鼻咽癌護(hù)理教學(xué)查房

鼻咽癌護(hù)理教學(xué)查房第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日鼻咽癌放療二科：王文娟護(hù)理教學(xué)查房第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理教學(xué)查房病例報告第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日姓名:李新保性別:男年齡：47歲診斷：鼻咽非角化鱗狀細(xì)胞癌患者2010年以“右上頸部腫物”起病，2011年1月出現(xiàn)輕微頭痛，此后右頸部腫物緩慢增大，2012年3月發(fā)現(xiàn)右側(cè)下頸部，左側(cè)頸部多個腫物，緩慢增大，口服消炎藥可縮小，一直未予重視。2013年4月發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上頸部腫物增大明顯，局部疼痛，口服藥物治療效果不佳，且出現(xiàn)晨起回吸性血涕，7月就診寧夏人民醫(yī)院，行左下頸部腫大淋巴結(jié)活檢病理報告：左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性上皮來源惡性腫瘤，考慮鼻咽癌可能性大；進(jìn)一步查鼻咽，鼻竇CT提示：鼻咽后壁增厚并頸部多組淋巴結(jié)腫大，融合；鼻咽鏡檢查提示：鼻咽部黏膜略隆起，表面尚光滑，雙側(cè)咽隱窩對稱；活檢病理報告：符合鼻咽部黏膜非角化鱗狀細(xì)胞癌。確診后建議放療遂收我科?；颊呷朐汉缶袷秤?，大小便正常.簡要病史第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日病因病理臨床表現(xiàn)檢查檢驗(yàn)治療護(hù)理護(hù)理診斷護(hù)理教學(xué)查房內(nèi)容第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日鼻咽解剖咽隱窩鼻咽腔橫斷面示意圖第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

鼻咽癌的發(fā)病因素遺傳癌前病變環(huán)境因素病毒感染空氣污染發(fā)病因素飲食習(xí)慣第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日NPC的形態(tài)一般分為四種類型：

病理分類①結(jié)節(jié)型：腫瘤表面不規(guī)則隆起或球形隆起，多有完整被膜，界清，很少形成潰瘍。結(jié)節(jié)性②菜花型：腫瘤呈外突狀生長，呈菜花狀，邊界清，一般不形成潰瘍。菜花型第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日病理分類

③潰瘍型：腫瘤組織向粘膜表面突出，可見向深層浸潤的潰瘍，邊緣多不整齊，界線不清。潰瘍性④混合型：兼有菜花型和潰瘍型的外觀，表面不平，常有較深的潰瘍。粘膜下浸潤型第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀體征轉(zhuǎn)移途徑臨床分期第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1涕血或鼻衄

回縮性涕血是鼻咽癌早期癥狀之一，因腫瘤生長于鼻咽癌腔內(nèi)，在用力回吸鼻腔或鼻咽分泌物時，摩擦而出現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)鼻衄。病灶表面是潰瘍或菜花型者，這一癥狀更常見。2耳鳴、聽力減退

是鼻咽癌早期癥狀之一。因瘤灶浸潤、壓迫咽鼓管，使鼓室形成負(fù)壓而出現(xiàn)耳鳴或聽力減退、耳內(nèi)悶塞感，還可出現(xiàn)他性中耳炎。癥狀第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3.鼻塞

常為單側(cè)腫瘤堵塞后鼻孔所致位于鼻咽前壁的瘤更易引發(fā)。4.頭痛

多為單側(cè)顳、頂或枕部的持續(xù)性疼痛，往往由于有顱神經(jīng)損害或顱底骨質(zhì)破壞，或鼻咽局部炎性感染或神經(jīng)血管反射性通所致。癥狀第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)1.頸淋巴結(jié)腫大腫瘤轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)所致，頸部腫大之淋巴結(jié)無疼痛質(zhì)硬、早期可活動。2.眼部癥狀腫瘤侵犯眼眶或眼球相關(guān)的神經(jīng)，可出現(xiàn)視力障礙甚失明，視野缺損，復(fù)視，眼球突出及活動受限。

體征第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)3.顱神經(jīng)損害癥狀

以三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)累較多，面神經(jīng)、嗅神經(jīng)、聽神經(jīng)則較少受累。4.遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

鼻咽癌可轉(zhuǎn)移至全身各個部分，但以骨、肺肝多見。體征第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)直接擴(kuò)散腫瘤向上擴(kuò)展可侵犯并破壞顱底骨，向下可侵犯口咽、腭扁桃體和舌根，向前可侵入鼻腔和眼眶，向后侵犯頸椎，向外側(cè)可侵犯耳咽管至中耳。淋巴轉(zhuǎn)移鼻咽粘膜有豐富的淋巴管，故本癌早期即可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，約半數(shù)以上鼻咽癌患者以頸部淋巴結(jié)腫大就診。血性轉(zhuǎn)移常轉(zhuǎn)移到肝、肺、骨，其次為腎、腎上腺及胰腺等處轉(zhuǎn)移途徑第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日Ⅰ期T1N0M0

Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0

Ⅲ期T1～2N2M0，T3N0～2M0

Ⅳa期T1～3N3M0，T4N0～3M0

Ⅳb期任何T、N和M1該患者為：T3N3M1

臨床分期臨床表現(xiàn)第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日化驗(yàn)檢查間接鼻咽鏡檢查纖維鼻咽鏡檢查頸部活檢鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢查磁共振成象檢查血、尿便常規(guī)心電圖B超第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療方法治療方法手術(shù)治療生物治療放射治療輔助化療第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療方法(1)適應(yīng)癥：①分化較高的鼻咽癌，如腺癌，鱗癌I、Ⅱ級，惡性混合瘤的早期病例。②放射治療后鼻咽局部復(fù)發(fā)，病灶局限于頂后壁或頂前壁，或僅累及咽隱窩邊緣，而無其他部位浸潤，無張口困難，體質(zhì)尚好者。③放療已給予根治劑量，鼻咽原發(fā)灶尚未消失，或出現(xiàn)抗放射現(xiàn)象者，休息一個月后可行手術(shù)切除。(2)禁忌癥：①有顱底骨質(zhì)破壞或鼻咽旁浸潤，顱神經(jīng)損害或遠(yuǎn)

處轉(zhuǎn)移者。②有肝腎功能不良，全身情況欠佳者。手術(shù)治療第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日鼻咽癌化療的指征(1)Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明顯淋巴轉(zhuǎn)移者;(2)任何病人懷疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;(3)頸部區(qū)域淋巴結(jié)巨大塊狀轉(zhuǎn)移，作放療前誘導(dǎo)性化療;(4)作為放療前增敏作用的化療;(5)作為放療或手術(shù)治療后輔助性化療。治療方法化學(xué)治療第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日治療方法1、早期（Ⅰ期Ⅱ期）鼻咽癌可首選單純根治性放射治療；2、中、晚期（Ⅲ期、Ⅳ期）病人可作計劃性術(shù)前和/或術(shù)后放射治療；3、低分化鱗癌或未分化癌可首選放射治療；4、晚期病人可作姑息放射治療；5、術(shù)后放射治療的指針a.手術(shù)后切緣陽性，腫瘤殘留或安全邊界不夠；b.廣泛性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)包膜受侵；c.頸部軟組織受侵。放射治療第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理診斷焦慮與恐懼與感到個體健康受到威脅有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)與放療，化療有關(guān)潛在皮膚完整性受損

與放療有關(guān)口腔黏膜改變與放療，化療有關(guān)感染與放療，化療有關(guān)潛在并發(fā)癥張口困難第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日護(hù)理（一）、焦慮與恐懼的護(hù)理

鼻咽癌患者常較悲觀,情緒低落,當(dāng)出現(xiàn)放療反應(yīng)時,更易喪失治療信心,因此調(diào)節(jié)患者的心理狀態(tài),進(jìn)行心理護(hù)理非常重要。向患者講解放療的意義,口腔黏膜急性反應(yīng)及張口受限等并發(fā)癥發(fā)生的原因，讓患者理解堅持有效地預(yù)防及治療措施對減少并發(fā)癥發(fā)生的，消除患者的恐懼感,鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，其積極配合治療。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日二）、營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理

放療時唾液腺的損傷和化療后惡心,味覺異常等影響患者食欲,合理的飲食能增強(qiáng)機(jī)體對放療的耐受力和免疫力。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日忌食辛辣刺激食物高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪、宜消化的清淡食物多進(jìn)食蔬菜水果增加維生素的攝取選用魚肉，牛奶，牛肉等蛋白質(zhì)豐富的流質(zhì)或半流質(zhì)食物以提高機(jī)體免疫力多飲水，每天水分?jǐn)z入≥3000ml第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日（三）、皮膚的護(hù)理保持照射野標(biāo)記的清晰，不能私自涂改照射野皮膚忌用冷熱刺激，忌用碘酒，膠布，肥皂，酸性或堿性物質(zhì)，避免陽光照射選擇寬松柔軟的棉質(zhì)衣物減少對照射野皮膚的摩擦保持照射野皮膚的清潔干燥第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日

（四）、口腔黏膜的護(hù)理保持口腔清潔衛(wèi)生，每日用生理鹽水含漱數(shù)次軟毛刷刷牙口腔黏膜反應(yīng)者用3%-5%的碳酸氫鈉溶液及含慶大霉素和地塞米松的溶液漱口超聲霧化吸入口腔黏膜反應(yīng)出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛時可用含有局麻藥的漱口水漱口第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日（五）、鼻塞的護(hù)理（1）不要捏鼻、挖鼻和用力擤鼻涕。（2）鼻粘膜少量出血時，可在鼻上部放置冰袋或用1%呋喃西林麻黃素滴鼻。大出血時，立即平臣頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，用手指壓住頸外動脈止血，并遵醫(yī)囑對癥處理。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日（3）教患者正確的掌握簡易鼻咽沖洗器的沖洗方法。放療一開始，即行鼻腔沖洗，每日1-2次，放療前或睡前進(jìn)行。沖洗液體為溫開水或?qū)Ｓ帽乔粵_洗劑，沖洗液體量為500-1000ml，沖洗器放入鼻腔1~1.5cm，水從口腔出來，有出血時禁止沖洗。（鼻腔沖洗的目的是清除鼻咽腔粘膜表面的分泌物，減輕放療反應(yīng)，增加癌細(xì)胞對放射線的敏感度。）第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日（4）護(hù)士應(yīng)告知病人鼻腔沖洗的意義和重要性，防止因沖洗不徹底或未按時沖洗而導(dǎo)致鼻咽部感染或影響放療效果。指導(dǎo)患者觀察沖洗物的顏色及性質(zhì)，有出血及時告知醫(yī)生，避免引起鼻咽部大出血的發(fā)生。指導(dǎo)病人堅持終生行鼻腔沖洗。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日（六）、積極預(yù)防感染

（1）做各種治療及護(hù)理時，應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，接觸病人前應(yīng)認(rèn)真洗手。

（2）

保持室內(nèi)空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次20-30min。

（3）放化療期間及白細(xì)胞低值時，指導(dǎo)患者只食煮、燉、蒸的食物，避免食腐爛的、隔夜的或稍微加工過的食品及生的水果與蔬菜。同時避免食精糙辛辣食物，防損傷口腔粘膜。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日

（4）限制探視，禁止與已知感染（如感冒）的探視者或工作人員接觸。并告訴病人勿串病房，避免醫(yī)院感染。

（5）

觀察、記錄、報告任何感染的癥狀和體征。如發(fā)熱、寒顫、咳嗽、咳痰、皮膚損傷等。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日（七）、張口困難放療后張口困難：是鼻咽癌根治性放療后的一種晚期放射性損傷，是鼻咽癌根治治療的后遺癥之一。

分級：

Ⅰ級：張口受限，門齒距Ⅱ級：進(jìn)干食困難，門齒距Ⅲ級：進(jìn)軟食困難，門齒距Ⅳ級：門齒距小于0.5cm

第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

原因

放射治療容易引起顳頜關(guān)節(jié)的損傷，從而導(dǎo)致張口困難，對患者日后生活造成極大影響，因此每天要進(jìn)行張口鍛煉。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日鍛煉步驟上牙與下牙相互有節(jié)奏的叩擊作響，用力不宜過大，所有的牙齒都叩到。叩齒第三十五頁，共三十八頁，2022年，8