膽石癥的診斷與治療及病例分析演示文稿

膽石癥的診斷與治療及病例分析演示文稿當前1頁，總共54頁。膽道解剖1、膽囊的大小和容積

8~12cm×3~5cm，40~60ml2、膽囊壁厚度

一般小于3mm，將≥4mm定義為膽囊壁增厚3、膽管直徑肝內(nèi)膽管：0.30~0.35cm，超過0.5cm視為病理狀態(tài)膽總管：0.6~0.8cm，超過1cm視為病理狀態(tài)4、膽囊三角

有膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結(jié)、副右肝管通過當前2頁，總共54頁。當前3頁，總共54頁。當前4頁，總共54頁。膽道生理1、成人每日分泌膽汁量800~1200ml，可經(jīng)膽囊濃縮5~10倍（PTCD）2、每日膽囊分泌量

20ml粘液，即白膽汁（PTBD）3、血膽紅素正常值TBil5.13~22.24umol/L(0.3mg/dl~1.3mg/dl)

DBil1.70~8.55

umol/L(0.1mg/dl~0.5mg/dl)4、血漿淀粉酶正常值≤125U/L當前5頁，總共54頁。臨床表現(xiàn)決定臨床表現(xiàn)的因素

部位、是否造成梗阻、是否感染梗阻的表現(xiàn)（黃疸、膽道擴張、肝區(qū)脹痛）感染的表現(xiàn)（高熱寒戰(zhàn)、休克、神經(jīng)癥狀）迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)

飽脹不適、惡心嘔吐、膽絞痛當前6頁，總共54頁。膽石癥的主要并發(fā)癥急性膽囊炎急性膽管炎膽源性胰腺炎Mirizzi綜合征膽囊胃腸道瘺當前7頁，總共54頁。病例

×××，男性，45歲

突發(fā)右上腹痛2小時

患者進食羊肉串后，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，劇烈難忍，伴惡心，疼痛向右肩部放射，無腹脹、腹瀉，自食去痛片無好轉(zhuǎn)。既往體健當前8頁，總共54頁。

結(jié)果一

PE：體溫正常，右上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±），腸鳴音正常血Rt：WBC7.5*109/L，N70%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.0cm，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm，膽囊頸部見1.0cm結(jié)石嵌頓當前9頁，總共54頁。

結(jié)果二

PE：體溫37.8。C，右上腹壓痛明顯，肌緊張（±），Murphyssign（＋），腸鳴音正常血Rt：WBC12.0*109/L，N80%肝功、胰功正常B-us：膽囊增大9.0*4.2cm，膽囊壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，最大1.5cm當前10頁，總共54頁。結(jié)果一與結(jié)果二的比較膽絞痛急性膽囊炎體溫正常高熱，可達40℃疼痛程度陣發(fā)性絞痛持續(xù)性疼痛腹膜炎無可能有Murphys－＋血象WBC、N正常WBC、N升高B超膽囊增大膽囊壁增厚、毛糙相同點腸鳴音正常，肝功、胰功正常治療解痙解痙、抗感染，急診手術(shù)當前11頁，總共54頁。急性膽囊炎的手術(shù)治療盡量選擇擇期手術(shù)，尤其是病程3天以上的老年人、糖尿病、免疫力低下的有明確腹膜炎體征的懷疑膽囊穿孔的體溫較高，血像較高，感染難以控制的膽囊直徑大于5.0cm全身情況難以耐受急診手術(shù)的，可考慮PTBD當前12頁，總共54頁。手術(shù)方式OC

順行性、逆行性切除（哪種更安全？）LC

適應(yīng)癥：一般狀況較差不能勝任開腹手術(shù)禁忌癥：感染嚴重（急性化膿性、急性壞疽性膽囊炎），肝膽管、膽總管有結(jié)石當前13頁，總共54頁。

結(jié)果三患者經(jīng)保守治療后3天，出現(xiàn)中上腹疼痛癥狀，持續(xù)性，并向背部放射。PE：體溫38.0。C，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±），腸音正常當前14頁，總共54頁。

結(jié)果三血Rt：WBC14.0*109/L，N83%血ALT89u/L，TBil1.3mg/dl，DBil0.7mg/dl，血P-Amy1100u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管0.8cm，胰腺稍飽滿當前15頁，總共54頁。急性膽源性胰腺炎解剖基礎(chǔ)膽囊多發(fā)小結(jié)石(<3mm)膽囊管寬(>3mm)胰膽管匯合的共通管較長(>5mm)當前16頁，總共54頁。診斷誘因：膽石癥病史、酗酒、暴飲暴食、ERCP后…臨床表現(xiàn)胰腺炎：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓及休克；血、尿淀粉酶短時間內(nèi)升高；B超或CT提示急性胰腺炎的征象。膽道梗阻：存在膽道系統(tǒng)的活動性病變(梗阻和／或感染)肝功能異常當前17頁，總共54頁。急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)癥狀：腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、低血壓、休克、全身并發(fā)癥癥狀（ARDS、急性腎衰竭、心功能不全...）、感染體征：腹部壓痛、肌緊張、腸鳴音減弱、腹部腫塊（并發(fā)假性囊腫或膿腫時）、Grey-Turner征/Cullen征（血液、胰酶及壞死組織液穿過筋膜與肌層滲入腹壁）輔助檢查：血/尿淀粉酶、血清脂肪酶、CRP、WBC升高、血鈣下降（脂肪壞死，分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合），B超、CT當前18頁，總共54頁。MarkersforInjuryofPancreasSerumamylase:

GoldstandardforAPTissueorigin:pancreas,salivaryglandsExcretion:urine;half-life:2hrsTiming:elevatedafter6hrs,peakedat24hrs,decreasedat48~72hrs.Specificity:100%(>3×N);70%(>N)當前19頁，總共54頁。Extentofamylaseisnotparalleltoseverity,~10%ofpatientsneverhavehyperamylasemia(includingfatalcases)Amylasemeasurementisveryvaluableforidentifyingascitesorpleuraleffusionofpancreaticorigin.Urineamylasemayremainelevatedfor7-10daysinAP.Itisalsousefulforthediagnosisofmacroamylasemia,whenCamylase/CCris<1%(N4%)Srumlipase:mayremainelevatedfor7-14daysinAP.當前20頁，總共54頁。CT掃描嚴重程度分級B級C級D級E級當前21頁，總共54頁。膽道梗阻的臨床表現(xiàn)黃疸：腫大的胰頭壓迫膽總管可造成暫時性的阻塞性黃疸，如黃疸持續(xù)不退且逐漸加深多為膽總管或壺腹部嵌頓性結(jié)石引起其它膽道梗阻表現(xiàn)肝功能異常：肝酶、膽紅素升高B超當前22頁，總共54頁。B超的作用發(fā)現(xiàn)胰腺腫大、彌漫性胰腺低回聲胰腺鈣化、胰管擴張膽囊/膽管結(jié)石、膽管擴張腹腔積液假性囊腫的發(fā)現(xiàn)與追蹤當前23頁，總共54頁。Significantbuttransienthyperbiliru-binemiaSignificantbuttransientelevationofALPUltrasonographyrevealsgallstonesALT/ASTelevated,fluctuation>50%within24hrsSerumamylase2000~4000U/LIfelevationofamylaselasts>7-10days,shouldbeconsidered:obstructionofpancreaticduct.HintsforBiliaryPancreatitis當前24頁，總共54頁。急性膽源性胰腺炎的診斷要點要點急性發(fā)作的劇烈而持續(xù)性上腹痛、惡心、嘔吐，血清淀粉酶升高（≥3倍），影像學(xué)提示胰腺有或無形態(tài)學(xué)改變，排除其它急腹癥；存在膽道梗阻癥狀，肝功能異常，B超提示膽總管或壺腹部結(jié)石；病情評估：APACHE-II標準、Ranson標準、CTSI評分（CT分級+壞死范圍評分）當前25頁，總共54頁。治療原則：遵循“個體化”

非手術(shù)治療手術(shù)指征：在非手術(shù)治療過程中病情不緩解且有加重趨向者胰腺壞死感染、胰腺膿腫胰腺假性囊腫存在膽道系統(tǒng)嚴重梗阻或感染當前26頁，總共54頁。急性膽源性胰腺炎的治療無膽道梗阻或膽管炎的類型：主要采用非手術(shù)治療。待急性炎癥消退后，再處理膽道病變，作膽囊切除術(shù)，必要時作膽道探查。有膽道梗阻或膽管炎的病人：應(yīng)早期或急診手術(shù)解除膽道梗阻，處理膽道病變?nèi)缒懣偣芮虚_取石，行T管引流；若膽囊未切除，應(yīng)同時切除膽囊。若有條件，也可以作內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開、取石。當前27頁，總共54頁。

結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±）當前28頁，總共54頁。

結(jié)果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血P-Amy86u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管1.5cm，下段顯示不清當前29頁，總共54頁。

結(jié)果四患者經(jīng)保守治療后3天，上腹疼痛癥狀有好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，伴高熱，體溫最高39.0。C，伴寒顫。PE：T38.5。C，BP110/75mmHg，右上腹、中上腹深壓痛，肌緊張（－），Murphyssign（±）當前30頁，總共54頁。

結(jié)果四血Rt：WBC20.0*109/L，N90%血ALT110u/L，TBil4.5mg/dl，DBil3.0mg/dl，血P-Amy86u/LB-us：膽囊稍變小，壁厚、毛糙，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴張，膽總管1.5cm，下段顯示不清當前31頁，總共54頁。急性膽囊炎重癥急性膽管炎疼痛持續(xù)性疼痛劇烈，無法忍受體溫體溫升高體溫上升明顯，可達40度以上黃疸表現(xiàn)一般無常明顯感染性休克意識障礙無重癥常見腹膜炎、Murphys征腹膜炎、Murphys（＋）腹膜炎較重，Murphys（±）血WBC，中性粒細胞比例血WBC、N升高血WBC、N明顯升高B超膽囊壁增厚、毛糙膽管擴張，結(jié)石臨床處理解痙、抗感染治療，急診手術(shù)膽管減壓，解除梗阻當前32頁，總共54頁。急性膽管炎診斷臨床表現(xiàn)：肝內(nèi)膽管炎：感染癥狀為主，疼痛和黃疸比較輕，重癥可出現(xiàn)感染性休克肝外膽管炎：常由于肝外膽管梗阻伴發(fā)炎癥導(dǎo)致，臨床上可進展到“急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）”

當前33頁，總共54頁。急性梗阻性化膿性膽管炎臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸寒戰(zhàn)高熱腹痛黃疸感染性休克意識障礙

Charcot’s三聯(lián)征病情進一步發(fā)展，感染持續(xù)，黃疸加重Reynolds五聯(lián)征當前34頁，總共54頁。實驗室檢查：感染的表現(xiàn)：血WBC上升，可有血培陽性淤疸的表現(xiàn)：血膽紅素上升，直膽為主尿膽紅素陽性，糞膽原和尿膽原多陰性ALP上升影像學(xué)檢查：超聲：表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管的擴張，結(jié)石，膽囊壁增厚，膽囊增大等ERCP檢查：疑難病例當前35頁，總共54頁。重癥急性膽管炎的診斷Reynolds五聯(lián)征：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、意識障礙診斷標準(中華醫(yī)學(xué)會，1983)Charcot三聯(lián)征+休克Charcot三聯(lián)征+6項中2項1、神智障礙2、脈搏>120/min3、體溫>39oC或<36oC4、白細胞>20x109/L5、膽汁為膿性6、切開膽管時膽管內(nèi)壓力明顯增高當前36頁，總共54頁。重癥急性膽管炎的處理早診斷、早處理是關(guān)鍵——緊急手術(shù)！原則：膽管