垂體瘤的診斷與治療堅

垂體瘤的診斷與治療堅第1頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療第2頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療垂體腺瘤為顱內(nèi)多發(fā)腫瘤，臨床統(tǒng)計約占10~15%。長征醫(yī)院神經(jīng)外科統(tǒng)計為14%。小孩發(fā)病率為0.8%。尸檢發(fā)現(xiàn)可達27%。Hall等報告，100例志愿者行高分辨率的Gd—DTPA增強MRI掃描研究，成人中有10%垂體區(qū)有異常信號，并可診斷垂體瘤，但不需治療，且無癥狀出現(xiàn)。

第3頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療可發(fā)生在任何年齡，男女均可得病，但女性發(fā)病率高，70%的病例發(fā)生在30~40歲間，目前發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤有明顯的增長趨勢。垂體腺瘤的發(fā)生有其內(nèi)在或外在的促進因素，雌激素可能是增強腫瘤生長的因素。第4頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療一垂體瘤的病理學分類傳統(tǒng)光鏡檢查，臨床上分：嫌色性垂體腺瘤，嗜酸性垂體腺瘤，嗜堿性垂體腺瘤，混合性垂體腺瘤，垂體腺癌。此分類有不足之處，電鏡分類，對后續(xù)治療提供依據(jù)。第5頁/共40頁垂體瘤的病理學分類

電鏡分：

Kavacs分類：

1生長激素細胞瘤2催乳素腦瘤

3促皮質(zhì)激素細胞腺瘤4促甲狀腺細胞腺瘤

5促性腺激素細胞腺瘤6無功能性細胞腺瘤

7多激素腺瘤

第6頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療二、垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖

A、垂體位于顱底蝶鞍的垂體窩內(nèi)，重0.6克周圍由硬腦膜包圍，上面有鞍膈與顱腔相隔，在膈上的前部為前葉，前部為后葉，前葉體積大，約占整個垂體的65~70%。（即神經(jīng)垂體與腺垂體）。第7頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖

前葉：遠部、主時、鞍內(nèi)部腺垂體結節(jié)部：近部、漏斗葉、漏斗部、漏斗蓋膜、鞍上部垂體中間葉：中間部、中間帶、中葉神經(jīng)垂體前葉：遠部、漏斗突、神經(jīng)部、鞍內(nèi)部漏斗：近中、鞍上部（包括下中隆起和漏斗柄）

第8頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖

垂體供血動脈，為垂體上動脈與垂體下動脈，來自頸內(nèi)動脈的床突上段與海綿竇段。神經(jīng)支配來自動脈叢的交感神經(jīng)纖維及副交感神經(jīng)，前者為頸上交感神經(jīng)節(jié)的纖維隨頸內(nèi)動脈進顱，后者來自巖大神經(jīng)。第9頁/共40頁垂體激素的分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）黑色素細胞刺激素（MSH）生長激素（GH）催乳激素（PRL）促甲狀腺素（TSH）促性腺激素促黃體生成素、促卵泡素（LH、FSH）第10頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖B、蝶鞍為蝶骨體上面的凹窩，位中顱的下中部前方兩側(cè)有前床突，鞍背兩側(cè)有后床突，中間為鞍結節(jié)，鞍底凹陷，為鞍窩。窩兩側(cè)為頸內(nèi)動脈與海竇、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ神經(jīng)叢中穿過，亦稱垂體的側(cè)壁。第11頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖據(jù)前后床竇間距不同，蝶鞍分：開放型（間距〉5mm，占39%）半開放型（界于兩者間，占40%）閉鎖型（間距〈2mm，占21%）垂體窩（蝶竇的正常大小）：矢狀位10~12mm深位6~9mm橫位12~14mm第12頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖

垂體窩由顱底硬膜的延續(xù)所覆蓋，稱鞍隔，其中有孔隙，稱鞍隔孔，該孔變化大，直徑為2~11mm，真正覆蓋者只38%，蛛網(wǎng)膜可突入鞍內(nèi)，覆蓋垂體前葉，充滿腦脊液，稱垂體池。為經(jīng)蝶手術后腦脊液漏的潛在原因，應引起注意。第13頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖視交叉池位于鞍隔上5~11mm。與鞍隔有交叉池相隔。交叉池長8mm，寬10mm，厚3~5mm。根據(jù)視交叉與蝶鞍及垂體的關系，可分：正常型：視交叉直接位于垂體和鞍隔中央上方。占87%

前置型：視交叉前緣至鞍村節(jié)或前方者。占3%

后置型：視交叉后緣于鞍背或其后方者。占

10%第14頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖蝶竇是蝶骨體中的一個含氣空腔。其形成分三階段。2歲前的蝶骨甲介形成階段。3~5歲時，初期蝶竇形成階段。8~20歲時，固有蝶竇形成階段。第15頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖蝶竇的形態(tài)，大小及發(fā)育差異較大，氣化程度差異大。其容積最大可達30ml，最小僅0.5ml，增均為5~7.5ml。亦有實性者。蝶竇氣化，按Hammen`s分型：甲介型1~2%鞍前型12%全鞍型86~87%第16頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖蝶竇有：前壁、后壁、上壁、下壁、內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁。前壁：形成鼻腔頂?shù)暮蠖渭昂Y竇的后壁，上方近鼻中隔處有蝶竇開口，在蝶竇開口下方擴大骨窗是鞍前的。后壁：最后，其后為橋腦與基底動脈。第17頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖上壁：是顱中窩的一部分，上有蝶鞍，載有垂體腺，前有視交叉，視神經(jīng)管位于上壁及外側(cè)壁的交角處。下壁：是鼻咽部的頂。第18頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖內(nèi)側(cè)壁：即蝶竇骨質(zhì)中隔，形態(tài)、大小、厚薄均有差異，居中者不多。外側(cè)壁：是構成顱中窩的一部，與海綿竇、頸內(nèi)動脈、眼動脈及Ⅱ、Ⅲ、

Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ對顱神經(jīng)有關，且有小靜脈穿過此壁與海綿竇相連。第19頁/共40頁垂體、蝶鞍與蝶竇的應用解剖后篩房與蝶竇關系，經(jīng)蝶手術有重要意義。篩竇向蝶骨擴展情況，可分3型：

Ⅰ型：后篩竇幾乎未侵入蝶骨。

Ⅱ型：后篩竇僅中等度侵入蝶骨。

Ⅲ型：后篩竇明顯侵入蝶骨，位于蝶竇上方，稱蝶上篩房。第20頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療三、垂體腺的癥狀與體征一般癥狀：雙顳、前額頭痛、頭昏、少具有癲癇發(fā)病者，顱內(nèi)壓增高，腦干癥狀、乳房疼痛。男性有乳房發(fā)育者。第21頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療內(nèi)分泌障礙癥狀垂體功能低下，神經(jīng)內(nèi)分泌檢查低下。Forbes—Albmght綜合癥肢端肥大癥，巨人癥Cushing`s肥胖生殖無能癥垂體怕惡病質(zhì)——水、脂肪、糖代謝障礙，體溫改變，低下，多飲多尿，血糖高，意識不清，呈高滲性腦水腫。第22頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療視力、視野障礙視力下降。雙顳側(cè)偏盲。原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。第23頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療神經(jīng)放射學變化x-hay——鞍底擴大，鞍底傾斜，鞍背及鞍底骨質(zhì)侵蝕、變深、或雙邊鞍底。TubelculumAngle變小，可由鈍角→直角→銳角（正常110℃）海綿間竇造影MRADSA第24頁/共40頁神經(jīng)放射學變化CT掃描：低密度區(qū)或高密度區(qū)，囊性變壞死、出血。增強掃描，低密度區(qū)，或高密度區(qū)，診垂體腺瘤影像學垂體腺瘤分五級（Ⅰ級中又分a與b期）第25頁/共40頁神經(jīng)放射學變化MRI掃描：T1T2加權成像中，腫瘤信號與腦灰質(zhì)為同步變化或略低，微腺瘤則高或等信號區(qū)，囊變?yōu)榈托盘枀^(qū)，出血為高信號區(qū)。第26頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療四、垂體腺瘤的診斷與鑒別診斷癥狀、體征+神經(jīng)內(nèi)分泌檢查+影像學檢查→確診。第27頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療鑒別診斷顱咽管瘤，鞍結節(jié)腦膜瘤鞍區(qū)異位松果體瘤視神經(jīng)與視交叉膠質(zhì)瘤鞍區(qū)血管瘤，鞍內(nèi)動脈瘤視交叉蛛網(wǎng)膜炎蝶骨腫瘤，球后視神經(jīng)炎原發(fā)性空蝶鞍，蝶竇粘液囊腫腦積水第28頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療垂體腺瘤的治療一旦確診，條件允許，首選手術治療，術后輔以放射治療，或藥物治療。手術治療：顱內(nèi)手術：Oandy`s，Yasangil`S入路顱外手術：經(jīng)蝶手術口—鼻—蝶手術鼻—蝶手術篩竇—蝶竇手術第29頁/共40頁經(jīng)蝶手術的歷史大體分五個階段經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術的尸體研究階段經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術臨床初試階段開顱切除垂體瘤的移行階段經(jīng)蝶切除垂體瘤的發(fā)展階段應用顯微外科技術，經(jīng)蝶切除垂體瘤的較成熟階段第30頁/共40頁經(jīng)蝶手術的歷史

還有經(jīng)內(nèi)窺鏡，或直接由鼻腔入路為加強手術治療效果，臨床應用酒精，Parlodel或用促使腫瘤下塌切除等蝶額聯(lián)合切除術第31頁/共40頁蝶竇分型甲介型（3%）鞍前型（11%）鞍型（86%）手術適應證手術禁忌證手術注意事項與手術方法第32頁/共40頁藥物治療微腺瘤的a期，不能手術者，肢端肥大癥，或術前SandostatinParlodelPeriactin第33頁/共40頁垂體瘤的診斷與治療放療垂體腺瘤不論呈單一放療或術后輔以放療，都是有效的。對垂體腺的長期損害是輕微的，并發(fā)癥是低的268例研究（單一放療108例，術后放療160例，單一放療療效為77%，術放療療效為88%，視力障礙只占1~3%）第34頁/共40頁放療另一組肢體肥大癥，1~6年放療研究，經(jīng)放療后GH下降至正常水平。放療時機：術后15~30天為妥。放療劑量：1.84GY/D，總量45~50.4GY為宜，若超量會造成腦組織壞死，視神經(jīng)，垂體功能損害。第35頁/共40頁放療方式外照與植入照射r—刀治療，中心劑量為30~50GY，平均為38.7GY，邊緣劑量為9~20GY，平均為14.8GY，視神經(jīng)受照劑量<10GY第36頁/共40頁放療40年來采用r—刀，x-ray-刀，質(zhì)子刀或重粒子刀等治療，效果良好在美國，有用質(zhì)子，小粒子治療，效果好在英國，HammenSmith醫(yī)院用立體定向技術,成功將90Y，

198An植入垂體，達到治