2017年上半年不良事件質(zhì)量分析總結(jié)

2017年上半年醫(yī)療安全不良事件質(zhì)量分析整改總結(jié)醫(yī)療護(hù)理安全（不良）事件與隱患缺陷報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理過程中存在的安全隱患、防范醫(yī)療護(hù)理事故、提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、保障患者安全、促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要措施。醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部繼續(xù)推行鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)，無責(zé)呈報(bào)機(jī)制，通過對(duì)醫(yī)療護(hù)理安全（不良）事件相關(guān)制度的學(xué)習(xí)及對(duì)相關(guān)表格的修訂等措施鼓勵(lì)醫(yī)師與護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)。減少或者杜絕瞞報(bào)不良事件現(xiàn)象發(fā)生。對(duì)2017年上半年醫(yī)療、護(hù)理安全不良事件進(jìn)行匯總后，提交醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)進(jìn)行分析，制定整改措施，總結(jié)如下：2017年上半年我院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部共接到醫(yī)療安全不良事件91起，其中醫(yī)療不良事件4例，護(hù)理不良事件17例，藥品不良事件56例，器械不良事件14例，輸血不良事件0例。（圖表一）（圖二）一、醫(yī)療安全不良事件分析：今年上半年醫(yī)療安全不良事件上報(bào)4例，其中檢驗(yàn)?zāi)康腻e(cuò)誤占1例，知情同意告知不全面占1例，檢驗(yàn)科室生物安全暴露風(fēng)險(xiǎn)1例，其他1例。在上報(bào)的不良事件中檢驗(yàn)?zāi)康腻e(cuò)誤最為重要，由于臨床科室及時(shí)發(fā)現(xiàn)并聯(lián)系檢驗(yàn)科利用原標(biāo)本補(bǔ)做檢查項(xiàng)目，及時(shí)做了補(bǔ)救措施，未對(duì)患者造成不良后果。分析原因主要為醫(yī)務(wù)人員查對(duì)制度未落實(shí)好，溝通環(huán)節(jié)未做好，未規(guī)范操作流程，檢驗(yàn)人員主觀意識(shí)強(qiáng)，檢驗(yàn)單字跡書寫不清楚，檢驗(yàn)單特殊檢查未作標(biāo)識(shí)；檢查項(xiàng)目用字母簡(jiǎn)稱書寫。（圖表三）二、護(hù)理安全不良事件分析：今年上半年護(hù)理安全不良事件上報(bào)17例，具體不良事件的分布情況及例數(shù)如圖表四所示：（圖表四）（圖表五）從圖表四、五中可以發(fā)現(xiàn)上半年護(hù)理不良事件輸液反應(yīng)占2例，治療錯(cuò)誤占3例，導(dǎo)管滑脫占2例，跌倒占4例，其他占6例，Ⅱ級(jí)不良事件1例，Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)8例，發(fā)生例數(shù)做多的為跌倒。分析原因主要為醫(yī)護(hù)人員告知觀念缺少，宣教不到位，巡視病房不及時(shí)，未使用床檔，患者年齡大，認(rèn)知功能減退，有心血管疾病，警示標(biāo)識(shí)少，懸掛不明顯，衛(wèi)生間扶手設(shè)置不合理；導(dǎo)致的嚴(yán)重程度為擦傷或裂傷。（圖表六）三、藥物不良反應(yīng)事件分析：1.藥物不良反應(yīng)涉及藥物劑型及分布2017年上半年藥物不良反應(yīng)共涉及五種藥物劑型，其中注射液共計(jì)19例，粉針劑16例，片劑14例，膠囊6例，合劑2例，注射液劑占33.92%。結(jié)果詳見圖表七（圖表七）（圖表八）2.藥物不良反應(yīng)涉及用藥途徑分析不良反應(yīng)涉及的用藥途徑主要見圖表八，從表中可以看出，發(fā)生藥物不良反應(yīng)患者的主要給藥途徑是靜脈滴注，其次為口服。（圖表九）3.藥品不良反應(yīng)表現(xiàn)的分布情況及構(gòu)占比（圖表十）（圖表十一）四、器械設(shè)備不良反應(yīng)上半年共發(fā)生器械設(shè)備不良反應(yīng)14例，其中屬于產(chǎn)品質(zhì)量問題11例，占78.57%，產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷2例，占14.28%，醫(yī)務(wù)人員操作不當(dāng)1例，占7.14%。（圖表十二）五、醫(yī)療安全不良事件分析上報(bào)的86例醫(yī)療安全不良事件中，分析發(fā)生的原因，主要有:1.醫(yī)護(hù)人員原因:醫(yī)療技術(shù)差，護(hù)理質(zhì)量差，宣教不到位，醫(yī)護(hù)人員資源缺少，未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，理論知識(shí)欠缺，操作技術(shù)不規(guī)范，責(zé)任心不強(qiáng)，不細(xì)心。2.藥品不良反應(yīng)原因：不按規(guī)定使用，操作不當(dāng)，藥物過敏，藥物質(zhì)量問題。3.器械設(shè)備不良反應(yīng)原因:產(chǎn)品質(zhì)量問題，產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷，設(shè)備老化，維護(hù)不當(dāng)。4.醫(yī)院環(huán)境原因：病房床位擁擠，地面滑，安全措施少，警示標(biāo)識(shí)少，警示標(biāo)識(shí)不明顯，扶手位置不合理。分析如下：醫(yī)院環(huán)境藥品不良反應(yīng)醫(yī)療器械醫(yī)院環(huán)境藥品不良反應(yīng)醫(yī)療器械無定時(shí)培訓(xùn)無定時(shí)培訓(xùn)未嚴(yán)格查對(duì)藥物過敏設(shè)備老化使用不當(dāng)警示標(biāo)識(shí)少地面濕滑未嚴(yán)格查對(duì)藥物過敏設(shè)備老化使用不當(dāng)警示標(biāo)識(shí)少地面濕滑藥物質(zhì)量設(shè)備檢修不當(dāng)醫(yī)療安全不良分析藥物質(zhì)量設(shè)備檢修不當(dāng)醫(yī)療安全不良分析無扶手維護(hù)不當(dāng)未按規(guī)定使用設(shè)備缺少警示標(biāo)識(shí)不明顯維護(hù)不當(dāng)未按規(guī)定使用設(shè)備缺少警示標(biāo)識(shí)不明顯巡視不到位人力資源少主觀意識(shí)強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量差病情危重認(rèn)知能力差年齡大無監(jiān)管巡視不到位人力資源少主觀意識(shí)強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量差病情危重認(rèn)知能力差年齡大無監(jiān)管疾病因素不耐心肌肉力量不協(xié)調(diào)無培訓(xùn)疾病因素不耐心肌肉力量不協(xié)調(diào)無培訓(xùn)操作技術(shù)差觀察不仔細(xì)宣教不到位配合差重視性不足操作技術(shù)差觀察不仔細(xì)宣教不到位配合差重視性不足科室管理醫(yī)護(hù)人員科室管理醫(yī)護(hù)人員患者（圖十四）六、醫(yī)療安全不良事件防范整改措施：1.嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)關(guān)鍵性醫(yī)療制度，明確各級(jí)各類醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，使各科室的整體水平有一個(gè)質(zhì)的飛躍，全院形成良好的學(xué)習(xí)氛圍。實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度，重大手術(shù)報(bào)告、審批制度。嚴(yán)格執(zhí)行重大、疑難、手術(shù)術(shù)前討論制度，重點(diǎn)是：術(shù)前診斷、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。必要時(shí)可以請(qǐng)醫(yī)技科室一起參加。圍手術(shù)期管理措施到位。有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)培訓(xùn)，尤其是低年資醫(yī)務(wù)人員，必要時(shí)進(jìn)行考核，提高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保障患者安全。3.充分做到有效醫(yī)患溝通，對(duì)年齡較大的，特別是重病人，術(shù)前評(píng)估應(yīng)盡可能的詳盡、完整、準(zhǔn)確，及時(shí)和患者及其家屬溝通，對(duì)可能出現(xiàn)的后果，醫(yī)患雙方均要做到心中有數(shù)，并作好應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備。不能醫(yī)護(hù)心里有數(shù)而病人不理解，一旦出現(xiàn)效果不好，就會(huì)導(dǎo)致糾紛的發(fā)生。4.提高用藥安全，加強(qiáng)藥品的監(jiān)管，藥師應(yīng)為患者及臨床醫(yī)師供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，預(yù)防輸液反應(yīng)及過敏反應(yīng)。5.加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)境建設(shè)，如張貼各種防盜、防跌倒、防滑等警示標(biāo)語，安裝各類扶手等。5.加強(qiáng)醫(yī)療器械的使用、保護(hù)、淘汰制度，加強(qiáng)器械巡檢，確實(shí)保證其使用安全。6.醫(yī)院要倡導(dǎo)主動(dòng)報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對(duì)個(gè)人的環(huán)境、有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。7.主動(dòng)邀請(qǐng)患者及家屬參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術(shù)、介入或有創(chuàng)操作前告知其目的和風(fēng)險(xiǎn)，并請(qǐng)患者參與手術(shù)部位的確認(rèn)。