危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法

危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)方法

消化三科張薇危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第1頁(yè)護(hù)理統(tǒng)計(jì)意義

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士對(duì)病人病情改變，治療情況和所采取護(hù)理辦法等護(hù)理工作全方面統(tǒng)計(jì)。意義：病人診療、搶救、治療、康復(fù)主要依據(jù)。醫(yī)療文書(shū)主要組成部分。護(hù)患糾紛判定法律責(zé)任主要佐證。護(hù)理質(zhì)量主要內(nèi)容（護(hù)理質(zhì)量關(guān)鍵要素之一，反應(yīng)護(hù)理管理和整體水平）教學(xué)科研主要資料。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第2頁(yè)例子3：某一結(jié)腸潰瘍病人，醫(yī)囑保留灌腸，護(hù)士認(rèn)為潰瘍病人是否能夠灌腸，問(wèn)詢(xún)醫(yī)生，醫(yī)生認(rèn)為此病人不是灌腸禁忌證，能夠執(zhí)行。護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后詳細(xì)統(tǒng)計(jì)了灌腸過(guò)程包含水溫、壓力、量以及病人反應(yīng)等。結(jié)果，此病人于灌腸后出現(xiàn)腸瘺，患者上訪腸瘺是護(hù)士灌腸所致，病歷封存。查護(hù)理統(tǒng)計(jì)，護(hù)士操作沒(méi)有問(wèn)題。這是護(hù)士保護(hù)自我正面例子。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第3頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)基本要求1.應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整反應(yīng)病情改變。3.統(tǒng)計(jì)頻率(1)依據(jù)醫(yī)囑要求進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。(2)碰到特殊情況，依據(jù)病情、使用藥品酌情統(tǒng)計(jì)生命體征改變，統(tǒng)計(jì)時(shí)間詳細(xì)到分鐘。

危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第4頁(yè)LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)：1.生命體征應(yīng)填寫(xiě)完善，無(wú)漏項(xiàng)。2病情描述常見(jiàn)問(wèn)題：首行統(tǒng)計(jì)危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第5頁(yè)LOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUMDOLORLOREMIPSUM統(tǒng)計(jì)關(guān)鍵點(diǎn)：1.時(shí)間詳細(xì)到分鐘。2.先小結(jié)后統(tǒng)計(jì)19:00生命體征。常見(jiàn)問(wèn)題：12h出入量小結(jié)（19：00）危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第6頁(yè)常見(jiàn)問(wèn)題：24h出入量總結(jié)（7：00）危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第7頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)基本要求8.在接到危急值時(shí)，全部危機(jī)值必須在特護(hù)單上進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并統(tǒng)計(jì)“通知醫(yī)生，給予對(duì)應(yīng)處理辦法”。9.護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須突出專(zhuān)科特點(diǎn)和病情動(dòng)態(tài)改變，觀察病情改變時(shí)要有連續(xù)性統(tǒng)計(jì)。10.危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第8頁(yè)神經(jīng)系統(tǒng)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)神志：依據(jù)病情實(shí)際情況，分為“清楚、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、瞻望”。瞳孔：左/右，統(tǒng)計(jì)直徑大小，光反應(yīng)（靈敏、遲鈍、消失)。肌力：四肢肌力情況。陽(yáng)性體征：巴氏征、定向力等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第9頁(yè)循環(huán)系統(tǒng)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)心率：用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)。心律：竇性心律。房顫心律用“f”表示。房撲用“F”表示。體溫/末梢：末梢書(shū)寫(xiě)用“暖、溫、涼”表示。末梢情況伴隨病情改變親密觀察，隨時(shí)統(tǒng)計(jì)末梢改變，有沒(méi)有花斑。體溫天天統(tǒng)計(jì)4次，特殊情況隨時(shí)統(tǒng)計(jì)，如體溫>38.5℃，采取物理降溫后一小時(shí)后復(fù)測(cè)一次，并在特護(hù)統(tǒng)計(jì)單上統(tǒng)計(jì)。搶救室發(fā)燒內(nèi)科患者要?jiǎng)濗w溫單，夾在特護(hù)統(tǒng)計(jì)本上。體溫連續(xù)三天正?？赏ｎD劃體溫單。新入科患者要測(cè)首次體溫并統(tǒng)計(jì)。血壓：測(cè)量后統(tǒng)計(jì)。血壓異常及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予對(duì)應(yīng)辦法并統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第10頁(yè)呼吸系統(tǒng)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)呼吸次數(shù)：用阿拉伯?dāng)?shù)字統(tǒng)計(jì)。呼吸音（左/右）：呼吸音描述分為“清、低、粗”，以及“痰鳴音、哮鳴音、濕羅音”。氧合：描述為“多少%”給氧方式：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、儲(chǔ)氧面罩吸氧、文丘里面罩吸氧，無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸、人工鼻吸氧。給氧流量：多少L/min。有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式（A/C，SIMV，SPONT)、潮氣量（ml）、呼吸頻率（次/分）、壓力支持、PEEP、氧濃度。（設(shè)置及病人自己）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸：模式、潮氣量、呼吸頻率、IPAP、EPAP、分鐘通氣量、氧濃度。（設(shè)置及病人自己）痰：統(tǒng)計(jì)痰顏色、性狀、量。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第11頁(yè)消化系統(tǒng)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)嘔血、黑便量、次數(shù)和性質(zhì)（腸鳴音是否亢進(jìn)）。神志改變（出血性休克：意識(shí)朦朧或者煩躁不安）。生命體征。每小時(shí)尿量。肢溫和濕度、皮膚、甲床色澤。周?chē)o脈尤其是頸靜脈充盈情況。給予對(duì)應(yīng)辦法：止血藥（垂體后葉素、卡絡(luò)磺鈉、去甲腎冰鹽水）、三腔兩囊管。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第12頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)包含內(nèi)容-接班內(nèi)容：神志、呼吸節(jié)律、心電示波、供氧方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、留置針固定位置及穿刺部位情況、各種管路情況、當(dāng)前不適癥狀及異常體癥、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、治療和護(hù)理效果、皮膚情況及對(duì)應(yīng)辦法、護(hù)士署名。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第13頁(yè)每次交接班時(shí)書(shū)寫(xiě)次序（1）神志（神經(jīng)科病人查看瞳孔情況）。（2）呼吸系統(tǒng)：呼吸次數(shù)、節(jié)律、吸氧流量、呼吸機(jī)與人工氣道

連接方式。（3）循環(huán)系統(tǒng)：四肢末梢情況、CVP、皮膚有沒(méi)有花斑、是否濕冷。（4）各種管路名稱(chēng)、引流情況。（5）皮膚情況、約束情況。（6）特殊用藥名稱(chēng)、濃度、劑量及泵入速度。（7）護(hù)理查體所見(jiàn)異常及給予治療。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第14頁(yè)每次接班時(shí)書(shū)寫(xiě)次序比如：患者神志清楚，瞳孔左側(cè)直徑3mm,右側(cè)直徑3mm,等大等圓，對(duì)光發(fā)射存在。連續(xù)鼻導(dǎo)管吸氧2升/分，呼吸節(jié)律規(guī)整，心電示波：竇律。四肢皮溫正常、無(wú)花斑。留置胃管長(zhǎng)60cm，固定好，外接胃腸減壓，引流出黃綠色胃內(nèi)容物，給予口腔護(hù)理。留置尿管固定好，通暢，引流出黃色尿液，給予會(huì)陰擦洗?；颊唠p上肢約束，約束帶固定好，松緊適宜，可觸及到橈動(dòng)脈搏動(dòng)。套管針于左前臂處，固定好，連續(xù)0.9%鹽水30ml+亞寧定100mg/7ml/h靜脈泵入，靜點(diǎn)通暢，穿刺處無(wú)紅腫外滲。更換體位，骶尾壓紅5cm*5cm，壓之可褪色，給予涂抹賽膚潤(rùn)，美皮康保護(hù)。余皮膚完好。神經(jīng)科醫(yī)生查體，左上肢肌力II級(jí)，右上肢肌力IV級(jí)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第15頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)包含內(nèi)容-轉(zhuǎn)入下方：患者床號(hào)、姓名、性別、年紀(jì)、診療、住院病歷號(hào)、頁(yè)碼、統(tǒng)計(jì)時(shí)間與日期上方：轉(zhuǎn)入時(shí)間、體溫、呼吸、心率、心臟節(jié)律、血壓、瞳孔、氧氣吸入流量、出入量（輸液量、輸血量、鼻飼量、尿量、大便量、痰量）、翻身體位內(nèi)容：患者主因**以何方式（平車(chē)、輪椅、步行）由搶救車(chē)/留觀室轉(zhuǎn)入，既往史、當(dāng)前神志、呼吸節(jié)律、給予心電血壓監(jiān)測(cè)，供氧方式（鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、流量面罩、有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)工作模式及參數(shù)）、心電示波、當(dāng)前不適癥狀及異常體癥、留置針固定位置及穿刺部位情況、執(zhí)行醫(yī)囑及給藥情況、各種管路情況、治療和護(hù)理效果、壓瘡評(píng)分（壓瘡評(píng)分<18分通知家眷有發(fā)生壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，家眷簽字）、皮膚情況及對(duì)應(yīng)辦法（帶入皮膚問(wèn)題需家眷簽字確認(rèn)）、護(hù)士署名。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第16頁(yè)新入院患者首次書(shū)寫(xiě)（1）患者主訴或者是入院原因，既往史。（2）轉(zhuǎn)入方式。（3）轉(zhuǎn)入時(shí)查體及陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果。（意識(shí)、瞳孔大小、自主呼吸情況、身上傷口情況；身上帶有管路名稱(chēng)、通暢情況、引流情況；痰液情況、全身皮膚情況；血?dú)?、血糖、生化檢驗(yàn)。（4）入院后給予處理辦法：如心電監(jiān)護(hù)，心率、節(jié)律，血壓，氧飽和情況，吸氧方式、氧流量或呼吸機(jī)工作模式、參數(shù)，管道妥善固定。遵醫(yī)囑應(yīng)用藥品，泵入藥品濃度、速度。(5)評(píng)定患者皮膚情況，壓瘡評(píng)分。躁動(dòng)患者統(tǒng)計(jì)采取約束方法。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第17頁(yè)新入院患者首次書(shū)寫(xiě)比如：患者因車(chē)禍1小時(shí)伴意識(shí)不清由搶救車(chē)平車(chē)入急診搶救室。既往體健。現(xiàn)患者神志不清，昏迷狀態(tài)，自主呼吸26次/分，呈鼾式呼吸，瞳孔左=3mm，右=3mm,均對(duì)光反應(yīng)遲鈍，四肢末梢涼。馬上給予患者心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，心電示波竇律。遵醫(yī)囑給予鼻導(dǎo)管吸氧5升/分。留置套管針于左肘正中處，抽血查xx(每一項(xiàng)都要詳細(xì)）。開(kāi)放靜脈，遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水500ml靜脈泵入500ml/h。壓瘡危險(xiǎn)原因評(píng)分為18分，屬于壓瘡高危人群，通知家眷有發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)，家眷表示了解并簽字。翻身查看皮膚情況，全身多處擦傷，左眼眶於紫腫脹，為帶入，家眷確認(rèn)簽字。問(wèn)詢(xún)家眷患者無(wú)過(guò)敏史，向家眷行入科宣傳教育。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第18頁(yè)患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)出包含：轉(zhuǎn)入普通病房、留觀室、重癥監(jiān)護(hù)室，出院，死亡。轉(zhuǎn)入病房、留觀室：統(tǒng)計(jì)時(shí)間、原因、病人情況、轉(zhuǎn)出方式、采取辦法、帶有管路、液體情況，陪同人員，供氧方式。重癥監(jiān)護(hù)室：結(jié)出入量出院：患者所帶管路情況、藥品，出院宣傳教育。死亡：描述患者生命體征情況、瞳孔情況、心電圖情況，死亡時(shí)間。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第19頁(yè)患者轉(zhuǎn)出時(shí)護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)比如：轉(zhuǎn)入病房：患者神志XX。留置管路有xx，第x天。套管針固定在xx，現(xiàn)在靜點(diǎn)xx。攜帶xx，推床（輪椅），有沒(méi)有醫(yī)生及家眷陪同，轉(zhuǎn)入xx病房。出院：遵醫(yī)囑患者出院。出院帶藥交至家眷并向患者及家眷行出院健康宣傳教育，患者及家眷表示了解并配合。死亡：患者瞳孔散大固定，無(wú)自主呼吸、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，自主心跳未恢復(fù)，遵醫(yī)囑給予床旁心電圖，心電示波直線，醫(yī)生宣告患者臨床死亡。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第20頁(yè)搶救護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容1.包含危重患者統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)內(nèi)容。2.搶救時(shí)各項(xiàng)治療、護(hù)理辦法時(shí)間和效果都應(yīng)該統(tǒng)計(jì)。3.搶救開(kāi)始時(shí)間、死亡時(shí)間應(yīng)該統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第21頁(yè)搶救護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容比如：患者血氧下降，為80%，查血?dú)夥治鰹閤x，遵醫(yī)囑經(jīng)口吸痰一次，為黃白痰約4ml，醫(yī)生馬上給予簡(jiǎn)易呼吸器外接10升氧氣給予通氣，行氣管插管，插管過(guò)程順利，氣管插管深度距門(mén)齒23cm，氣囊壓力xxcmH2O，聽(tīng)診確定位置良好，雙側(cè)胸廓起伏一致，固定好，外接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，模式xx，參數(shù)xx.患者血氧上升，為100%。遵醫(yī)囑給予0.9%鹽水40ml+力月西50mg/靜脈泵入2ml/h。雙上肢給予約束帶固定。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第22頁(yè)書(shū)寫(xiě)特護(hù)統(tǒng)計(jì)和死亡統(tǒng)計(jì)注意事項(xiàng)1.要注意特護(hù)統(tǒng)計(jì)連續(xù)性和完整性。2.一切治療、搶救、護(hù)理辦法均應(yīng)該按時(shí)間次序統(tǒng)計(jì)。3.允許6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救統(tǒng)計(jì)。4.死亡時(shí)間統(tǒng)計(jì)應(yīng)該以醫(yī)生宣告和統(tǒng)計(jì)時(shí)間（心電圖直線）為準(zhǔn)，不可聽(tīng)他人傳達(dá)而填寫(xiě)死亡時(shí)間，以防止同一案例中出現(xiàn)了醫(yī)生和護(hù)士統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間不一致情況。5.要保持醫(yī)護(hù)統(tǒng)計(jì)一致性。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第23頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單3.書(shū)寫(xiě)說(shuō)明入量欄：（略）出量欄：（略）“病情改變?cè)谵k法”欄：內(nèi)容描述應(yīng)該簡(jiǎn)明扼要、突出重點(diǎn)，能反應(yīng)病情動(dòng)態(tài)改變；采取治療及護(hù)理辦法要有效果評(píng)價(jià)。比如：心?；颊?，要表達(dá)患者胸痛癥狀是否緩解、觀察有沒(méi)有心律失常、心力衰竭、心源性休克等并發(fā)癥出現(xiàn)、保持大便通暢辦法及心理護(hù)理是否到位等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第24頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單手術(shù)患者應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、返回病室時(shí)間、意識(shí)情況、傷口及引流情況等；搶救患者重點(diǎn)書(shū)寫(xiě)搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果；死亡患者應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、死亡時(shí)間（一定要和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)一致）；危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第25頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單4.統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)是護(hù)理行為，包含：1、護(hù)理辦法2、病情觀察3、健康指導(dǎo)4、執(zhí)行醫(yī)囑（執(zhí)行醫(yī)囑不作為關(guān)鍵內(nèi)容）危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第26頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單5.真實(shí)客觀、排除主觀客觀資料：護(hù)士看、聽(tīng)、聞或觸摸到資料，含觀察、溝通和實(shí)際測(cè)量直接資料，或閱讀病歷上其它醫(yī)護(hù)人員書(shū)寫(xiě)間接資料。即：病人當(dāng)前發(fā)生癥狀、異常檢驗(yàn)結(jié)果、與病人當(dāng)前病情或情況有顯著意義資料。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第27頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單是病人主觀感受，必須注明“患者主訴...”如“患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人異常表現(xiàn)真實(shí)統(tǒng)計(jì)?！安∪搜獕浩摺?、“患兒發(fā)燒”，這都是主觀判斷，我們?cè)跁?shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)描述詳細(xì)測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第28頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用詳細(xì)數(shù)值統(tǒng)計(jì)）病情好轉(zhuǎn)（用詳細(xì)癥狀、體征說(shuō)明）危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第29頁(yè)特殊護(hù)理統(tǒng)計(jì)單急診、危重患者搶救護(hù)理統(tǒng)計(jì)單書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求1由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)急診搶救統(tǒng)計(jì)。2依據(jù)醫(yī)囑或每15~30min測(cè)量生命體征、心電、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀統(tǒng)計(jì)。3神志統(tǒng)計(jì)為清醒、意識(shí)含糊、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。4觀察瞳孔大小、對(duì)光反射、眼部情況等，統(tǒng)計(jì)以患者在解剖學(xué)位置方向?yàn)闇?zhǔn)，大小用數(shù)字統(tǒng)計(jì),單位為“mm”，對(duì)光反射存在用“＋”，對(duì)光反射消失“－”，對(duì)光反射遲鈍用“±”表示。5用藥欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)藥名、給藥路徑、劑量、滴速等。6病情及搶救辦法欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)：簡(jiǎn)明病史、陽(yáng)性體征、輔助檢驗(yàn)結(jié)果、搶救護(hù)理辦法、病情觀察及會(huì)診等情況。7轉(zhuǎn)科欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)：科別、住院號(hào)。8離開(kāi)搶救室前再次監(jiān)測(cè)：生命體征、SP02并觀察神志、瞳孔等情況，如實(shí)統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第30頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單總體要求：1.內(nèi)容確切2.統(tǒng)計(jì)完整3.客觀真實(shí)4.時(shí)序準(zhǔn)確5.重點(diǎn)病情連續(xù)統(tǒng)計(jì)6.與其它統(tǒng)計(jì)一致危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第31頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單內(nèi)容確切：護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)確切統(tǒng)計(jì)病人主訴、病情改變及體征，不能出現(xiàn)含糊不清和模棱兩可描述，如血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘滴數(shù)及藥品劑量和單位。如對(duì)病人意識(shí)描述應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)清醒、含糊、嗜睡、淺昏迷、深昏迷等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第32頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單統(tǒng)計(jì)完整：完整是指統(tǒng)計(jì)每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情改變，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細(xì)處理及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫(xiě)詳細(xì)時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。如病人訴頭痛，那么完善觀察、問(wèn)詢(xún)、檢驗(yàn)、處理應(yīng)寫(xiě)：“病人晨起即感頭頂部連續(xù)性悶痛，測(cè)血壓160/100mmHg，匯報(bào)醫(yī)師后給硝苯地平10mg舌下含服，繼續(xù)觀察血壓改變”。如病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：“10:00病人在家眷攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢驗(yàn)病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等”，如護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)為“病人周身無(wú)力、呼吸減慢、血壓下降等”，這就沒(méi)將病人病情改變是發(fā)生在下床上廁所時(shí)實(shí)際情況交代清楚，以致可能影響醫(yī)師對(duì)病情改變判斷和處置方法。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第33頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單客觀真實(shí)：護(hù)理統(tǒng)計(jì)要客觀地統(tǒng)計(jì)護(hù)士觀察到內(nèi)容，包含聽(tīng)到、看到、嗅到，不能夾雜護(hù)理人員主觀想象。如護(hù)理統(tǒng)計(jì)描寫(xiě)病人行肝右葉切除術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參加手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)主要描述手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。在了解病情和對(duì)病人進(jìn)行治療處理時(shí)，要問(wèn)詢(xún)病人真實(shí)意愿和要求，當(dāng)病人拒絕治療時(shí)護(hù)士應(yīng)了解病人想法和原因，并予針對(duì)性處理。如不能簡(jiǎn)單統(tǒng)計(jì)病人拒絕輸液和所以放棄輸液治療，要問(wèn)明病人不愿輸液原因，對(duì)癥處理或匯報(bào)醫(yī)師修改醫(yī)囑并詳細(xì)統(tǒng)計(jì)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第34頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單時(shí)序準(zhǔn)確：護(hù)理統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)按照操作完成時(shí)間先后次序分別統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作統(tǒng)計(jì)。如14:00口腔及尿道口護(hù)理，消毒更換氣管墊，消毒氣管內(nèi)套管。正確統(tǒng)計(jì)應(yīng)為：“14:00消毒氣管內(nèi)套管，更換氣管墊，14:10口腔護(hù)理，14:20尿道口護(hù)理”。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第35頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單重點(diǎn)病情連續(xù)統(tǒng)計(jì)：護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)動(dòng)態(tài)反應(yīng)病人生命體征情況，尤其要重點(diǎn)觀察和統(tǒng)計(jì)異常生命體征改變，直至恢復(fù)正常。如17:30病人發(fā)燒，體溫39.3℃，給予溫水擦浴，應(yīng)統(tǒng)計(jì)半小時(shí)后體溫改變情況，中班、夜班都應(yīng)把體溫作為重點(diǎn)觀察和統(tǒng)計(jì)內(nèi)容。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第36頁(yè)危重患者護(hù)理統(tǒng)計(jì)單與其它統(tǒng)計(jì)一致：在臨床工作中不可能要求護(hù)理統(tǒng)計(jì)和醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容在用詞、用語(yǔ)、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)等方面完全一致，但詳細(xì)到每一位病人，病情改變和判斷、治療用藥和與時(shí)間相關(guān)統(tǒng)計(jì)不能出現(xiàn)相互矛盾情況。如醫(yī)囑是間斷吸氧，護(hù)理統(tǒng)計(jì)寫(xiě)連續(xù)吸氧；同一時(shí)間內(nèi)醫(yī)師病程寫(xiě)病人呼吸停頓，護(hù)理統(tǒng)計(jì)寫(xiě)心臟停搏，呼吸5次/分等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第37頁(yè)總結(jié)1.加強(qiáng)專(zhuān)科理論知識(shí)學(xué)習(xí)：要求護(hù)士熟記本科室常見(jiàn)疾病臨床表現(xiàn)及護(hù)理常規(guī)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第38頁(yè)總結(jié)2.嚴(yán)格恪守危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，做到及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)統(tǒng)計(jì)①為了使危重護(hù)理統(tǒng)計(jì)時(shí)間與醫(yī)囑保持一致，護(hù)士應(yīng)隨時(shí)與醫(yī)生溝通，把觀察病情改變時(shí)間和實(shí)施搶救治療護(hù)理辦法時(shí)間一致，與醫(yī)生統(tǒng)計(jì)搶救內(nèi)容一致。②及時(shí)統(tǒng)計(jì)全部實(shí)施護(hù)理辦法內(nèi)容，預(yù)防漏記項(xiàng)目。如“實(shí)施了心肺復(fù)蘇、呼吸氣囊輔助呼吸、使用氣管插管等”。③發(fā)覺(jué)病情改變，馬上通知醫(yī)生，及時(shí)采取治療護(hù)理辦法。沒(méi)有統(tǒng)計(jì)，就等于沒(méi)有做！危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第39頁(yè)總結(jié)3.提升護(hù)士觀察病情、重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)、總體評(píng)價(jià)書(shū)寫(xiě)能力。4.護(hù)士應(yīng)掌握正確采集病史方法。5.學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第40頁(yè)及時(shí)

護(hù)理統(tǒng)計(jì)必須及時(shí)，不得拖延或提前，更不能漏記、錯(cuò)記。應(yīng)按照操作完成時(shí)間先后次序分別統(tǒng)計(jì)每項(xiàng)操作，而不應(yīng)有同一時(shí)間內(nèi)同時(shí)完成多項(xiàng)操作統(tǒng)計(jì)。

搶救統(tǒng)計(jì)應(yīng)該在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第41頁(yè)危重患者病情統(tǒng)計(jì)

危重病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)是護(hù)士對(duì)住院危重病人醫(yī)療護(hù)理過(guò)程客觀統(tǒng)計(jì)，是第一時(shí)間內(nèi)統(tǒng)計(jì)臨床搶救病人情況和醫(yī)療護(hù)理工作主要統(tǒng)計(jì)和法律憑證。及時(shí)、準(zhǔn)確、完整、簡(jiǎn)明、清楚是書(shū)寫(xiě)各項(xiàng)醫(yī)療與護(hù)理統(tǒng)計(jì)基本標(biāo)準(zhǔn)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第42頁(yè)準(zhǔn)確

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容必須在時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)、無(wú)誤，尤其對(duì)患者病情應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、真實(shí)、客觀描述。護(hù)理統(tǒng)計(jì)要客觀統(tǒng)計(jì)護(hù)士觀察到內(nèi)容，包含聽(tīng)到、看到、嗅到，不能夾雜護(hù)理人員主觀想象。如：護(hù)理統(tǒng)計(jì)描寫(xiě)病人行肝右葉切術(shù)，術(shù)中順利，病情平穩(wěn)，于13:00安全返回病房其中所描述“術(shù)中順利，病情平穩(wěn)”就不是客觀資料，因病房護(hù)士未參加手術(shù)過(guò)程，未見(jiàn)到術(shù)中情況。對(duì)手術(shù)后病人護(hù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)主要描述手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方式、回病房時(shí)間和回到病房后病人生命體征及意識(shí)情況、傷口引流情況、注意事項(xiàng)等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第43頁(yè)完整如：病人上廁所時(shí)發(fā)生猝死，描述：10:00病人在家眷攙扶下上廁所過(guò)程中突然心跳、呼吸停頓，10:01值班護(hù)士接到傳呼后趕到病房，檢驗(yàn)病人心跳、呼吸已停頓，急呼醫(yī)師到場(chǎng)搶救，同時(shí)馬上給病人吸氧、連續(xù)胸外心臟按壓等

完整是指統(tǒng)計(jì)每一件事情均應(yīng)有原因、過(guò)程和結(jié)果，如病情改變，要反應(yīng)出病情起因、時(shí)間、臨床表現(xiàn)、診療分析、詳細(xì)處置及結(jié)果；工作人員進(jìn)行查房、搶救、操作時(shí)要寫(xiě)詳細(xì)時(shí)間、姓名以及內(nèi)容等，要有頭有尾，有因有果。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第44頁(yè)簡(jiǎn)明

統(tǒng)計(jì)內(nèi)容應(yīng)重點(diǎn)突出、簡(jiǎn)練、流暢，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，防止籠統(tǒng)、含糊不清或過(guò)多修飾如：血壓偏低、出血較多、調(diào)整多巴胺滴數(shù)等，應(yīng)詳細(xì)寫(xiě)出血壓數(shù)值、出血量、靜脈輸液每分鐘滴數(shù)及藥品劑量和單位。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第45頁(yè)

護(hù)理統(tǒng)計(jì)中是否應(yīng)該統(tǒng)計(jì)理化檢驗(yàn)結(jié)果普通情況下，理化檢驗(yàn)假如不是陽(yáng)性結(jié)果，就不能夠在護(hù)理統(tǒng)計(jì)中統(tǒng)計(jì)，不過(guò)假如是陽(yáng)性結(jié)果，尤其是與護(hù)理辦法親密相關(guān)陽(yáng)性結(jié)果就要統(tǒng)計(jì)。比如，“便潛血＋＋”、“血鉀3.0mmol/L”、“床頭隔離”等，這么一些陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果是必須要統(tǒng)計(jì)，因?yàn)檫@些陽(yáng)性檢驗(yàn)結(jié)果與護(hù)理辦法和護(hù)理健康指導(dǎo)是親密相關(guān)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第46頁(yè)CompanyLogo患者心率、血壓、心律、CVP發(fā)生改變描述案例：患者血壓下降、CVP下降10:00患者血壓下降CVP低通知醫(yī)生給予處置.加緊輸液速度10:10患者病情未見(jiàn)好轉(zhuǎn)親密觀察生命體征改變10:30患者病情平穩(wěn)親密觀察病情改變案例：患者心律出現(xiàn)，心律失常10:00患者出現(xiàn)早搏/房顫心律，通知醫(yī)生，給予處置.血?dú)夥治?0:30患者心律未見(jiàn)好轉(zhuǎn)親密觀察病情改變10:40患者恢復(fù)竇性心律親密觀察病情改變

ps：全部治療在治療用藥中表達(dá)，如采血?dú)馓厥饨y(tǒng)計(jì)如未調(diào)整藥品或給予治療，寫(xiě)親密觀察病情改變

危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第47頁(yè)患者意識(shí)轉(zhuǎn)變、瞳孔改變案例：患者術(shù)后首次清醒10:001.患者意識(shí)清呼之回應(yīng)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射靈敏2.患者躁動(dòng)，呼喚未回應(yīng)，通知醫(yī)生給予鎮(zhèn)靜案例：患者病情危重，問(wèn)詢(xún)醫(yī)生處昏迷狀態(tài)10:00患者意識(shí)處淺昏迷狀態(tài)雙側(cè)瞳孔等大對(duì)光反射遲鈍10:50經(jīng)醫(yī)生診療，病人意識(shí)轉(zhuǎn)為深度昏迷，雙側(cè)瞳孔左：右5:4對(duì)光反射消失。Ps：及時(shí)更改特護(hù)單意識(shí)、瞳孔處數(shù)值危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第48頁(yè)血?dú)夥治?、呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整10:00血?dú)夥治鲆淮?。遵醫(yī)囑給予處置，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸次數(shù)調(diào)整為33次/分

各離子高/低，給予處置。酸堿度，給予處置血糖，給予處置

Ps:

每次調(diào)整呼吸機(jī)均在特護(hù)單“呼吸”及“備注”上表達(dá)危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第49頁(yè)引流描述1.擠壓引流管，少許漿性液體2.擠壓引流管，少許淡血性液體3.擠壓引流管，大量血性液，通知醫(yī)生，給予用藥（在治療用藥處表達(dá)）4.引流管護(hù)理，更換敷料，刀口減創(chuàng)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第50頁(yè)體溫描述10:00患者發(fā)燒，通知醫(yī)生，給予物理降溫，連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫改變每小時(shí)統(tǒng)計(jì)。10:301.患者體溫恢復(fù)正常2.患者體溫稍有下降，連續(xù)給予物理降溫3.患者體溫繼續(xù)上升，通知醫(yī)生，給予藥品降溫，親密觀察病情改變10：00患者四肢末梢濕冷，給予棉布包裹保暖親密觀察。10:30患者中心熱四肢末梢涼，給予中心降溫，四肢保暖。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第51頁(yè)關(guān)于嘔吐、排便描述

嘔吐10：001.病人嘔吐一次量多色正常，通知醫(yī)生，給予處置。算出量。2.（若醫(yī)生未給予處置）病人嘔吐一次，通知醫(yī)生，親密觀察病情改變10：30患者嘔吐癥狀緩解，親密觀察病情改變

排便10:00病人排便一次，量多成型色正常，肛周皮膚護(hù)理/患者連續(xù)棕色稀便，肛周有破潰可能，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理Ps：便量多or少，是否成型，顏色正常or血性柏油樣等。嘔吐物顏色是否正常有沒(méi)有血性量多or少危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第52頁(yè)進(jìn)食與胃腸減壓描述進(jìn)食1.病人鼻飼牛奶100ml，過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)2.病人食小米粥100ml3.病人食水果10小塊4.病人惡心，嘔吐，暫緩進(jìn)食。胃腸減壓1.胃腸減壓護(hù)理，引出大量胃液，色正常2.胃腸減壓護(hù)理，引出大量陳舊性血性胃液3.胃腸減壓護(hù)理，引出大量氣體。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第53頁(yè)搶救描述10:00病人心率血壓下降，通知醫(yī)生，給予處置10:05病人呼吸心跳驟停，馬上開(kāi)始搶救，胸外按壓。簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，給予腦保護(hù)。血?dú)夥治觥?0:15病人血壓、心率未測(cè)出。按壓中。10:30連續(xù)搶救中，血壓、心率未測(cè)出，心臟示波直線10:40搶救無(wú)效，臨床死亡Ps：如有任何治療用藥書(shū)寫(xiě)在治療用藥上，如有任何檢驗(yàn)及時(shí)添加，如有開(kāi)胸及時(shí)統(tǒng)計(jì)。以實(shí)際情況為準(zhǔn)。描述你看到不要給予診療！準(zhǔn)確到分鐘！危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第54頁(yè)皮膚描述接班見(jiàn)患者骶尾部”37“處壓紅2cm×1cm，按壓遲緩變白。（特護(hù)單前后統(tǒng)計(jì)）翻身，按摩受壓部位壓紅部位局部皮膚減壓按壓部位減壓貼（水膠體貼、賽膚潤(rùn)）護(hù)理波動(dòng)式氣墊床護(hù)理危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第55頁(yè)吸痰描述經(jīng)氣管插管內(nèi)充分吸痰，膨肺，滴藥，大量黃黏痰。給予純氧一分鐘。大量/中等量/少許黃色粘痰/淡血性稀薄痰肺部體療，霧化吸入，經(jīng)鼻腔吸談，少許白色稀薄痰Ps：描述痰色質(zhì)量危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第56頁(yè)呼吸改變描述1.病人呼吸淺快，全身濕冷，大汗，通知醫(yī)生給予處置。2.病人呼吸困難，出現(xiàn)三凹征，通知醫(yī)生給予處置體位改變描述幫助病人置半臥位（俯臥位、平臥位、坐位、左、右側(cè)臥位、）一氧化氮吸入描述一氧化氮吸入，1泡/3秒危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第57頁(yè)輸血統(tǒng)計(jì)描述10:00與XX護(hù)士查對(duì)無(wú)誤后開(kāi)始輸血。10:15輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)..........1小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次輸血過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng).........16:00輸血完成，過(guò)程順利無(wú)不良反應(yīng)藥品過(guò)敏試驗(yàn)描述10:00問(wèn)詢(xún)患者家眷有沒(méi)有頭孢類(lèi)藥品過(guò)敏史，給予否定答案，遵醫(yī)囑給予頭孢xxx藥品過(guò)敏試驗(yàn)。10:1515分鐘后與XX護(hù)士查對(duì)無(wú)誤后，確認(rèn)試敏結(jié)果為陰性or陽(yáng)性危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第58頁(yè)藥品調(diào)整

每次調(diào)整血管活性藥及其它泵入治療用藥均在特殊用藥及治療用藥中表達(dá)，換頁(yè)是表達(dá)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第59頁(yè)及時(shí)統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)檢驗(yàn)如：床頭胸片，床頭彩超，支氣管鏡治療，會(huì)診，化驗(yàn)，查房等危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第60頁(yè)膀胱沖洗、霧化吸入、眼部保護(hù)、清潔皮膚、保暖床護(hù)理、腹膜透析治療均要統(tǒng)計(jì)。病情描述時(shí)用專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第61頁(yè)觀察關(guān)鍵點(diǎn)風(fēng)濕科：疼痛、皮膚、肢體活動(dòng)、口腔護(hù)理等。骨科：傷口情況、皮膚、牽引、石膏、末梢循環(huán)、感覺(jué)、睡眠、肢體活動(dòng)等。神經(jīng)內(nèi)科：瞳孔大小、對(duì)光反射、肢體活動(dòng)、皮膚等。心內(nèi)科：心率、心律、心悸、氣短、胸悶、胸痛、水腫及皮膚等。腎內(nèi)科:胸悶、氣短、水腫、皮膚等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第62頁(yè)依據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)清醒、嗜睡、譫妄、意識(shí)含糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等。吸氧。單位為升／分（L／min)，直接在對(duì)應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，并統(tǒng)計(jì)吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等。不需填寫(xiě)數(shù)值單位。／危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第63頁(yè)皮膚情況。依據(jù)患者皮膚情況，皮膚正常以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者（如壓瘡出血點(diǎn)、破損、水腫等）以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)描述異常情況。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第64頁(yè)管路護(hù)理。依據(jù)患者置管情況填寫(xiě)相關(guān)置管名稱(chēng)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正常者以“∨”表示；出現(xiàn)異常情況者以“×”表示，并在病情觀察欄內(nèi)詳細(xì)描述異常情況。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第65頁(yè)準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)出入量入量單位為毫升包含：使用靜脈輸注藥品、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體及口服（包含經(jīng)口服及鼻飼管、腸管輸注營(yíng)養(yǎng)液等）各種食物和飲料。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第66頁(yè)危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第67頁(yè)危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第68頁(yè)出量出量單位為毫升包含：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。出入量統(tǒng)計(jì)液量外，還需將顏色、性狀統(tǒng)計(jì)于病情欄內(nèi)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第69頁(yè)3.下午7時(shí)應(yīng)小結(jié)日間（7:00—19:00）液體出入量，在項(xiàng)目欄中寫(xiě)“12小時(shí)小結(jié)”或“×小時(shí)小結(jié)”，并用藍(lán)黑鋼筆雙線標(biāo)識(shí)。次晨7時(shí)用藍(lán)黑鋼筆總結(jié)24小時(shí)（7:00—7:00）出入液量，并用紅筆雙線標(biāo)識(shí)，然后統(tǒng)計(jì)在體溫單上。不足12小時(shí)或24小時(shí)按實(shí)際統(tǒng)計(jì)時(shí)間小結(jié)或總結(jié)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第70頁(yè)依據(jù)患者病情決定統(tǒng)計(jì)頻次。體溫若無(wú)特殊改變時(shí)最少每日測(cè)量6次，患者發(fā)生病情改變或搶救時(shí)應(yīng)隨時(shí)客觀、準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。手術(shù)患者應(yīng)統(tǒng)計(jì)麻醉方式、手術(shù)名稱(chēng)、去手術(shù)室時(shí)間、返回病房時(shí)間及患者情況、傷口、引流及各種管道情況等。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第71頁(yè)死亡患者應(yīng)重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)搶救經(jīng)過(guò)、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間。按時(shí)間先后，于對(duì)應(yīng)欄內(nèi)統(tǒng)計(jì)備用醫(yī)囑執(zhí)行情況。每次統(tǒng)計(jì)應(yīng)在護(hù)士署名欄內(nèi)簽全名。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第72頁(yè)1.晨間護(hù)理、晚間護(hù)理：給予晨間（晚間））護(hù)理。2.口腔護(hù)理：給予口腔護(hù)理。3.尿道口護(hù)理：給予尿道口護(hù)理。4.皮膚護(hù)理：給予皮膚護(hù)理。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第73頁(yè)氣管切開(kāi)：幫助醫(yī)生在局部麻醉下行氣管切開(kāi)術(shù)，操作過(guò)程順利，妥善固定。氣管切開(kāi)護(hù)理：給予氣管切開(kāi)護(hù)理，更換敷料。氣管插管接班：經(jīng)口氣管插管距門(mén)齒約7.5cm,妥善固定，氣管插管內(nèi)吸氧4L/min,聽(tīng)診雙肺呼吸音粗。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第74頁(yè)氣管插管帶呼吸機(jī)：幫助麻醉科醫(yī)生某某在無(wú)菌技術(shù)操作下行氣管插管人工輔助呼吸，操作過(guò)程順利，聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，固定妥善，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，方式為A/C+SIGH,潮氣量為500ml,呼吸頻率為14次/分.吸呼比2：3。脫機(jī)：患者生命體征平穩(wěn)，呼吸有力，試脫機(jī)。拔管：充分吸凈口鼻腔內(nèi)分泌物，幫助醫(yī)生給予拔管。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第75頁(yè)動(dòng)脈血?dú)夥治觯航o予動(dòng)脈采血。靜脈采血：遵醫(yī)囑急查…..，物理降溫：給予頭置冰袋，給予40℃溫水擦浴，給予30%酒精擦浴。半小時(shí)后統(tǒng)計(jì)體溫改變.危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第76頁(yè)中心靜脈置管：幫助某某醫(yī)生在局部麻醉下行某部位中心靜脈穿刺置管術(shù)。外周靜脈置管:在無(wú)菌操作下行外周靜脈穿刺置管術(shù)。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第77頁(yè)導(dǎo)尿術(shù)：在無(wú)菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)，固定好，引流通暢，排出黃色澄清尿液。留置胃管：在無(wú)菌操作下行鼻飼管置管，抽吸有胃液，證實(shí)在胃內(nèi)，固定好。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第78頁(yè)安裝胰島素泵：給予安裝胰島素泵。吸痰：給予吸痰，描述痰液顏色，性狀（稀痰、粘痰、泡沫痰）及量。比如：給予吸痰，白色粘痰，量少。危重患者護(hù)理記錄單的書(shū)寫(xiě)方法第79頁(yè)痰液粘稠度判斷（稀痰）：痰如米湯或