化療藥物的不良反應(yīng)l李雷

化療藥物的不良反應(yīng)l李雷第1頁(yè)/共20頁(yè)多余的話：工作兩年來的體會(huì)“這就是掙飯吃的工作”疲倦 很多 坦誠(chéng)的交流和有效的討論收入 中等 對(duì)我來說仍然是專業(yè)教育熱情 有點(diǎn) 的熱烈追求和努力方向，進(jìn)步 沒有 對(duì)此充滿熱情、沒有倦怠事業(yè)的莊重和廣闊，疾病的哀苦和無助生活在一般意義上的悲劇空間和喜劇情境第2頁(yè)/共20頁(yè)臨床觀察（1）對(duì)患者的個(gè)體化評(píng)價(jià)和個(gè)體化用藥不良反應(yīng)多與違反臨床規(guī)范及指南有關(guān)不良反應(yīng)多與忽視患者一般情況有關(guān)不良反應(yīng)幾乎都可以反映在癥狀、體征和檢查指標(biāo)上故臨床上嚴(yán)密謹(jǐn)慎的觀察、監(jiān)測(cè)、分析及評(píng)估最為基本，但也最難做到每日核對(duì)劑量、化驗(yàn)單以求穩(wěn)妥書面記錄主要不良反應(yīng)以示鄭重第3頁(yè)/共20頁(yè)臨床觀察（2）骨髓抑制 CTX，IFO，Carbo，MTX，VP16

而5-FU，KSM，Ara-c所致骨髓抑制程度較輕口腔潰瘍 MTX，5-FU（FUDR）消化道反應(yīng) DDP心臟毒性 ADM肺纖維化 BLM腎臟毒性 DDP出血性膀胱炎 CTX，IFO腹瀉 5-FU（FUDR）外周神經(jīng)炎 DDP，VCR耳毒性 DDP外周血管刺激 DDP，ADM，KSM，Taxol，VCR過敏反應(yīng) Taxol第4頁(yè)/共20頁(yè)對(duì)藥物的認(rèn)識(shí)藥物效應(yīng)動(dòng)力學(xué)藥物作用機(jī)制 合理選擇用藥；臨床癥狀與體征劑量與效應(yīng) 安全窗藥物與受體 合作（加強(qiáng)）與拮抗（解救）藥物代謝動(dòng)力學(xué)藥物在體內(nèi)的經(jīng)過過程 主要臟器功能的評(píng)估與保護(hù)體內(nèi)藥量變化的時(shí)間過程 藥物使用方案藥物分布及消除的動(dòng)力學(xué) 合理選擇用藥；不良反應(yīng)的轉(zhuǎn)歸第5頁(yè)/共20頁(yè)各種化療藥物的作用機(jī)制第6頁(yè)/共20頁(yè)個(gè)藥分析：Methotrexate

Toseeaworldinagrainofsand Andaheaveninawildflower Holdinfinityinthepalmofyourhand Andeternityinanhour byWilliamBlake

第7頁(yè)/共20頁(yè)葉酸的拮抗劑第8頁(yè)/共20頁(yè)藥效學(xué)細(xì)胞周期特異性藥物，作用于S期，對(duì)G1/S期有延緩作用，對(duì)G1期細(xì)胞作用較弱細(xì)胞增殖率高的組織對(duì)其敏感，如腫瘤細(xì)胞，骨髓，胚胎，上皮，口咽部及小腸粘膜，膀胱粘膜，精原細(xì)胞作為一種葉酸還原酶抑制劑，主要抑制二氫葉酸還原酶使二氫葉酸無法還原成具有生理活性的四氫葉酸（重要的輔酶），從而使嘌呤核苷酸和嘧啶核苷酸的生物合成中一碳基團(tuán)轉(zhuǎn)移作用受阻，抑制DNA的生物合成。對(duì)胸腺核苷酸合成酶也有抑制作用，但抑制RNA及蛋白質(zhì)的作用較弱劑量在30mg/m2，MTX生物利用度為60％；劑量超過80mg/m2，效應(yīng)明顯下降第9頁(yè)/共20頁(yè)MTX及THF在細(xì)胞內(nèi)的作用機(jī)制與合成產(chǎn)物第10頁(yè)/共20頁(yè)藥代學(xué)血藥濃度達(dá)峰口服 1～5小時(shí)肌注 0.5～1小時(shí)終止作用時(shí)間小劑量 3～10小時(shí)大劑量 8～15小時(shí)透過BBB的量微弱，但鞘注后有相當(dāng)量可達(dá)全身循環(huán)主要以原形藥的形式經(jīng)腎排泄小量MTX及其產(chǎn)物可儲(chǔ)存于肝臟、腎臟中，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)數(shù)月在有胸腔及腹腔積液情況下，清除速度明顯延遲第11頁(yè)/共20頁(yè)MTX的不良反應(yīng)（1）皮膚 全身性斑丘疹（靜脈滴注） 中毒性表皮壞死松解綜合征消化道 口腔白斑、紅斑、糜爛和潰瘍 食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛和腹瀉 嚴(yán)重時(shí)可引起胃腸道出血、腸梗阻及腸壞死等肝臟 一過性肝功異常腎臟 造成尿路阻塞并損傷腎小管（大劑量） 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)急性腎功能衰竭第12頁(yè)/共20頁(yè)MTX的不良反應(yīng)（2）骨髓 全血細(xì)胞減少肺臟 過敏性肺炎（高熱、干咳、氣急） 嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭神經(jīng) 鞘內(nèi)注射MTX及阿糖胞苷可引起化學(xué)性蛛網(wǎng)膜 炎,出現(xiàn)腦膜刺激癥狀，5～7％其他 誘發(fā)腫瘤 導(dǎo)致流產(chǎn) 導(dǎo)致胎兒畸形（D類藥物）第13頁(yè)/共20頁(yè)病人的監(jiān)護(hù)體征與癥狀口腔潰瘍輔助檢查BUN，CCR或SCrALT，LDH，BIL，UA對(duì)于大劑量使用的患者還要注意MTX的血藥濃度第14頁(yè)/共20頁(yè)甲酰四氫葉酸鈣(CF)解救不同說法CitrovorumFactor(CVF)LeucovorumFolinicacid或THFCF進(jìn)入體內(nèi)后轉(zhuǎn)變?yōu)閬喖谆臍淙~酸和N10-甲酰四氫葉酸，參與胸腺嘧啶核苷酸及嘌呤的生物合成,可以從旁路越過MTX所阻斷的代謝途徑而起解救作用CF在降低MTX毒性同時(shí),還可加強(qiáng)MTX的抗腫瘤作用15～25mg/m2第15頁(yè)/共20頁(yè)MTX及THF在細(xì)胞內(nèi)的作用機(jī)制與合成產(chǎn)物第16頁(yè)/共20頁(yè)其他保護(hù)性措施口腔護(hù)理保肝治療 監(jiān)測(cè)腎功能 尿β2-微球蛋白含量測(cè)定對(duì)MTX引起的腎小管損害似乎更敏感充分水化、堿化尿液pH5～7飽和溶解度48g/L尿液pH8.1飽和溶解度400g/L尿量保持≥60～100mL/hr氨茶堿可以減輕MTX的神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)第17頁(yè)/共20頁(yè)過量的治療時(shí)間越長(zhǎng)