個(gè)變量的原發(fā)變化均可引起另一個(gè)變量的同向代償性變化。原發(fā)失衡變化必大于代償變化酸堿失衡的代償性變化有一定限度代償規(guī)律原發(fā)失衡決定了pH值是偏酸抑或偏堿HCO3-和PaCO2呈相反變化，必有混合型酸堿失衡存在PaCO2和HCO3明顯異常同時(shí)伴有pH正常，應(yīng)考慮混合型酸堿失衡存在結(jié)論第56頁/共67頁病例pHPaCO2PaO2HCO3NaKClBGmmHgmmol/lMg/dl7.251011041323.98268男性32歲，長期酗酒，惡心、嘔吐、腹痛3天入院。神清，查體無特殊異常，入院前因腹痛進(jìn)食。

是酸中毒還是堿中毒？原發(fā)失衡是什么？代償情況如何？如果有代謝性酸中毒，是正常AG代酸還是高AG代酸？對(duì)于高AG代酸，是否存在其他酸堿失衡？如何解釋酸堿失衡？Bun14mmol/l血酒精濃度106，尿常規(guī)：蛋白（-），酮體（-），有尿結(jié)晶第57頁/共67頁Step2

是酸中毒還是堿中毒？pH＞7.45堿中毒pH＜7.35酸中毒pH=7.25＜7.35酸中毒第58頁/共67頁Step3

原發(fā)變化是什么？原發(fā)變化大于代償變化原發(fā)變化決定了pH的變化方向

pH=7.25酸中毒

PCO2=10mmHgpH偏堿

HCO3=4mmol/lpH偏酸

原發(fā)變化是代謝性酸中毒第59頁/共67頁Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式急性呼吸性酸中毒代償作用有限，HCO3極限值不超過30mmol/l慢性呼吸性酸中毒HCO3-=24+0.35×[PaCO2(mmHg)-40]±5.58急性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.2×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5慢性呼吸性堿中毒HCO3-=24-0.5×[40-PaCO2(mmHg)]±2.5代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2代謝性堿中毒PaCO2(mmHg)=40+0.9×(HCO3--24)±5第60頁/共67頁Step4

代償情況如何？酸堿失衡類型預(yù)計(jì)代償公式代謝性酸中毒PaCO2(mmHg)=1.5×HCO3-+8±2PaCO