早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座

早產(chǎn)兒

早產(chǎn)兒是一個特殊群體，早產(chǎn)發(fā)生與胎兒發(fā)育情況、母親疾病發(fā)生、胎盤、胎膜、臍帶異常關(guān)系親密，因為其本身組織器官發(fā)育不成熟，機(jī)體基礎(chǔ)情況差，出生后往往面臨著嚴(yán)峻生存挑戰(zhàn)，出現(xiàn)各種早產(chǎn)兒并發(fā)癥,提升其存活率和存活質(zhì)量是圍產(chǎn)工作極其主要任務(wù)。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第1頁早產(chǎn)兒發(fā)生率顯著上升早產(chǎn)兒病死率占新生兒病死率36．5％，早產(chǎn)兒死亡風(fēng)險是足月兒3倍美國年早產(chǎn)兒發(fā)生率是12.7%，而1990年只有10.6%，上升了20%年中國早產(chǎn)兒發(fā)生率7.76%GA≤32W喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率極高，62.4%發(fā)生在出生后2周內(nèi)。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第2頁早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受至今無統(tǒng)一

概念和診療標(biāo)準(zhǔn)美國兒科醫(yī)師協(xié)會()：胃潴留量是前2～3次喂奶量1/4～1/2

,胃內(nèi)膽汁潴留或嘔吐,臨床癥狀加重呼吸暫?！?心率↓,血便,腹脹或腹部顏色改變;中國大多數(shù)研究(,邵肖梅)：頻繁嘔吐≥

3次/d,奶量不增或降低＞3d,胃潴留量≥1/3前次奶量;C.Costalos(希臘，）:胃潴留量是前4小時喂奶量1/2,或腹圍↑2cm;CurryJI(,英國）:頻繁嘔吐3次/d以上,胃潴留量超出前次喂奶量1/3

,奶量增加困難或連續(xù)降低超出3d,腹脹,腹圍增加超出3cm;HAly(美國)：胃潴留量＞30%前6h奶量。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第3頁實用新生兒學(xué)大量胃殘留、腹脹和NEC前驅(qū)癥狀，不過缺乏普遍一致診療標(biāo)準(zhǔn)臨床評定---體格檢驗：腹脹、觸痛、腸鳴音是否存在與性質(zhì)；臨床評定---每次喂奶前抽出為殘留液量和性質(zhì)、嘔吐和大便性狀改變臨床評定---重復(fù)呼吸暫停和心動過緩、經(jīng)皮氧飽和度降低和精神萎靡等早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第4頁美國UCSFMedical

Center喂養(yǎng)不耐受信號包含：胃潴留或嘔吐腹脹血便（潛血）稀便或腹瀉代謝性酸中毒體溫不穩(wěn)定呼吸暫停重復(fù)發(fā)作高血糖癥早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第5頁喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率：胎齡喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率≤30W55.5%≤32W50.3%≤34W≤37W23.9%13.9%早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第6頁喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率體重喂養(yǎng)不耐受發(fā)病率≤1000g≤1500個≤g≤2500g93.7%57.8%13.7%9.3%以上數(shù)據(jù)表明，胎齡越小，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率越高，NICU大部分極低出生體重兒體重增加顯著落后于對應(yīng)胎齡出生新生兒，即發(fā)生宮外生長延遲。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第7頁喂養(yǎng)不耐受與宮外發(fā)育落后

直接造成早產(chǎn)兒營養(yǎng)不良不利于早產(chǎn)兒近期疾病轉(zhuǎn)歸生后恢復(fù)出生體重時間延遲同時也對遠(yuǎn)期生長發(fā)育產(chǎn)生不良影響，表現(xiàn)為大腦重量降低、腦細(xì)胞數(shù)量降低、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力降低，關(guān)鍵期營養(yǎng)不良可造成大腦結(jié)構(gòu)和功效永久性損害新生兒出生后早期營養(yǎng)和生長發(fā)育情況與一些成年人疾病顯著相關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第8頁喂養(yǎng)不耐受原因早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第9頁

神經(jīng)調(diào)整不成熟解剖結(jié)構(gòu)優(yōu)先發(fā)育消化吸收功效不成熟胃腸激素分泌不足胃腸道動力不足早產(chǎn)兒胃腸道功效發(fā)育不成熟喂養(yǎng)不耐受病因早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第10頁早產(chǎn)兒胃腸道解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育不完善

胃腸道不但僅是一個消化吸收營養(yǎng)組織器官，同時也要完成許多內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫功效胚胎4周時，消化道開始分化形成原始消化管，原始消化管分為前腸、中腸、后腸伴隨發(fā)育過程不停進(jìn)展，前腸分化為咽、食管、胃、總膽管開口以上十二指腸以及肝、膽囊、和胰腺。中腸分化為總膽管開口以下小腸以及盲腸、闌尾、升結(jié)腸和右2/3橫結(jié)腸。后腸分化為左1/3橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸和肛管上段在胎齡15周時，腸道長度已經(jīng)到達(dá)足月兒平均長度約275cm左右胎齡16周時，微絨毛已經(jīng)覆蓋小腸粘膜上皮，小腸表面吸收面積快速增大到約2.0×105cm2,相當(dāng)于網(wǎng)球場大小早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第11頁早產(chǎn)兒胃腸道運(yùn)動發(fā)育不完善

單發(fā)吞咽動作在胚胎發(fā)育第11周就已經(jīng)出現(xiàn)胎齡20周胎兒已出現(xiàn)非營養(yǎng)性吸吮動作有節(jié)律吞咽直到胚胎發(fā)育晚期才建立胎兒吞咽主要以“活動—靜息”方式進(jìn)行，在活動階段吞咽相關(guān)肌肉收縮頻率到達(dá)2～4次/s，使食物進(jìn)入食管；在靜息階段，主要是食管中、下段肌肉收縮，使食物進(jìn)入胃腔小于32周小早產(chǎn)兒，與34周以上早產(chǎn)兒或足月兒相比吸吮力弱，吞咽不協(xié)調(diào)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第12頁早產(chǎn)兒胃腸道運(yùn)動發(fā)育不完善早產(chǎn)兒食管括約肌傳導(dǎo)速度比足月兒要慢，食管下段括約肌壓力也是比較低，表現(xiàn)為非蠕動性食管運(yùn)動，不能有效地將食物推進(jìn)早產(chǎn)兒食管下段括約肌靜止壓力只有4mmhg,足月兒是18mmhg,增加腹壓，易發(fā)生胃食道返流（GER），反射性引發(fā)呼吸暫停早產(chǎn)兒胃排空延遲。人胎兒胃蠕動在發(fā)育到20～25周開始出現(xiàn)，到30～31周開始有胃排空，早產(chǎn)兒胃排空速度與足月兒相比要慢許多，輕易出現(xiàn)胃內(nèi)容物潴留胃排空首先與胃腸動力關(guān)系親密，另首先也與胃內(nèi)液體滲透壓、濃度相關(guān)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第13頁早產(chǎn)兒胃腸道運(yùn)動發(fā)育不完善發(fā)育到第11周時就已經(jīng)開始小腸收縮，有效腸蠕動開始于胚胎發(fā)育中期胎齡28周以前小腸蠕動是非常遲緩地，27～30周胎齡時蠕動是無序混亂胎齡33～34周代表胃腸運(yùn)動功效逐步成熟消化間期移行運(yùn)動復(fù)合波（MMC）出現(xiàn)伴隨胎齡增大，小腸運(yùn)動頻率、振幅和時間逐步增加，出現(xiàn)向前推進(jìn)活動足月時才可測得清楚Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ時相移動性運(yùn)動復(fù)合波,標(biāo)志著胃腸運(yùn)動功效逐步成熟早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第14頁早產(chǎn)兒消化吸收功效發(fā)育不完善

壁細(xì)胞出現(xiàn)于第11周胚胎鹽酸分泌直到32周末才開始小于32周早產(chǎn)兒胃酸分泌是非常有限，生后24～48h胃內(nèi)PH大約是5.5～7.0，（而足月兒胃內(nèi)PH是2.0～3.0）早產(chǎn)兒生后從第一周到第四面，在胃泌素等刺激下，胃酸分泌成倍增加，胃酸被認(rèn)為是胃腸道防御微生物侵害第一道防線早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第15頁早產(chǎn)兒消化吸收功效發(fā)育不完善胃腺主細(xì)胞能分泌胃蛋白酶和胃蛋白酶原樣物質(zhì)，早在胚胎第8～9周胃壁內(nèi)主細(xì)胞就能分泌這兩種物質(zhì)，而且發(fā)覺粘膜上皮細(xì)胞和杯狀細(xì)胞也能夠分泌胃蛋白酶原胃蛋白酶原分泌后必須等候鹽酸活化才能發(fā)揮分解蛋白質(zhì)作用蛋白質(zhì)在胃酸性環(huán)境中開始水解，經(jīng)過遠(yuǎn)端腸道內(nèi)不一樣蛋白酶深入分解代謝與胃酸分泌是非常相同，胎齡24周已經(jīng)能夠檢測到腸激酶，不過活性僅相當(dāng)于足月兒25%，由此限制了蛋白質(zhì)消化早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第16頁早產(chǎn)兒消化吸收功效發(fā)育不完善早產(chǎn)兒開始進(jìn)食后，食物刺激小腸粘膜上皮分泌腸激酶，腸激酶深入催化無活性胰蛋白酶原轉(zhuǎn)化為有活性胰蛋白酶，經(jīng)過腸腔內(nèi)消化，小分子多肽和氨基酸經(jīng)過微絨毛毛細(xì)血管吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)，蛋白酶通常在胎齡24周就已出現(xiàn)，且含有完整功效Mihatsch等應(yīng)用早產(chǎn)兒水解蛋白配方奶和早產(chǎn)兒標(biāo)準(zhǔn)配方奶進(jìn)行臨床試驗表明含有水解蛋白配方奶比普通配方奶更輕易消化吸收，顯著縮短到達(dá)全胃腸營養(yǎng)時間，降低喂養(yǎng)不耐受發(fā)生早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第17頁早產(chǎn)兒消化吸收功效發(fā)育不完善早產(chǎn)兒尤其是極低出生體重兒，因為肝內(nèi)膽汁酸合成和回腸內(nèi)膽汁酸再吸收都很低，十二指腸內(nèi)膽汁酸濃度也是很低，影響脂肪吸收給予極低出生體重兒少許腸內(nèi)喂養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)，脂肪酸攝入不足，尤其是多不飽和脂肪酸攝入不足，在神經(jīng)組織形成、炎癥反應(yīng)方面往往造成潛在嚴(yán)重后果早產(chǎn)兒體內(nèi)蔗糖酶、麥芽糖酶、異麥芽糖酶活性已經(jīng)靠近足月兒，而乳糖酶活性在生后24～40周快速升高，接收早期腸內(nèi)喂養(yǎng)早產(chǎn)兒生后10天、28天，乳糖酶活性分別提升60%和100%早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第18頁早產(chǎn)兒胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不完善胃腸道神經(jīng)系統(tǒng)形態(tài)發(fā)生始于胎齡4周許8～9周時已經(jīng)形成了肌層神經(jīng)叢，2～3周后形成粘膜下神經(jīng)叢，到胎齡12～14周時直腸內(nèi)神經(jīng)叢發(fā)育完成大多數(shù)腸內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸激素如5-TH、胰高血糖素、胰島素、胃泌素、生長抑素、胃動素、血管活性腸肽等至胎齡24周時已經(jīng)能夠檢測到胎齡25周時才能檢測到胃腸運(yùn)動信號腸內(nèi)神經(jīng)與效應(yīng)器聯(lián)絡(luò)到26周時完成隨即腸內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞繼續(xù)分化直至2歲時完成早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第19頁調(diào)整其它激素釋放消化腺分泌和消化道運(yùn)動營養(yǎng)作用胃腸激素由腸道內(nèi)分泌細(xì)胞分泌，與神經(jīng)系統(tǒng)一起共同調(diào)整消化道運(yùn)動、分泌、和吸收。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第20頁兩種常見胃腸激素研究進(jìn)展血管活性腸肽（VIP）研究進(jìn)展胃動素（MOT）研究進(jìn)展早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第21頁1972年，由Said和Mutt首先將其從豬小腸中分離出來1967年，Said等首先發(fā)覺豬肺提取物含有很強(qiáng)血管活性物質(zhì)VIP發(fā)覺和分離早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第22頁VIP在體內(nèi)分布VIP在體內(nèi)分布極其廣泛，分布于胃、腸、胰、呼吸道、肺、腎上腺、泌尿生殖系、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)但以神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道濃度最高。胃底十二指腸食管胰腺少許分布空腸回腸直腸大量分布早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第23頁主要活性成份為V7-28，是一個代謝不穩(wěn)定多肽與垂體腺苷酸環(huán)化酶激活肽（PACAP）結(jié)構(gòu)很相同

VIP及其受體cDNA基因已經(jīng)被克隆并表示

VIP受體（VIP-R）是一個與G蛋白偶聯(lián)7次跨膜糖蛋白

4123VIP活性結(jié)構(gòu)和受體國際藥理學(xué)協(xié)會對VIP受體進(jìn)行了同一命名，分別VPAC1、VPAC2、PAC1。VIP與VPAC1和VPAC2親和力較高，而與PAC1則沒有顯著親和力早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第24頁

VIP分泌機(jī)制及其調(diào)整

VIP分泌機(jī)制及其調(diào)整結(jié)腸直腸肌間神經(jīng)細(xì)胞分泌VIP高滲氯化鈉

食物機(jī)械性刺激

副交感神經(jīng)使靜脈血中VIP水平和頜下腺分泌液中VIP含量升高

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第25頁血管活性腸肽在消化道生理作用4.促進(jìn)胰液素、胰高血糖素、生長抑素釋放5.胚胎期促進(jìn)消化道上皮生長，腸管淋巴組織發(fā)育和成熟。1.降低食管下端括約肌壓力；2.抑制胃收縮促進(jìn)胃受容性擴(kuò)張3.抑制水和氨基酸吸收，調(diào)整腸道粘膜滲透性抑制直腸平滑肌擔(dān)心性收縮VIP有營養(yǎng)腸道作用VIP早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第26頁血管活性腸肽產(chǎn)生VIP開始出現(xiàn)于第10周人胚胎VIP分泌最早是在肌間神經(jīng)叢妊娠第25～30周時則主要由粘膜下神經(jīng)叢分泌，此時分泌激素可能調(diào)整位于粘膜下層腺細(xì)胞分泌在以后發(fā)育過程中逐步升高，出生時已達(dá)成人水平。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第27頁動物試驗證實小腸粘膜內(nèi)VIP受體數(shù)量與場內(nèi)攝入奶量呈正相關(guān)VIPVIP喂養(yǎng)不耐受與血管活性腸肽關(guān)系？喂養(yǎng)不耐受動物模型早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受研究早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第28頁胃動素（MOT）發(fā)覺和分離

胃動素首次由J.C.Brown于1970年在狗十二指腸提取液中發(fā)覺。胃動素結(jié)構(gòu)是在VictorMutt試驗室在純化一段豬小腸中膽囊收縮索（CCK）時候確定。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第29頁由小腸上皮內(nèi)是細(xì)胞嗜鉻產(chǎn)生，由22個氨基酸殘基組成。研究發(fā)覺8-11周小胎兒已經(jīng)能夠檢測到胃動素細(xì)胞，12-15周胎齡胎兒胃動素分布與成人是相同。胃動素受體在十二指腸和胃中腸內(nèi)神經(jīng)、平滑肌、消化道迷走神經(jīng)末端都有較高濃度。胃動素（MOT）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第30頁胃動素分泌機(jī)制及其調(diào)整

胃動素是唯一一個在消化間期周期性釋放胃腸激素在空腹?fàn)顟B(tài)下，胃動素每80～120分鐘周期性分泌，介導(dǎo)從胃到小腸移行復(fù)合運(yùn)動第三期進(jìn)餐后經(jīng)2～8小時（由進(jìn)食量和性質(zhì)決定）其分泌高峰逐步降為正常，同時消化道轉(zhuǎn)為進(jìn)餐后運(yùn)動模式胃動素細(xì)胞依據(jù)生物鐘信號特點周期性釋放胃動素多肽進(jìn)入機(jī)體循環(huán)中。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第31頁胃動素生理作用促進(jìn)胃蛋白酶和胰液分泌作為中樞神經(jīng)遞質(zhì)參加長久能量調(diào)整增加直腸順應(yīng)性增加直腸內(nèi)容積誘導(dǎo)LES局部擔(dān)心性收縮誘導(dǎo)MMC，促進(jìn)胃十二指腸排空誘導(dǎo)膽囊排空MOT早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第32頁胃動素細(xì)胞出現(xiàn)在胎齡12～15周胎兒小腸上皮內(nèi)，分布與成人相同伴隨胎齡增大，血漿MOT水平逐步升高M(jìn)OT開啟MMC，其鋒濃度與MMCⅢ同時出現(xiàn)MOT水平反應(yīng)胃腸道內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元生長發(fā)育水平早產(chǎn)兒血漿MOT水平與胃腸道發(fā)育成熟關(guān)系早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第33頁早產(chǎn)兒血漿VIP、MOT水平與喂養(yǎng)不耐受臨床研究1了解早產(chǎn)兒生后14天內(nèi)VIP、MOT水平改變趨勢2探討VIP、MOT水平改變與喂養(yǎng)不耐受關(guān)系3探討早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受相關(guān)影響原因早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第34頁研究對象和方法納入標(biāo)準(zhǔn)1..10--.4我院和順德區(qū)婦幼保健院出生（胎齡＜37周）早產(chǎn)兒；

2.符合喂養(yǎng)不耐受診療標(biāo)準(zhǔn)：頻繁嘔吐≥

3次/d,奶量不增或降低＞3d,胃潴留量≥1/3前次奶量（中華兒科雜志，,邵肖梅）；3.生后12h入院，住院時間≥14天。排除標(biāo)準(zhǔn)：1.先天消化道畸形；2.確診NEC患兒；早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第35頁研究對象和方法試驗分組：依據(jù)喂養(yǎng)不耐受診療標(biāo)準(zhǔn)分為：喂養(yǎng)不耐受組（FI）53例和喂養(yǎng)耐受組（FT）59例每組依據(jù)胎齡個分為三個亞組即：GA≤32W（a亞組）FIa：23例，F(xiàn)Ta：11例32W＜GA≤34W（b亞組）FIb：20例，F(xiàn)Tb:21例34W＜GA＜37W(c亞組）FIc：10例，F(xiàn)Tc:27例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第36頁搜集臨床病例普通情況分組GA≤32W32WGA≤34W34W＜GA＜37W喂養(yǎng)不耐受組232010喂養(yǎng)耐受組112127累計344147喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率67.6%48.8%37.0%產(chǎn)前原因：其中窒息32例，產(chǎn)前使用GCs54例，母體異常14例，胎膜早破44例，羊水異常18例，臍帶異常28例，剖腹產(chǎn)66例；生后原因:高膽47例，圍生期感染47例，貧血66例RDS27例，使用PS34例，機(jī)械通氣16例早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第37頁標(biāo)本采集及處理112例早產(chǎn)兒均于出生后12h內(nèi)入院，喂奶前，空腹條件下抽取靜脈血2ml，注入預(yù)冷含有7.5%草酸鈉（EDTA-Na2）30μl和抑肽酶40μl試管中，混勻，4.0℃3000rpm離心10min，分離血漿1ml，在－80.0℃保留。全部標(biāo)本收齊后，提取后測定：取血漿1ml,遲緩加入4.0℃預(yù)冷丙酮2ml混勻，4.0℃3000rpm離心15min，將上清液倒入西林瓶中，置于空調(diào)下吹干。測定前用緩沖液0.5ml溶解。應(yīng)用放射免疫法測定血漿VIP、MOT水平。（試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供）早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第38頁39技術(shù)路線新生兒空腹靜脈血放射免疫法測定血漿VIP、MOT水平研究對象和方法早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第39頁統(tǒng)計學(xué)方法組間對比應(yīng)用重復(fù)測量設(shè)計方差分析，多組均數(shù)間比較采取完全隨機(jī)設(shè)計資料方差分析，計量資料比較用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s），率比較采取x2檢驗，多原因分析采取非條件logistic回歸分析，以а=0.05作為檢驗水準(zhǔn)。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第40頁研究結(jié)果FT組和FI組生后14天血漿VIP水平改變趨勢比較(x±s)測量時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=20.77，P=0.000）測量時間與血漿VIP水平之間交互效應(yīng)也有統(tǒng)計學(xué)（F=13.89，P=0.000）VIP水平在生后14天內(nèi)呈線性改變（F=23.54，P=0.000）兩組間血漿VIP水平不一樣，F(xiàn)I組低于FT組（F=71.21，P=0.000）分組例數(shù)d1d4d7d14FT組59197.3±63.2194.8±30.7204.6±34.1202.2±47.6FI組53128.6±45.5143.5±32.4165.8±30.5198.4±40.8早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第41頁研究結(jié)果生后14天血漿VIP水平改變趨勢比較

d14d7d4d1測量時間200180160140120VIP（pg/ml）FTFIFT組和FI組生后14天內(nèi)呈線性改變，但改變幅度和趨勢不一樣，F(xiàn)I組在每個測量時間點血漿VIP水平均低于FT組。

早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第42頁研究結(jié)果FT組和FI組生后14天血漿MOT水平改變趨勢比較(x±s)測量時間效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義（F=541.77，P=0.000）測量時間與血漿MOT水平改變趨勢之間交互效應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)（F=2.14，P=0.095）MOT水平在生后14天內(nèi)呈線性改變（F=819.97，P=0.000）兩組間血漿MOT水平不一樣，F(xiàn)I組低于FT組（F=43.84，P=0.000）分組例數(shù)d1d4d7d14FT組59208.5±52.2268.0±62.0337.8±64.3202.2±47.6FI組53142.3±50.1173.4±46.3267.8±80.5365.2±109.9早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第43頁研究結(jié)果生后14天血漿MOT水平改變趨勢比較

d14d7d4d1測量時間400300200100MOT(pg/ml)FT組FI組

FT組和FI組在生后14天內(nèi)均呈線性增加，改變趨勢相同，但每個測量時間點血漿MOT水平FI組均低于FT組。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第44頁研究結(jié)果

不一樣胎齡早產(chǎn)兒出生第一天血漿VIP、MOT水平比較（X±Spg/ml）

胎齡例數(shù)VIPMOTGA≤32W34117.7±25.0143.6±58.532W＜GA≤34W41135.0±30.8169.5±32.934W＜GA＜37W37241.0±47.9221.0±52.3各個胎齡組間VIP水平差異（F=125.95,

P＜0.05）都有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)多個樣本均數(shù)間兩兩比較SNK檢驗（α=0.05水準(zhǔn)），3個胎齡組每兩兩之間血漿VIP水平均數(shù)差異都有統(tǒng)計學(xué)意義，說明早產(chǎn)兒血漿VIP水平隨胎齡增大而升高。各個胎齡組間空腹血漿MOT水平差異（F=24.25,

P＜0.05）都有統(tǒng)計學(xué)意義，經(jīng)多個樣本均數(shù)間兩兩比較SNK檢驗（α=0.05水準(zhǔn)），3個胎齡組每兩兩之間血漿MOT水平均數(shù)差異都有統(tǒng)計學(xué)意義，說明血漿MOT水平隨胎齡增大而升高。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第45頁研究結(jié)果不一樣胎齡早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間(x±sd)胎齡（GA）例數(shù)喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間GA≤32W2320.1±13.332W＜GA≤34W205.6±3.734W＜GA＜37W104.8±2.2早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第46頁研究結(jié)果喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒出生第1天血漿VIP水平與喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間相關(guān)性210.00180.00150.00120.0090.0060.00血漿VIP水平（pg/ml）

403020100

確定系數(shù)（R）=0.638喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間（d）r=-0.799，P=0.000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時血漿VIP水平與喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間呈負(fù)直線關(guān)系直線回歸方程為：Y=33.56－0.180x，該方程用于預(yù)測效果好。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第47頁研究結(jié)果喂養(yǎng)不耐受早產(chǎn)兒出生第1天血漿MOT水平與喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間相關(guān)性200.00150.00100.0050.00302520151050確定相關(guān)系數(shù)（R）=0.834血漿MOT水平（pg/ml)喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間（d）

r=－0.913，P=0.000經(jīng)直線回歸分析認(rèn)為早產(chǎn)兒出生時血漿MOT水平與喂養(yǎng)不耐受連續(xù)時間呈負(fù)直線關(guān)系直線回歸方程為：Y=36.31－0.191X，該方程用于預(yù)測效果好。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第48頁研究結(jié)果不一樣日齡兒早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量與血漿VIP水平相關(guān)性分析日齡腸內(nèi)營養(yǎng)量ml/kg.dVIP(pg/ml)

r

Pd118.6±11.5163.9±65.50.670.000d455.8±34.6169.9±40.60.450.000d7100.3±41.6185.7±41.50.200.035d14154.4±44.6200.3±44.3—0.180.057

不一樣日齡早產(chǎn)兒生后第1--7天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨VIP水平增加而增大且呈直線趨勢。（Person相關(guān)系數(shù)r＞0,P＜0.05）認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與VIP水平呈正直線相關(guān)。7--14天VIP水平則與腸內(nèi)喂養(yǎng)量呈負(fù)相關(guān)（r=－0.181,P

＞0.05）,尚不能認(rèn)為二者關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第49頁研究結(jié)果不一樣日齡早產(chǎn)兒腸內(nèi)喂養(yǎng)量與血漿MOT水平相關(guān)性分析日齡腸內(nèi)營養(yǎng)量ml/kg.dMOT(pg/ml)

r

Pd118.6±11.5176.3±60.80.490.000d455.8±34.6222.0±72.40.470.000d7100.3±41.6303.5±80.70.450.000d14154.4±44.6407.4±111.80.450.000不一樣日齡早產(chǎn)兒生后第1--14天腸內(nèi)喂養(yǎng)量隨MOT水平增加而增大且呈直線趨勢。(Person相關(guān)系數(shù)r＞0,P＜0.05）,認(rèn)為腸內(nèi)喂養(yǎng)量與胃腸激素MOT水平呈正直線相關(guān)。認(rèn)為二者關(guān)系有統(tǒng)計學(xué)意義。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第50頁

胎齡

出生體重

產(chǎn)前是用糖皮質(zhì)激素早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受10個可能危險原因RDS

使用呼吸機(jī)

宮內(nèi)窘迫

胎盤異常

母體異常喂養(yǎng)不耐受危險原因喂養(yǎng)不耐受危險原因研究結(jié)果圍產(chǎn)期感染1分鐘Apgar評分早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第51頁研究結(jié)果早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受危險原因Logistic回歸分析影響原因

OR

POR95%CI胎齡0.30

0.0030.138～0.654產(chǎn)前用激素0.150.0020.045～0.514宮內(nèi)窘迫7.42

0.0012.175～25.29胎盤異常6.86

0.0031.903～24.75圍產(chǎn)期感染5.19

0.0021.845～14.61早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第52頁

連續(xù)微量胃內(nèi)滴注微量經(jīng)幽門腸內(nèi)滴注調(diào)整喂養(yǎng)間隔改變喂養(yǎng)方式胃動力藥品微生態(tài)制劑肽類激素藥品胃內(nèi)饑餓激素（ghrelin)胰島素胃動素激動劑—紅霉素等普瑞博思嗎叮啉金雙歧媽咪愛等腸道益生菌當(dāng)前慣用改進(jìn)喂養(yǎng)不耐受策略早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第53頁喂養(yǎng)不耐受治療方法非藥品治療：促進(jìn)胃腸功效、降低胃腸功效紊亂藥品治療：促動力藥品經(jīng)過加緊胃排空和增加小腸動力克服這種功效上不成熟。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第54頁非藥品治療母乳喂養(yǎng)情況允許時盡早開奶微量喂養(yǎng)非營養(yǎng)性吸吮刺激排便撫觸早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第55頁紅霉素小劑量（3mg/kg）紅霉素能夠觸發(fā)新生兒腸道移行整合運(yùn)動開始大劑量紅霉素（10-12.5mg/kg）能夠刺激新生兒胃竇收縮早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第56頁紅霉素隨機(jī)雙盲對照研究對象:極低出生體重兒（91例）方法：試驗組給予大劑量紅霉素（12.5mg/kg,口服q6h*14天）。結(jié)果：治療組較短達(dá)足量喂養(yǎng)時間（26：38天）及腸外營養(yǎng)時間（23：33天）。降低了腸外營養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積病例數(shù)（18：37例）。較少發(fā)生遲發(fā)型敗血癥，安全性方面如QT間期、糞便菌群無差異。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第57頁紅霉素Nuntnarumit在<32周早產(chǎn)兒（治療組46例）隨機(jī)雙盲對照研究。入組對象是二十四小時內(nèi)兩次胃內(nèi)殘余量>喂養(yǎng)量50%給予紅霉素10mg/kg，q6h，2天，然后4mg/kg，q6h，5天。結(jié)論：治療組嬰兒顯著縮短達(dá)足量喂養(yǎng)時間（7：13天），極少禁食（1：9），縮短了腸外營養(yǎng)天數(shù)，兩組病死率及幽門狹窄發(fā)生率無差異。早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診治專家講座第58頁META分析結(jié)論紅霉素治療早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受盡快到達(dá)全腸道喂養(yǎng)時間，縮短住院時間，降低膽汁淤積發(fā)生率，對于較快恢復(fù)出生