藥品的特殊性

藥品的特殊性3/9/20231第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥品是特殊商品，好藥治病，劣藥致命。病人的生死掌握在醫(yī)生和制藥人員手中，如果我們工作有誤，使不合格藥品流入社會，將會貽害人命。制藥企業(yè)內約有1/4的藥品質量事故是直接由人為因素所造成的，這些因素可能是對工作不感興趣，能力不勝任，疲勞甚至有意識的破壞，更重要的是還不了解藥品的特殊性。

3/9/20232第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥品作為商品，具有一般商品的特征，通過交換進入消費領域，按經濟規(guī)律變化。藥品的生產不僅受市場的調節(jié)，也要受計劃（如麻醉藥品）的制約，藥品在其經濟活動中，同其他商品一樣，要經歷一個充分發(fā)展階段，但我們必須清醒認識到藥品是特殊的商品，如完全按照一般商品的經濟規(guī)律去對待藥品，失之嚴格的管理，人類必將受到懲罰。

3/9/20233第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日我們可以從20世紀最大的藥物災難——“反應?！笔录形⊙慕逃?，說明藥品的特殊性。

3/9/20234第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日1937年在美國田納西州有位藥劑師配制了磺胺酏劑，結果引起300多人急性腎功能衰竭，107人死亡。究其原因系甜味劑二甘醇在體內氧化為草酸中毒所致。美國為此于1938年修改了《聯(lián)邦食品藥品化妝品法》。再次修改此法是1962年，那是因為在世界上發(fā)生了20世紀最大的藥物災難——“反應?！笔录?/9/20235第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日20世紀50年代后期原聯(lián)邦德國格侖南蘇制藥廠生產了一種聲稱治療妊娠反應的鎮(zhèn)靜藥Thalidomide（又稱反應停、沙利度胺、肽咪哌啶酮）。實際上是一種100％的致畸胎藥。該藥出售的6年間，先后在原聯(lián)邦德國、澳大利亞、加拿大、日本以及拉丁美洲、非洲的共28個國家，發(fā)現(xiàn)畸形胎兒12000余例（其中西歐就有6000～8000例，日本約有1000例）?；純簾o肢、短肢、肢間有蹼、心臟畸形等先天性異常，呈海豹肢畸形。反應停的另一副作用是可引起多發(fā)性神經炎，約有1300例。3/9/20236第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日反應停事件3/9/20237第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日海豹肢畸形患兒3/9/20238第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日海豹肢畸形患兒3/9/20239第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日造成這場藥物災難的原因，一是“反應停”未經過嚴格的臨床前藥理實驗，二是生產該藥的格侖南蘇制藥廠雖已收到有關反應停毒性反應的100多例報告，但都被他們隱瞞下來。在17個國家里，反應停經過改頭換面隱蔽下來，繼續(xù)造成危害。這次畸胎事件引起公憤，患兒父母聯(lián)合向法院提出控告，被稱為“20世紀最大的藥物災難”。廠家原先夸張性的宣傳，遭到輿論的抨擊，迫使一些國家的政府部門不得不加強對上市藥品的管理。這家藥廠因反應停事件而聲名狼藉，不得不倒閉。3/9/202310第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日美國、法國、捷克斯洛伐克等少數(shù)國家幸免于此災難。美國吸取了1938年磺胺酏劑事件的教訓，沒有批準進口“反應?！薄．敃r的FDA（食品藥品管理局，F(xiàn)oodandDrugAdministration)官員在審查該藥時發(fā)現(xiàn)缺乏足夠的臨床試驗數(shù)據(jù)而拒絕進口，從而避免了此次災難。僅僅由于私人從國外攜藥，只造成9例畸形兒。這說明嚴格藥品管理對國家和人民是有益的。3/9/202311第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日藥品的特殊性可歸納為以下幾方面3/9/202312第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

一、藥品種類復雜性

目前世界上有藥物2萬余種，我國目前有中藥制劑5100多種，西藥制劑4000多種，總共有藥物制劑近萬種，中藥材5000余種（常用500多種）。涉及種類繁多，其復雜性可想而知。3/9/202313第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、藥品種類復雜性為節(jié)約經濟開支，必須有重點的遴選基本用藥。基本藥物是指療效確切，質量穩(wěn)定，使用方便，毒副作用小，價格較廉，適合國情，臨床上必不可少的那些藥品。我國衛(wèi)生部和國家醫(yī)藥管理局1981年8月頒布了《國家基本藥物目錄》（西藥部分）計278種，衛(wèi)生部于1992年3月頒發(fā)了《制訂國家基本藥物工作方案》，1994年已遴選1699種中藥制劑，還有抗感染藥等26類化學藥品737個品種，全部工作在1996年底完成。3/9/202314第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日一、藥品種類復雜性《國家基本藥物目錄》（2012年版）已經2012年9月21日衛(wèi)生部部務會議討論通過，自2013年5月1日起施行。2012年版目錄分為化學藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片三個部分，其中，化學藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計520種。3/9/202315第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、藥品醫(yī)用專屬性

醫(yī)學和藥學是緊密結合的，患者要通過醫(yī)生的檢查診斷，在醫(yī)生指導下合理用藥，才能達到防治疾病，保護健康的目的。不同藥品的作用用途不一樣，不能互相代替，這在藥理學上叫做藥物的選擇性。當然作用用途相同的藥物，可以選用。醫(yī)藥的密切結合體現(xiàn)了藥品醫(yī)用的專屬性。3/9/202316第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、藥品醫(yī)用專屬性國際上許多國家，尤其是工業(yè)化發(fā)達國家早已推行按處方藥和非處方藥管理藥品。非處方藥（又稱大眾藥、OTC藥，OTC藥為Overthecounter，意為“可以在柜臺上買到”）是不經醫(yī)生處方就可買到的藥品，但OTC藥也是在自我藥療基礎上對癥治療的。藥品的生產、流通、儲備、科研都有賴于醫(yī)藥衛(wèi)生部門提供的信息，要適合本地區(qū)、本國國情。藥品的特定應用范圍制約了其生產與經營。

3/9/202317第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、藥品質量的嚴格性

藥品直接關系到人們的身體健康甚至生命存亡，因此，其質量不得有半點馬虎。我們必須確保藥品的安全、有效、均一、穩(wěn)定。這樣可以部分有效地防止藥源性疾病的發(fā)生。例如：大輸液要做不溶性微粒檢查，因為人體微循環(huán)血管的直徑為7～12μm，僅能通過單個排列的血細胞?！吨袊幍洹芬?guī)定靜脈滴注用注射液（裝量為100ml以上者，不溶性微粒的限度，1ml中10μm以上的微粒含量不得超過25粒，25μm以上微粒含量不得超地3粒），如果質量上不嚴格要求，大輸液中不溶性微粒很多，已經有證據(jù)說明對患者造成危害，形成遠期藥源性疾病，如腦血栓、心肌梗死、肺肉芽腫等。3/9/202318第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、藥品質量的嚴格性藥品質量的嚴格性，不僅僅是藥品生產經營企業(yè)的生命所在，也是藥品監(jiān)督部門提出的最基本要求。藥品雖然是商品，但不像一般商品有一級品、二級品或等外品、副品之分。依據(jù)國家藥品標準，藥品只有合格品與不合格品之分。標示量差0.1%都不能標合格，藥品制定的優(yōu)級品標準也只是企業(yè)內部標準，屬合格范圍?！端幤饭芾矸ā芬?guī)定，所有不合格藥品不準出廠、不準銷售、不準使用。3/9/202319第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、藥品質量的嚴格性（1）安全性指按規(guī)定的適應癥和用法、用量使用藥品后，人體產生毒副反應的程度。大多數(shù)藥品均有不同程度的毒副反應，因此，只有在衡量有效性大于毒副反應，或可解除、緩解毒副作用的情況下才可使用某種藥品。假如某物質對防治、診斷疾病有效，但是對人體有致癌、致畸、致突變的嚴重損害，甚至致死，則不能作為藥品。3/9/202320第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、藥品質量的嚴格性（2）有效性指在規(guī)定的適應癥、用法和用量的條件下能滿足預防、治療、診斷人的疾病，有目的地調節(jié)人的生理機能的要求。療效確切，適應癥肯定，是藥品質量根本的要求，是藥品的基本特征。若對防治疾病沒有效，則不能成為藥品。有效性也必須在一定的前提條件下，即有一定的適應癥和用法、用量。3/9/202321第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、藥品質量的嚴格性（3）均一性指藥品質量的一致性，主要表現(xiàn)為物理分布方面的特性，是體現(xiàn)藥品質量標準的質量特性。藥品每一單位產品都應符合有效性、安全性的規(guī)定要求。人們的用藥劑量一般與藥品的單位產品有密切關系，特別是有效成分在單位產品中含量很少的藥品，若不均一，則可能等于沒有用藥，或用量過大而中毒甚至致死。3/9/202322第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、藥品質量的嚴格性（4）穩(wěn)定性指藥品質量的穩(wěn)定程度，在規(guī)定的條件下保持其有效性和安全性的能力。穩(wěn)定性是藥品的重要質量特征。穩(wěn)定性好，有效期就長。3/9/202323第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日四、藥品質量檢驗的局限性

藥品出廠雖然要嚴格的質量檢驗，但是檢驗不是每個單體都抽樣化驗，化驗時針劑要打開，片劑要研碎?；炦^的病人用不到，病人所用的是沒有化驗的，這樣就存在一個抽樣的代表性，批號的均勻性，取樣的可靠性。假定某批藥品污染率為0.1%，抽樣10%檢出的可能性為1%，檢不出的可能性占99%。所以說只看化驗結果不控制生產過程是不行的。3/9/202324第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日五、檢驗項目的局限性

藥典中所有檢驗項目的制訂，包括鑒別檢查、含量測定都是檢查估計出現(xiàn)的可能性、必要性，不可能把預想不到的情況都能預先制訂在檢驗項目之中。比如：葡萄糖注射液在藥典中規(guī)定檢查5-羥甲基糠醛，因為滅菌后有藥液發(fā)黃的現(xiàn)象，發(fā)黃是由于葡萄糖滅菌溫度過高而分解，分解產物為5-羥甲基糠醛，所以藥典中就把5-羥甲基糖醛作為控制葡萄糖注射液是否發(fā)黃和含量是否有保證的指標。3/9/202325第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日五、檢驗項目的局限性假如我們生產片劑時變換品種不徹底或混入上批產品的原料所造成的污染，按照質量標準是無法檢驗出來的。某藥廠生產維生素C時，由于清場工作沒有作好，混入了己烯雌酚，出廠檢驗這批維生素C是合格的，但是病人使用后卻引起了男性乳房膨大、喉頭變小、聲音變細、胡須退化，向女性化轉變。象這樣的情況不可能在檢驗維生素C的標準中再制訂一條檢查己烯雌酚含量，所以由于檢驗項目的局限性而無法控制預想不到地污染所造成的惡果。3/9/202326第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日五、檢驗項目的局限性另外，象某些中藥制劑質量標準無法對有效成份進行測定，唯一保證藥物療效和安全的手段是選料地道，如法炮制，加工配制一絲不茍，否則變成了“丸散膏丹”，神仙難辨。雖然說目前科學比較發(fā)達，檢驗手段比較先進，什么高效液相、氣相色譜、薄層掃描、核磁共振等等，但也得須知道污染了什么東西，才能進行分離分析。3/9/202327第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日六、藥品使用兩重性

好藥治病，假劣藥致命。就藥品本身來說，使用不當也會害人，例如阿片類，作為藥物可以鎮(zhèn)靜，作為毒品則能致癮，有礙健康和危害社會。藥品要求安全有效，安全是前提。對藥品宣傳應實事求是，科學嚴謹，不能言過其實，要指出副作用和不良反應，用藥過量會發(fā)生危險，而其它商品就不象藥品劑量這樣重要，所以為了安全，藥品必須規(guī)定劑量、雜質限量。其他商品如手表可以從外形走時來判斷質量好壞，而藥品外觀就難以反映其內在質量。3/9/202328第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日六、藥品使用兩重性不合理用藥可以導致藥源性疾病，可致癮、致畸，甚至致死。藥物的兩重性是指防病治病的同時，也會發(fā)生不良反應，如：毒性反應、繼發(fā)性反應、后遺癥反應、特異反應、耐受與成癮性、致畸作用等。3/9/202329第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日六、藥品使用兩重性以孕婦子宮內接觸己烯雌酚（DES）后遺效應為例，1910年前醫(yī)生們首次證實了胎兒期接觸DES的女性，成年后有發(fā)生陰道癌的危險。其原因是母親為了保胎在妊娠期服用DES，藥物通過胎盤與胎兒接觸。發(fā)病年齡可從7～31歲，最高峰19歲，發(fā)病機率約是1‰，通過定期檢查可以早期發(fā)現(xiàn)和治療。近來的研究發(fā)現(xiàn)妊娠期服用DES還會造成其它的健康問題，而且對兒子和女兒均有影響，主要是生殖道與泌尿系統(tǒng)的發(fā)育異常，也會導致免疫系統(tǒng)的損傷導致自身免疫性疾病的發(fā)生。3/9/202330第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日六、藥品使用兩重性據(jù)資料報道，在美國現(xiàn)住院患者中有1/7是由于用藥不當而住院。美國有統(tǒng)計全國有3%～5%的患者由于藥物反應而住院，18%～30%的住院患者發(fā)生藥物反應，在住院的死亡患者中，3%以上是藥療事故造成。上海市調查了聾啞學校1168名學生，其中有948名（占82.58%）是因用藥不當造成的。在藥物引起聾啞的兒童中，有7%是由于母親在妊娠和哺乳期用藥引起的。3/9/202331第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日七、藥品應用的特殊性1、使用者無法選擇藥品，藥品質量好壞決定于藥廠的制藥工人的操作及管理，用藥得當與否決定于醫(yī)生，只有無限信任制藥人員和醫(yī)生，也就說病人的生命掌握在醫(yī)生和制藥工人的手上。如果我們的工作稍有失誤，使不合格的藥品流入社會，都會貽害人命。象前邊列舉的實例，就是由于藥廠工作失誤，交叉污染而造成的。3/9/202332第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日七、藥品應用的特殊性2、使用對象不同。用藥者不是健康人，本身由于有病在身，功能低下，機體抵抗力弱，有些病人在危急狀況下使用藥品如果質量有問題，就會不治病反害命。比如輸液在醫(yī)院發(fā)生反應，往往是由于熱原而引起，熱原會引起熱、寒戰(zhàn)，嚴重的死亡。3/9/202333第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日七、藥品應用的特殊性某藥廠生產一種新藥效果很好，投放市場后死了七個小孩，藥廠派人調查認為是醫(yī)生用藥不當，劑量太大了，應該是醫(yī)生責任，但醫(yī)生說：“為什么不在說明書上寫上小兒酌減這句話呢”，這樣就成了雙方責任，廠方繼續(xù)查原因，翻資料，結果與國外進口藥一對照，發(fā)現(xiàn)安瓿上的濃度搞錯了，國外是250mg/5ml，他們卻做成250mg/ml，這樣就是因為劑量擴大5倍，超劑量用藥引起蓄積中毒，用藥的小兒本身就可