動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的圍手術(shù)期處理講座第1頁(yè)/共29頁(yè)一、對(duì)aSAH的認(rèn)識(shí)年齡：40—60歲為發(fā)病高峰，發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，女性發(fā)病率為男性1.6倍。誘因：彎腰、負(fù)重、勞累、激動(dòng)等，多數(shù)患者無(wú)明顯誘因。CT檢查：明確診斷SAH。病因—高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、血流動(dòng)力學(xué)異常為本病高危因素，高血壓、吸煙、酗酒為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。第2頁(yè)/共29頁(yè)世界衛(wèi)生組織SAH發(fā)病率報(bào)告，經(jīng)年齡校正中國(guó)20/10萬(wàn)/年，芬蘭22.5/10萬(wàn)/年，不同國(guó)家相差近10倍。美國(guó)黑種人發(fā)病率高于白人。發(fā)病與國(guó)別，性別，人種均有關(guān)系。SAH發(fā)病率在20世紀(jì)70-80年代有所下降，現(xiàn)在下降趨勢(shì)還在持續(xù)。Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:Stroke.2009;40:994–1025.Hastherebeenadeclineinsubarachnoidhemorrhagemortality?Stroke.1989;20:718–724.第3頁(yè)/共29頁(yè)二、aSAH的術(shù)前處理控制血壓：血壓升高是再出血的危險(xiǎn)因素，適當(dāng)應(yīng)用降壓藥，使收縮壓﹤150mmHg。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、潤(rùn)腸藥物，安靜臥床。預(yù)防再出血：抗纖維蛋白溶解療法的應(yīng)用。預(yù)防癲癇發(fā)作：常規(guī)應(yīng)用抗癲癇藥預(yù)防血管痙攣。及早轉(zhuǎn)送Mortalityratesaftersubarachnoidhemorrhage:variationsaccordingtohospitalcasevolumein18states.JNeurosurg.2003;99:810–817.第4頁(yè)/共29頁(yè)

aSAH再出血問(wèn)題為患者預(yù)后差的最主要原因，死亡率70%未經(jīng)治療患者，發(fā)病24h內(nèi)再出血風(fēng)險(xiǎn)3-4%，多在2-12h此后第一個(gè)月，每天1-2%3月后，3%/年。Incidenceandsignificanceofearlyaneurysmalrebleedingbeforeneurosurgicalorneurologicalmanagement.Stroke.2001;32:1176–1180.第5頁(yè)/共29頁(yè)抗纖溶目的：推遲動(dòng)脈瘤破口處血塊溶解，使破口獲得時(shí)間修復(fù)，防止早期再出血。機(jī)制：凝血系統(tǒng)，纖維蛋白原————纖維蛋白，形成血塊。纖溶系統(tǒng)，纖溶酶原——————纖溶酶，溶解纖維蛋白。凝血酶纖溶酶原活化素第6頁(yè)/共29頁(yè)抗纖溶治療方法：

6-氨基己酸，抑制纖溶酶原活化素，同時(shí)對(duì)纖溶酶有輕度抑制作用。用量6-12g/d，持續(xù)到術(shù)日。氨甲環(huán)酸，機(jī)制同前，抗纖溶強(qiáng)度較前者大8-20倍，用量可達(dá)6g/d。第7頁(yè)/共29頁(yè)抗纖溶治療并發(fā)癥:深靜脈栓塞、肺栓塞、腦積水、腦梗死等。248例aSAH統(tǒng)計(jì)分析再出血p抗纖溶治療732.7%非抗纖溶治療17511.4%0.019其他治療組除深靜脈血栓增加外，其余并發(fā)癥無(wú)區(qū)別。

stroke2008;39:2617-2621第8頁(yè)/共29頁(yè)抗痙攣預(yù)防腦血管痙攣：在aSAH后4-12d,發(fā)生率為30-70%,其中20-30%患者出現(xiàn)腦缺血癥狀.用藥原則:早期、足量、全程。第9頁(yè)/共29頁(yè)藥物選擇尼莫地平注射液（尼莫同、尼立蘇）鈣離子拮抗劑出血后使用，術(shù)后7d?？诜?4d。

2-3滴/分鐘；或5ml/h.-----推薦療程21d

鹽酸法舒地爾30mg/次，3/日。

Rho激酶抑制劑，術(shù)后使用。

-----推薦療程14d

第10頁(yè)/共29頁(yè)抗癲癇尚無(wú)證據(jù)支持預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物的益處目前，人們的主流觀點(diǎn)支持應(yīng)用方法：丙戊酸鈉0.4g/次，3/日或苯妥因納0.2g/次，3/日

中華醫(yī)學(xué)雜志2006；5（12）1189-90JNeurosurg2007;107:253-60第11頁(yè)/共29頁(yè)aSAH與癲癇20%以上患者伴有癲癇，常發(fā)生于24h內(nèi)。多見(jiàn)于合并腦出血、高血壓及MCA、AComA處動(dòng)脈瘤患者。Seizuresassociatedwithspontaneoussubarachnoidhemorrhage.CanJNeurolSci.1986;13:229–231.Hypertensionasariskfactorforepilepsyafteraneurysmalsubarachnoidhemorrhageandsurgery.Neurosurgery.1990;27:578–581.第12頁(yè)/共29頁(yè)降血壓：一般收縮壓＜150mmHg

平均動(dòng)脈壓100-110mmHg降顱壓：適當(dāng)應(yīng)用甘露醇、速尿等第13頁(yè)/共29頁(yè)術(shù)中腦保護(hù)—應(yīng)用腦保護(hù)劑在采用臨時(shí)阻斷技術(shù)時(shí)，阻斷前10分鐘，20%甘露醇250ml

地塞米松10mg

維生素C2g快速靜點(diǎn)硫噴妥鈉0.5g靜推。同時(shí)，阻斷后提升血壓20mmHg。第14頁(yè)/共29頁(yè)aSAH的術(shù)后處理手術(shù)為腦外或血管外進(jìn)行，沿腦的自然間隙。由于術(shù)中臨時(shí)阻斷技術(shù)的應(yīng)用。術(shù)后不在常規(guī)應(yīng)用止血?jiǎng)?，此外繼續(xù)應(yīng)用尼莫地平等血管擴(kuò)張劑，7d后，改為口服尼莫地平30mg，3/日。第15頁(yè)/共29頁(yè)腦動(dòng)脈瘤手術(shù)夾閉與腦梗死第16頁(yè)/共29頁(yè)結(jié)論：三抗兩降一引流抗痙攣、抗纖溶、抗癲癇，降血壓、降顱壓，術(shù)后腦池引流。第17頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)1

①高血壓與aSAH之間的關(guān)系尚不明確,但建議對(duì)高血壓患者行降壓治療,以預(yù)防缺血性卒中、腦出血以及心臟、腎臟等器官損害(Ⅰ類(lèi)A級(jí)證據(jù))。②戒煙可以降低SAH風(fēng)險(xiǎn),但僅有間接證據(jù)支持此觀點(diǎn)(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。③對(duì)高危人群進(jìn)行動(dòng)脈瘤篩查的價(jià)值不確定(Ⅱb類(lèi)B級(jí)證據(jù)),可用影像學(xué)無(wú)創(chuàng)手段來(lái)篩查動(dòng)脈瘤,但DSA仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。第18頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)2①盡快判定首次aSAH的嚴(yán)重程度并進(jìn)行評(píng)分,以助于判斷預(yù)后,制定后續(xù)的治療和護(hù)理方案(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。②隊(duì)列研究和前瞻性隊(duì)列研究顯示,沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療的破裂動(dòng)脈瘤,在發(fā)病后24h之內(nèi)的再出血風(fēng)險(xiǎn)約為3%～4%或更高,并且多數(shù)發(fā)生于首次出血后的2～12h。(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。③對(duì)動(dòng)脈瘤破裂的患者進(jìn)行分級(jí)時(shí),應(yīng)對(duì)以下因素進(jìn)行考慮從而判斷再出血風(fēng)險(xiǎn):首次出血情況、就診時(shí)間、血壓、性別、動(dòng)脈瘤類(lèi)型、腦積水、早期血管造影和腦室外引流(Ⅱ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。第19頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)3①用被認(rèn)可的量表對(duì)SAH患者進(jìn)行神經(jīng)功能評(píng)分,有利于判斷患者的預(yù)后(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。②目前,各醫(yī)院的急診室尚未有針對(duì)頭痛及有其他癥狀的患者進(jìn)行評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn),建議應(yīng)盡可能設(shè)立(Ⅱa類(lèi)C級(jí)證據(jù))。第20頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)4①必須監(jiān)測(cè)和控制患者的血壓,以預(yù)防卒中、高血壓相關(guān)性再出血,并維持腦灌注壓(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。②單純臥床不能降低SAH后再出血的發(fā)生率,但它是整體治療的一部分(Ⅱb類(lèi)B級(jí)證據(jù))。③盡管既往的研究基本否定了抗纖溶治療對(duì)SAH患者的療效,但最近有證據(jù)顯示,在SAH發(fā)生后,立即給予抗纖溶治療并早期處理動(dòng)脈瘤,對(duì)預(yù)防低血容量和治療血管痙攣有良好的效果(Ⅱb類(lèi)B級(jí)證據(jù))。第21頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)5①需要對(duì)aSAH患者行動(dòng)脈瘤夾閉或血管內(nèi)治療以減少再出血的發(fā)生(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。②行動(dòng)脈瘤包裹術(shù)、夾閉不全及不完全栓塞的動(dòng)脈瘤,再出血風(fēng)險(xiǎn)較高,需要長(zhǎng)期的造影隨訪。應(yīng)盡可能完全閉塞動(dòng)脈瘤(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。③對(duì)于破裂動(dòng)脈瘤治療,當(dāng)血管內(nèi)或手術(shù)治療均可實(shí)施,則血管內(nèi)治療的效果更好(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。要根據(jù)患者的病情及動(dòng)脈瘤的特點(diǎn)決定治療方案。盡量在可同時(shí)提供兩種療法的醫(yī)院內(nèi),對(duì)患者進(jìn)行治療(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。④雖早期和延期手術(shù)對(duì)SAH患者的總體預(yù)后并無(wú)影響,但早期治療可以降低再出血率。推薦對(duì)多數(shù)患者都應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。第22頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)6應(yīng)盡早將SAH患者送至擁有經(jīng)驗(yàn)豐富的腦血管外科醫(yī)師和血管內(nèi)治療醫(yī)師的大規(guī)模醫(yī)療中心(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。第23頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)7①在動(dòng)脈瘤手術(shù)中,若需要降低患者的血壓,則應(yīng)盡量減少血壓的降低幅度和降壓的時(shí)間(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。②根據(jù)現(xiàn)有證據(jù)，尚無(wú)法建議在暫時(shí)夾閉載瘤動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)升高患者的血壓，但該措施確有成功的先例(Ⅱa類(lèi)C級(jí)證據(jù))。③對(duì)于某些動(dòng)脈瘤而言，術(shù)中控制性低溫是一項(xiàng)合理的治療選擇，但并不將其作為常規(guī)推薦(Ⅲa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。第24頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南：總結(jié)8①口服尼莫地平可降低aSAH所致各種嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)(Ⅰ類(lèi)A級(jí)證據(jù))。②早期處理破裂動(dòng)脈瘤時(shí),應(yīng)立即行抗腦血管痙攣治療。(Ⅱa類(lèi)B級(jí)據(jù))。③對(duì)癥狀性腦血管痙攣可以行高血壓、高血容量及血液稀釋治療(3H治療)(Ⅱa類(lèi)B級(jí)證據(jù))。④根據(jù)不同的臨床情況,在3H治療同時(shí)或治療后,可行血管成形術(shù)和(或)選擇性動(dòng)脈擴(kuò)張治療(Ⅱb類(lèi)B級(jí)證據(jù)),也可用其替代3H治療。第25頁(yè)/共29頁(yè)美國(guó)2009年aSAH治療指南總結(jié)9①對(duì)SAH后合并慢性癥狀性腦積水的患者，推薦進(jìn)行臨時(shí)或永久的腦脊液分流術(shù)(Ⅰ類(lèi)B級(jí)證據(jù))。②SAH后出現(xiàn)腦室擴(kuò)大并且伴有意識(shí)障礙的患者，可對(duì)其行腦室穿刺術(shù)(Ⅱa類(lèi)