神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷演示文稿

神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷演示文稿當(dāng)前1頁，總共79頁。（優(yōu)選）神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷當(dāng)前2頁，總共79頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷原則：

逆向推斷查體及輔助檢查定位：同一癥狀在不同部位受損的不同特點(diǎn)當(dāng)前3頁，總共79頁。神經(jīng)系統(tǒng)疾病

的常見癥狀當(dāng)前4頁，總共79頁。感覺障礙的定位診斷當(dāng)前5頁，總共79頁。痛溫粗觸覺傳導(dǎo)路

起止行程交叉損傷癥狀脊神經(jīng)節(jié)Ⅰ周圍突中樞突傳入神經(jīng)后根軀干四肢皮膚白質(zhì)前連合交叉脊髓丘腦束(前束)(側(cè)束)后角ⅠⅣⅤ層Ⅱ脊髓丘系下橄欖核背外側(cè)內(nèi)側(cè)丘系的外側(cè)丘腦腹后外側(cè)核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢邊上升邊交叉上升1—2節(jié)段痛溫粗觸當(dāng)前6頁，總共79頁。淺感覺當(dāng)前7頁，總共79頁。本體感覺精細(xì)觸覺傳導(dǎo)路

起止行程交叉T4～5脊神經(jīng)節(jié)Ⅰ周圍突中樞突傳入神經(jīng)后根軀干四肢上肢、軀干上部下肢、軀干下部肌、腱、關(guān)節(jié)薄束楔束、薄束后索外內(nèi)楔薄束核Ⅱ內(nèi)側(cè)丘系交叉內(nèi)側(cè)丘系中線旁下橄欖核之間貫穿斜方體紅核背外側(cè)丘腦腹后外側(cè)核Ⅲ中央后回中上2/3和中央旁小葉后部丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢當(dāng)前8頁，總共79頁。深感覺傳導(dǎo)通路當(dāng)前9頁，總共79頁。當(dāng)前10頁，總共79頁。丘腦腹后內(nèi)側(cè)核三叉神經(jīng)節(jié)三叉神經(jīng)脊束三叉神經(jīng)感覺核中央后回下1/3丘腦中央輻射內(nèi)囊后肢ⅠⅡⅢ內(nèi)側(cè)丘系背側(cè)三叉丘系頭面部(深)淺感覺傳導(dǎo)路當(dāng)前11頁，總共79頁。Ⅴ三叉神經(jīng)Trigeminaln.腦橋基底部小腦中腳交界處卵圓孔圓孔眶上裂眶內(nèi)結(jié)構(gòu)和眼裂以上皮膚鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之間皮膚及深面結(jié)構(gòu)口裂以下和顳區(qū)皮膚口底結(jié)構(gòu)當(dāng)前12頁，總共79頁。當(dāng)前13頁，總共79頁。神經(jīng)根纖維在形成神經(jīng)叢時(shí)經(jīng)重新組合分配，分別進(jìn)入不同的周圍神經(jīng)，即組成一條周圍神經(jīng)的纖維來自不同的神經(jīng)根。當(dāng)前14頁，總共79頁。當(dāng)前15頁，總共79頁。皮膚感覺的節(jié)段性分布脊髓節(jié)段皮膚區(qū)域頸1-3枕部頸部 頸4肩胛部鎖骨上頸5-7手、前臂上臂的橈側(cè)面頸8-胸2手、前臂上臂的尺側(cè)面胸4乳頭胸8肋弓下緣胸10臍水平 胸12-腰1腹股溝腰2-5下肢前面骶1-3下肢后面骶4-5 臀部?jī)?nèi)側(cè)面、肛門、會(huì)陰、生殖器當(dāng)前16頁，總共79頁。

不同部位感覺障礙的臨床特點(diǎn)：

末梢型周圍神經(jīng)型節(jié)段型傳導(dǎo)束型交叉型偏身型單肢型當(dāng)前17頁，總共79頁。多發(fā)性神經(jīng)炎

肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱性完全性感覺缺失。末梢型當(dāng)前18頁，總共79頁。

某一周圍神經(jīng)支配區(qū)域的感覺障礙。周圍神經(jīng)型當(dāng)前19頁，總共79頁。后根損害節(jié)段型單側(cè)節(jié)段性完全性感覺障礙后角損害單側(cè)節(jié)段性分離性感覺障礙當(dāng)前20頁，總共79頁。前聯(lián)合型雙側(cè)對(duì)稱性節(jié)段性分離性感覺障礙當(dāng)前21頁，總共79頁。傳導(dǎo)束型脊髓半切綜合征當(dāng)前22頁，總共79頁。脊髓橫貫性損傷當(dāng)前23頁，總共79頁。延髓外側(cè)綜合征交叉型當(dāng)前24頁，總共79頁。左內(nèi)囊病變偏身型當(dāng)前25頁，總共79頁。皮層感覺區(qū)病變單肢型當(dāng)前26頁，總共79頁。癔病性感覺障礙當(dāng)前27頁，總共79頁。周圍神經(jīng)1、多發(fā)性神經(jīng)病感覺障礙呈手套襪套樣分布，常伴運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能減退。2、周圍神經(jīng)支配的皮膚區(qū)域出現(xiàn)感覺障礙如撓神經(jīng)、尺神經(jīng)。當(dāng)前28頁，總共79頁。后根出現(xiàn)相應(yīng)后根的放射性疼痛（根痛）如髓外腫瘤、椎間盤突出。當(dāng)前29頁，總共79頁。脊髓1、后角損害空洞癥、外傷。節(jié)段性分離性感覺障礙：痛溫覺喪失、深感覺觸覺保存。2、脊髓中央部病變空洞癥、髓內(nèi)腫瘤早期（前聯(lián)合受損）。分離性感覺障礙：兩側(cè)對(duì)稱的痛溫覺喪失、觸覺保存。3、脊髓半切綜合癥（Brown-Sequard綜合癥）外傷、髓外腫瘤早期。同側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓、深感覺喪失，對(duì)側(cè)痛溫覺喪失。4、橫貫性病變脊髓炎、壓迫癥，平面以下全部感覺喪失，伴有截癱或四肢癱，大小便功能障礙。當(dāng)前30頁，總共79頁。腦干1、延髓外側(cè)病變（傷及脊丘側(cè)束、三叉神經(jīng)脊束）產(chǎn)生交叉性感覺障礙：同側(cè)面部、對(duì)側(cè)身體痛溫覺喪失，如Wallenberg綜合癥。2、一側(cè)橋腦、中腦病變對(duì)側(cè)偏身及面部感覺障礙（伴受損平面同側(cè)顱神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓），多見于腦血管病變。當(dāng)前31頁，總共79頁。丘腦對(duì)側(cè)偏身感覺減退或喪失，痛覺減退較觸覺深感覺為輕，可伴較重的自發(fā)性疼痛和感覺過度（主要見于腦血管病）。當(dāng)前32頁，總共79頁。內(nèi)囊對(duì)側(cè)偏身（面部）感覺減退或喪失（伴偏癱或偏盲）。當(dāng)前33頁，總共79頁。皮質(zhì)感覺區(qū)范圍廣，病變只傷其一部，呈對(duì)側(cè)一個(gè)上肢或下肢分布的感覺減退或喪失（單肢感覺減退或喪失）。特點(diǎn)為精細(xì)感覺（復(fù)合感覺）障礙：實(shí)體覺、圖形覺等感覺障礙。刺激性病灶可致感覺性癲癇發(fā)作。當(dāng)前34頁，總共79頁。癔病分布不符和解剖規(guī)律，范圍及程度易變，易受暗示影響而改變。當(dāng)前35頁，總共79頁。一、臨床分類:1、刺激性癥狀：感覺經(jīng)路刺激性病變可引起感覺過敏（量變），也可引起感覺障礙如感覺倒錯(cuò)、感覺過度、感覺異常及疼痛等（質(zhì)變）。2、抑制性癥狀：感覺經(jīng)路破壞時(shí)出現(xiàn)的感覺減退或缺失。同一部位各種感覺均缺失稱為完全性感覺缺失；同一部位僅某種感覺缺失而其他感覺保存，則稱為分離性感覺障礙。

當(dāng)前36頁，總共79頁。刺激性癥狀：感覺過敏:感覺倒錯(cuò)

感覺過度感覺異常疼痛當(dāng)前37頁，總共79頁。刺激性癥狀：

感覺過敏:指輕微的刺激引起強(qiáng)烈感覺，如較強(qiáng)的疼痛感。當(dāng)前38頁，總共79頁。刺激性癥狀：

感覺倒錯(cuò)：指非疼痛性刺激引發(fā)疼痛。

當(dāng)前39頁，總共79頁。刺激性癥狀：

感覺過度：感覺刺激閾增高，不立即產(chǎn)生疼痛，達(dá)到閾值時(shí)可產(chǎn)生一種定位不明確的強(qiáng)烈不適感，持續(xù)一段時(shí)間才消失；見于丘腦和周圍神經(jīng)損害。

當(dāng)前40頁，總共79頁。刺激性癥狀：

感覺異常：在外界無刺激情況下出現(xiàn)異常自發(fā)性感覺，如燒灼感、麻木感、沉重感、癢感、蟻?zhàn)吒小⑨槾谈?、電擊感、束帶感和冷熱感等?/p>

當(dāng)前41頁，總共79頁。刺激性癥狀：疼痛：依病變部位及疼痛特點(diǎn)分為

局部性疼痛：如神經(jīng)炎所致；

放射性疼痛：如神經(jīng)干、神經(jīng)根及中樞神經(jīng)刺激性病變；

擴(kuò)散性疼痛：疼痛由一個(gè)神經(jīng)分支擴(kuò)散到另一分支；

牽涉性疼痛：內(nèi)臟病變疼痛可擴(kuò)散到相應(yīng)體表節(jié)段，如心絞痛引起左胸及上肢內(nèi)側(cè)痛。當(dāng)前42頁，總共79頁。抑制性癥狀：

完全性感覺缺失分離性感覺障礙

當(dāng)前43頁，總共79頁?；颊撸耗行猿扇耸葻?，自述右手食、中指末節(jié)相鄰部位潰爛而不感疼痛。查：兩上肢及乳頭平面以上痛溫覺消失，觸覺正常。2.余(－)病例組成臂叢的脊髓節(jié)段(C5-T1)并下延至T4脊髓丘腦束傳導(dǎo)障礙.當(dāng)2條對(duì)稱又不緊鄰的纖維束同時(shí)出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙,損傷部位只可能是其交叉部位。白質(zhì)前連合損傷根據(jù)形成脊髓丘腦束的纖維在交叉過程中或交叉前要上升1－2節(jié)段，由此推斷損傷部位是C4－T3節(jié)段的白質(zhì)前連合。C4－T3脊髓空洞癥或鞘內(nèi)腫瘤當(dāng)前44頁，總共79頁。癱瘓癱瘓是隨意運(yùn)動(dòng)功能的減低或喪失。當(dāng)前45頁，總共79頁。組成起止行程交叉皮質(zhì)脊髓束皮質(zhì)核束錐體系何國(guó)棟

運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)路四肢肌軀干肌軀干肌中央前回中上2/3中央旁小葉前部中央前回下1/3內(nèi)囊膝內(nèi)囊后肢中腦：腳底中3/5腦橋基底部延髓錐體錐體交叉75％纖維皮質(zhì)脊髓側(cè)束皮質(zhì)脊髓前束沿途陸續(xù)離開錐體束，終止于軀體運(yùn)動(dòng)核。發(fā)動(dòng)隨意運(yùn)動(dòng)四肢近端肌當(dāng)前46頁，總共79頁。支配特點(diǎn)舌下神經(jīng)核和面神經(jīng)核的下半只受對(duì)側(cè)錐體束支配，其余6個(gè)半核為雙側(cè)支配。脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞外側(cè)核受對(duì)側(cè)錐體束支配，內(nèi)側(cè)核為雙側(cè)支配。錐體束損傷時(shí)，只有單側(cè)支配的核團(tuán)才會(huì)產(chǎn)生癥狀。錐體束錐體束損傷癥狀:面神經(jīng)核核上癱舌下神經(jīng)核

核上癱對(duì)側(cè)上、下肢硬癱當(dāng)前47頁，總共79頁。錐體系錐體束上神經(jīng)元下神經(jīng)元效應(yīng)器損傷癥狀鑒別癱瘓肌張力腱反射病理反射肌束震顫肌萎縮痙攣性癱瘓(硬癱)遲緩性癱瘓(軟癱)亢進(jìn)陽性(+)無無

(短期內(nèi)不出現(xiàn))消失陰性(–)可有出現(xiàn)反射弧中斷錐體束對(duì)下神經(jīng)元的抑制性影響消失(錐體束損傷的確鑿證據(jù)嬰幼兒除外)(下神經(jīng)元不斷發(fā)放沖動(dòng)保證肌肉的營(yíng)養(yǎng)代謝)當(dāng)前48頁，總共79頁。癱瘓的定位診斷當(dāng)前49頁，總共79頁。上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變當(dāng)前50頁，總共79頁。臨床表現(xiàn)1、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)及下行的錐體束較集中地支配肌群，故病損常致整肢癱瘓，表現(xiàn)為單癱，一側(cè)肢體癱瘓即偏癱，雙下肢癱瘓即截癱，雙側(cè)病變也可出現(xiàn)四肢癱瘓。2、癱瘓肌肉無肌束顫動(dòng)，不出現(xiàn)肌萎縮，患肢肌張力增高，腱反射亢進(jìn)，淺反射減弱或消失，出現(xiàn)病理反射。3、急性病損時(shí)錐體束突然中斷，使肌肉牽張反射被抑制而呈現(xiàn)軟癱，即所謂脊髓休克。當(dāng)前51頁，總共79頁。定位診斷1、皮質(zhì)（cortex):皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)局限破壞性病損可引起對(duì)側(cè)單肢癱，可為對(duì)側(cè)上肢癱合并對(duì)側(cè)下面部癱（即中樞性面癱），大范圍病灶可造成偏癱；當(dāng)病變?yōu)榇碳ば詴r(shí)，對(duì)側(cè)軀體相對(duì)應(yīng)部位出現(xiàn)局限性陣發(fā)性抽搐，口角、拇指常為始發(fā)部位，因這些部位的皮質(zhì)代表區(qū)范圍較大，興奮域較低，抽搐若按運(yùn)動(dòng)代表區(qū)的排列順序進(jìn)行擴(kuò)散，稱Jackson癲癇。當(dāng)前52頁，總共79頁。2、皮質(zhì)下白質(zhì)（放射冠區(qū)）：皮質(zhì)與內(nèi)囊間的投射纖維形成放射冠，此區(qū)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維越近皮質(zhì)越分散，該處局灶性病損也可引起類似于皮質(zhì)病損的對(duì)側(cè)單肢癱；病損部位較深或較大范圍時(shí)可能導(dǎo)致對(duì)側(cè)偏癱，多為不均等性，如上肢癱瘓重于下肢。3、內(nèi)囊：運(yùn)動(dòng)纖維最集中，小病灶也足以損及整個(gè)錐體束，引起對(duì)側(cè)均等性偏癱（中樞性面癱、舌癱和肢體癱）。當(dāng)前53頁，總共79頁。內(nèi)囊的結(jié)構(gòu)及傳導(dǎo)纖維當(dāng)前54頁，總共79頁。4、腦干：一側(cè)腦干病損產(chǎn)生交叉性癱瘓，因病變累及該平面的腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及尚未交叉的皮質(zhì)脊髓束和皮質(zhì)核束，表現(xiàn)為病灶水平同側(cè)腦神經(jīng)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱及對(duì)側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)元癱，可包括病變水平以下的對(duì)側(cè)腦神經(jīng)的上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱。當(dāng)前55頁，總共79頁。①Weber綜合征：病灶側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)面神經(jīng)、舌下神經(jīng)及上、下肢體上運(yùn)動(dòng)元癱；②Millard-Gubler綜合征：病灶側(cè)展神經(jīng)及面神經(jīng)癱，對(duì)側(cè)上、下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱及中樞性舌下神經(jīng)麻痹；③Foville綜合征：為腦橋基底部?jī)?nèi)側(cè)病損出現(xiàn)病灶側(cè)外展神經(jīng)癱與對(duì)側(cè)偏癱，常伴有兩眼向病灶側(cè)協(xié)同水平運(yùn)動(dòng)障礙，常見于基底動(dòng)脈旁正中支閉塞，以及炎癥或腫瘤；④Jackson綜合征：病損侵及延髓前部橄欖體內(nèi)側(cè)可出現(xiàn)病灶側(cè)周圍性舌下神經(jīng)癱及對(duì)側(cè)偏癱，多由脊髓前動(dòng)脈阻塞所致。當(dāng)前56頁，總共79頁。5、脊髓（spinalcord)：

①脊髓半切病變表現(xiàn)為：同側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損，引起同側(cè)下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。

當(dāng)前57頁，總共79頁。5、脊髓（spinalcord)：

②橫貫性損害：由于脊髓面積小，其病變常損傷雙側(cè)錐體束，尤其在橫貫性損害時(shí)產(chǎn)生受損平面以下兩側(cè)肢體癱瘓。頸膨大以上病變，產(chǎn)生四肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；

頸膨大病變累及兩側(cè)前角與皮質(zhì)脊髓側(cè)束時(shí)，產(chǎn)生雙上肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱與雙下肢上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱；

胸髓病變累及雙側(cè)皮質(zhì)脊髓側(cè)束導(dǎo)致痙攣性截癱；

腰膨大病變出現(xiàn)雙下肢下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓。當(dāng)前58頁，總共79頁。錐體束傳導(dǎo)通路當(dāng)前59頁，總共79頁。病例患者女性54歲自述“半身不遂”。查：右上、下肢癱瘓，肌張力↑，腱反射亢進(jìn)，無肌萎縮；2.右腹壁反射消失，病理反射(＋)；3.伸舌時(shí)偏向左側(cè)，左半舌肌萎縮；右半身(頭面部外)，各種感覺均消失；5.余(－)錐體束損傷左舌肌核下癱內(nèi)側(cè)丘系脊髓丘系損傷據(jù)此確定損傷平面腦干交叉性偏癱（舌下神經(jīng)交叉性偏癱）Jackson綜合征當(dāng)前60頁，總共79頁。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變當(dāng)前61頁，總共79頁。

解剖

1、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元是指脊髓前角細(xì)胞和腦干神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突。2、是接受錐體束、錐體外系和小腦系統(tǒng)各種沖動(dòng)的最后通路。

當(dāng)前62頁，總共79頁。臨床表現(xiàn)癱瘓肌肉的肌張力降低或消失，腱反射減弱或消失（因下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷使單突觸牽張反射中斷；較早（可在幾周后）發(fā)生肌肉萎縮（因脊髓前角細(xì)胞對(duì)肌纖維的營(yíng)養(yǎng)作用發(fā)生障礙）。當(dāng)前63頁，總共79頁。1、脊髓前角細(xì)胞：

癱瘓呈節(jié)段性分布，無感覺障礙；如C5前角細(xì)胞損害引起三角肌癱瘓和萎縮，C8~1損害引起手部小肌肉萎縮，L3損害使股四頭肌萎縮無力，L5損害則使踝關(guān)節(jié)及足趾背曲不能。急性起病者多見于脊髓前角灰質(zhì)炎，慢性者多因部分性損傷的前角細(xì)胞受到病變刺激可出現(xiàn)肉眼可分辨的肌纖維跳動(dòng)，稱肌束顫動(dòng)（fasciculation)，或肉眼不能識(shí)別而僅在肌電圖上顯示的肌纖維性顫動(dòng)（fibrillation)。常見于進(jìn)行性肌脊萎縮癥、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、進(jìn)行性球麻痹及脊髓空洞癥等。當(dāng)前64頁，總共79頁。2、前根：呈節(jié)段性分布的弛緩性癱瘓，前根損害多見于髓外腫瘤壓迫、脊髓膜炎癥或椎骨病變，因后根亦常同時(shí)受侵犯而常伴有根性疼痛和節(jié)段感覺障礙。3、神經(jīng)叢：常引起一個(gè)肢體的多數(shù)周圍神經(jīng)癱瘓、感覺及自主神經(jīng)功能障礙，如臂叢的上叢損傷，可有三角肌、肱二頭肌、肱肌和肱橈肌等癱瘓，手的小肌肉則不受累，感覺受損的范圍包括三角肌區(qū)、手及前臂橈側(cè)。當(dāng)前65頁，總共79頁。4、周圍神經(jīng)：癱瘓分布與每支周圍神經(jīng)的支配一致，并有相應(yīng)區(qū)域感覺障礙；如面神經(jīng)受損出現(xiàn)它支配的面部表情肌癱瘓而表現(xiàn)患側(cè)額紋變淺或消失、口角低垂、鼻唇溝變淺及皺眉、閉目、鼓頰、露齒等動(dòng)作不能（周圍性面癱）；橈神經(jīng)麻痹時(shí)表現(xiàn)伸腕、伸指及拇指肌癱瘓，手背拇指和第一、第二骨間隙感覺減退或弛緩性癱瘓，伴肌萎縮、手套-襪套型感覺障礙及皮膚營(yíng)養(yǎng)障礙等。當(dāng)前66頁，總共79頁。病例患者：女性5歲在一次高發(fā)燒后發(fā)現(xiàn)左下肢不能活動(dòng)查：1.頭、頸、兩上肢、右腿活動(dòng)良好；左下肢癱瘓、肌肉萎縮、可見肌束顫動(dòng)、肌張力↓3.左膝跳反射消失，病理反射(－)4.全身深、淺感覺均正常試分析1.病變部位2.損傷結(jié)構(gòu)3.癥狀發(fā)生原因脊髓灰質(zhì)炎(小兒麻痹癥)左腰骶膨大前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受病毒侵害。(排除周圍神經(jīng)損傷的可能)下神經(jīng)元損傷癥狀L2-S3當(dāng)前67頁，總共79頁。面肌癱瘓

當(dāng)前68頁，總共79頁。面神經(jīng)腦橋延髓溝(中)內(nèi)耳門莖乳孔Facialn.面神經(jīng)核孤束核上泌延核淚腺下頜下腺舌下腺舌前2/3味覺翼腭N節(jié)下頜下N節(jié)Ⅶ鼓索膝神經(jīng)節(jié)巖大神經(jīng)當(dāng)前69頁，總