肝癌病人的護理

肝癌病人的護理

當前1頁，總共54頁?！窘馄噬砀乓慨斍?頁，總共54頁。【解剖生理概要】血液供應豐富：

肝A門V生理功能：分泌膽汁，幫助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白質(zhì)凝血功能解毒功能當前3頁，總共54頁。我國常見的惡性腫瘤之一40-50歲多見，男性多于女性當前4頁，總共54頁。【致病因素】肝硬化：血吸蟲、肝炎病毒、酒精等病毒性肝炎（乙型）黃曲霉素其它：亞硝胺、遺傳等當前5頁，總共54頁?！静±怼?/p>

大體分型結(jié)節(jié)型當前6頁，總共54頁。【病理】

大體分型巨塊型當前7頁，總共54頁?！静±怼?/p>

大體分型巨塊型當前8頁，總共54頁。【病理】

大體分型結(jié)節(jié)型巨塊型彌漫型當前9頁，總共54頁?！静±怼?/p>

組織學分型肝細胞型膽管細胞型混合型當前10頁，總共54頁?！静±怼?/p>

轉(zhuǎn)移途徑血行轉(zhuǎn)移：門靜脈轉(zhuǎn)移肝外血行轉(zhuǎn)移：肺、骨、腦等淋巴轉(zhuǎn)移直接蔓延腹腔種植性轉(zhuǎn)移當前11頁，總共54頁。【臨床表現(xiàn)】肝區(qū)疼痛（首發(fā)癥狀）肝臟腫大（主要體征）全身和消化道癥狀：——早期主要表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等；部分病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀；晚期則出現(xiàn)貧血、黃疸、腹水、出血、浮腫及惡病質(zhì)等4.并發(fā)癥：——肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性腦病等當前12頁，總共54頁?！据o助檢查】——中年以上，有肝病史的病人，有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、肝腫大者，應及時詳細檢查定性診斷定位診斷當前13頁，總共54頁。1、定性診斷血清甲胎蛋白（AFP）測定：AFP>500μg/L，持續(xù)4周，或AFP在200-500μg/L、持續(xù)8周，結(jié)合體征可作出肝癌的診斷

（排除活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤、妊娠等）血液酶學及腫瘤標記物檢查：

r-GT、AKP、LDH等肝穿針吸細胞學檢查當前14頁，總共54頁。2、定位診斷B超檢查（最常用）CTMRI放射性核素肝掃描選擇性肝動脈造影檢查當前15頁，總共54頁。

B超當前16頁，總共54頁。CT當前17頁，總共54頁。肝動脈造影當前18頁，總共54頁?！咎幚碓瓌t】手術切除不能切除肝癌的外科治療：肝動脈結(jié)扎或肝動脈化療栓塞肝動脈灌注化療消融方法：注射無水酒精、液氮冷凍、微波熱療肝移植手術治療當前19頁，總共54頁。肝動脈結(jié)扎肝動脈化療栓塞當前20頁，總共54頁。液氮冷凍當前21頁，總共54頁。微波熱療當前22頁，總共54頁。射頻消融定義是當前世界上公認的殺傷腫瘤較多、損傷機體較輕的微創(chuàng)“間質(zhì)療法”。它通過插入肝腫瘤內(nèi)的射頻針尖發(fā)出中高頻的射頻波造成組織細胞離子震蕩摩擦產(chǎn)熱，使局部溫度達到70-100℃，引起細胞變性壞死，并能使腫瘤周圍血管凝固閉塞，阻斷瘤體血供，防止發(fā)生轉(zhuǎn)移。當前23頁，總共54頁。優(yōu)點1.射頻熱消融最主要的優(yōu)點是把肝臟腫瘤治療微創(chuàng)化，射頻的電極針最大只涉及直徑5厘米的范圍，對其余的肝組織影響不大。而對于嚴重肝硬化患者，盡量保存有功能的肝組織是很重要的。所以對于小肝癌和多發(fā)的肝癌，或者有嚴重肝硬化不能耐受手術切除的患者，射頻消融是比較適合的。2.患者的痛苦、治療后的反應也較小。在體外穿剌或腹腔鏡下射頻治療的患者術后觀察1～2天就可以出院休息，幾天之內(nèi)就可恢復到正常的生活狀態(tài)。3.另外一個優(yōu)點是肝臟腫瘤射頻可以反復進行，前階段的射頻不影響以后的治療。腹腔鏡下射頻因為在腹腔內(nèi)基本上不形成粘連，也可以反復在腹腔鏡下行射頻熱消融術。這就打消了許多人對于再次手術的顧慮。當前24頁，總共54頁。缺點與其他所有的治療方法一樣，射頻消融術也存在著不足之處，比如比較大的腫瘤是無法通過這種技術殺死的。大于5cm以上腫瘤射頻消融的覆蓋面不容易完全，殘留腫瘤的比例高。這種病人首選應該是外科手術切除，如果是身體原因不能耐受手術是可以考慮作肝臟腫瘤射頻治療。另一個影響效果的原因是射頻電極針穿剌的準確性，在理論上說在腫瘤的各部位分布的電極針的各點，在實際操作中受到各種因素的影響比如說位置不好，嚴重肝硬化結(jié)節(jié)對超聲影像的判斷，設備的原因等都直接影響穿剌的準確性，最后都對效果有影響。當前25頁，總共54頁。適應癥嚴重的肝硬化，不能耐受外科手術肝切除的患者。腫瘤位于第一或第二肝門，估計手術困難合并嚴重并發(fā)癥不能耐受外科手術。肝癌術后復發(fā)不宜或患者不愿接受手術多發(fā)性轉(zhuǎn)移性肝癌，病灶數(shù)目在3個以內(nèi)。當前26頁，總共54頁。禁忌癥主要為嚴重的肝腎功能衰竭。凝血障礙大量腹腔積液當前27頁，總共54頁。術前準備：術前做血常規(guī)、肝功能、凝血四項、AFP、CT或B超、心電圖檢查;保證術前1d充足的睡眠，術前禁食4~6小時；備皮、清潔腹部皮膚。術前15min常規(guī)給予肌注度冷丁針50mg，異丙嗪25mg避免出現(xiàn)肝區(qū)疼痛。當前28頁，總共54頁。并發(fā)癥的觀察與護理發(fā)熱：RFA術后腫瘤組織的壞死，產(chǎn)生腫瘤壞死因子成為致熱源所致。發(fā)熱時間為2~7d,體溫一般不超過38.5℃,經(jīng)物理或藥物降溫后緩解。護理上主要觀察體溫的變化，鼓勵適量飲水，并配合物理降溫，大多可降為正常。加強基礎護理，出汗多時及時更換衣服及床單、被套，注意密切觀察，尤其是年老體弱者，防止大汗淋漓、虛脫等現(xiàn)象的發(fā)生。當前29頁，總共54頁。肝區(qū)疼痛：RFA術后局部組織缺血壞死、局部水腫刺激肝包膜及肝組織炎癥水腫所致。肝功能異常：是較常見的并發(fā)癥,不同程度的血清轉(zhuǎn)氨酶升高,1~2周血清轉(zhuǎn)氨酶逐漸恢復正常,或降至術前水平。術后應注意觀察患者皮膚有無黃染、食欲有無減退和水電解質(zhì)平衡情況。當前30頁，總共54頁。腹腔內(nèi)出血：是RFA術后嚴重的并發(fā)癥之一。肝癌合并肝硬化者凝血機制差，易出血;另外，位于肝表面的肝癌血管豐富，一旦血管破裂較難止血，如穿刺針由腫瘤表面刺入，極易誘發(fā)腫瘤破裂出血。術后要密切觀察生命體征及腹部體征變化，如患者脈搏細弱而快、血壓下降、出冷汗、煩躁不安、面色蒼白等內(nèi)出血征象，應及時通知醫(yī)師并準備輸血和積極配合搶救。當前31頁，總共54頁。◎介入治療：

肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動脈，門靜脈）原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來自于肝動脈，結(jié)扎肝動脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血流減少90-95%，而正常肝組織僅減少30%。

當前32頁，總共54頁。介入治療：

◎經(jīng)導管肝動脈化療栓塞

◎肝動脈門靜脈雙重化療栓塞

◎經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療

◎超聲引導下的介入治療

當前33頁，總共54頁?！咎幚碓瓌t】化療放療免疫療法：白細胞介素-2（IL-2）淋巴因子激活殺傷細胞（LAK）腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）非手術治療當前34頁，總共54頁。【護理措施】病情觀察（肝癌破裂出血）——盡量避免腹內(nèi)壓驟然增高動作，如用力排便、劇烈咳嗽等；加強腹部情況的觀察（突然出現(xiàn)腹痛、伴腹膜刺激征）2.改善凝血功能——了解凝血功能，術前3日起補充VitK術前護理當前35頁，總共54頁。【護理措施】3.改善營養(yǎng)狀況——給予“三高”飲食，必要時遵醫(yī)囑給予白蛋白、血漿及全血等4.腸道準備（預防肝性腦?。┬g前3日口服腸道不吸收抗生素術前晚清潔灌腸術前護理當前36頁，總共54頁?！咀o理措施】5.維持體液平衡：——積極保肝治療，嚴格控制水和鈉鹽的攝入量，準確記錄24h出入量，每日觀察、記錄體重及腹圍變化6.預防感染——遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素7.其他：放置胃管、備血，疼痛護理術前護理當前37頁，總共54頁?！咀o理措施】體位：平臥位，不宜過早起床活動廣泛肝切除術后應吸氧3～4天觀察并發(fā)癥：——出血、肝性腦?。ㄐ愿裥袨樽兓?，如欣快感、表情淡漠或撲翼樣震顫）、膽汁漏4.繼續(xù)采取保肝措施術后護理當前38頁，總共54頁。

經(jīng)導管肝動脈化療栓塞：

（TranscatheterArterialEmbolization,TAE）

1975年起用于治療肝動脈出血后用于治療腹部腫瘤1979年日本學者開始用碘化油栓塞治療

當前39頁，總共54頁。原理：

1.局部高濃度化療：≥2/3的藥在靶器官內(nèi)劑量可大大提高，原來效差或無效的藥重新有效全身副反應減輕2.阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小3.局部化療藥的長期持續(xù)釋放當前40頁，總共54頁。適應癥：任何不能手術切除但可作血管造影的病人，以膨脹型及有包膜者為佳，彌漫性肝癌者療效較差禁忌癥：腫瘤≥70%、有肝外轉(zhuǎn)移、嚴重黃疸腹水、心肺肝腎功能極差者、出血傾向者、有門脈癌栓者、碘過敏者等

當前41頁，總共54頁。常規(guī)準備：1．X光申請單，手術志愿書等2．碘過敏試驗，出凝血時間，HbsAg，肝腎功等檢查3．穿刺部位備皮4．帶造影劑、碘化油、化療藥、止痛藥、搶救藥等5.術前打靜脈留置針。當前42頁，總共54頁。步驟：

Seldinger導管穿刺進入股動脈→肝動脈→造影→化療灌注→超選→栓塞

當前43頁，總共54頁。栓塞劑：碘油明膠海綿

腫瘤直徑≤1mm，彌散營養(yǎng)

≥2-3mm必須依靠血管繼續(xù)生長腫瘤新生血管一般無肌層，不能收縮，血流慢，使碘油留于毛細血管內(nèi)新生血管漏出率高，內(nèi)皮網(wǎng)狀系統(tǒng)修復機制不全，使碘油留于毛細血管外

當前44頁，總共54頁。碘油：碘化罌粟籽油脂肪酸酯，含碘38%，

對肝癌組織具有特殊的導向作用，可選擇性地滯留于腫瘤組織內(nèi)達數(shù)月之久碘油的粘度大，表面張力及脂類的特性使之在正常肝組織中幾天內(nèi)即可被清除，而在腫瘤組織中滯留時間極長，可發(fā)現(xiàn)

3mm的腫瘤

當前45頁，總共54頁?；熕幬铮ˋDM、MMC、E-ADM等）溶解于碘油中起到一個載體和儲存庫的作用，持續(xù)緩慢釋放，避免在血中被稀釋降解

碘油若注射技術高，可栓塞0.05mm的微血管，即栓塞于血管末端的癌組織周圍，使側(cè)支循環(huán)較難建立

常用劑量：10-20ml當前46頁，總共54頁。明膠海綿：安全無毒價廉，1mm的顆粒，機械性阻塞+血栓形成，1-3周后可被吸收，使血管再通。導向性較碘油差

當前47頁，總共54頁。TAE的副反應：發(fā)熱（96%）；腹痛（68%）；惡心嘔吐（61%）；腹水增加（21%）；轉(zhuǎn)氨酶升高（18%）；異位栓塞（膽53%、脾、胃、胰、肺等）；造影劑過敏；穿刺處出血；血栓形成等。

當前48頁，總共54頁。治療時間：2周～1月做1次2～3次可見縮小一般3～5次后有明顯療效當前49頁，總共54頁。若TAE無效，應全面血管造影看是否有橫隔下動脈；胃網(wǎng)膜動脈；肋間動脈等供血。雖然TAE已成為失去手術機會的肝癌的首選方法，但不能完全依靠TAE治療，邊緣仍有殘留，仍有擴散的可能，故應與其他方法聯(lián)合應用。

當前50頁，總共54頁。肝動脈門靜脈雙重化療栓塞：雖然肝癌接受肝動脈90%以上的血供，肝動脈與門靜脈間仍存在吻合支和交通支，任何一方受阻，另一方就會代償性地增加，因此單一肝動脈栓塞難以致腫瘤完全壞死。

當前51頁，總共54頁。經(jīng)皮下植入式輸注泵灌注化療：將導管經(jīng)胃十二指腸動脈插入肝固有動脈或更遠的靶動脈，泵體固定于皮下。穿刺至皮下泵體內(nèi)即可進行灌注化療，方便易行。

當前52頁，總共54頁。例37床杜楊峰，男性，36歲，因肝癌術后近4周，于7月21日入院行介入治療。患者于2015.6.24在全麻下行肝腫瘤根治術（肝左尾狀葉切除），膽囊切除術。術后恢復好，今來院行介入治療。入院后白細胞低，經(jīng)升白細胞治療