培訓(xùn)資料艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防和處理

培訓(xùn)資料艾滋病職業(yè)暴露預(yù)防和處理第1頁/共39頁2定義職業(yè)暴露是指實(shí)驗(yàn)室、醫(yī)護(hù)、預(yù)防保健人員以及有關(guān)的監(jiān)管人員（如警察等），在從事防治工作及相關(guān)工作的過程中意外被病原體感染者或患者的血液、體液污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有病原體的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，而具有被病原體感染的可能性的情況。第2頁/共39頁32013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會保障部、安全監(jiān)管總局、全國總工會調(diào)整印發(fā)了《職業(yè)病分類和目錄》，將“艾滋?。ㄏ抻卺t(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）”納入職業(yè)性傳染病類別。

職業(yè)性傳染?。?.炭疽2.森林腦炎3.布魯氏菌病4.艾滋?。ㄏ抻卺t(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察）5.萊姆病第3頁/共39頁4可能暴露于HIV的意外情況（暴露途徑）－醫(yī)務(wù)人員：在醫(yī)療、護(hù)理過程的針刺、切割傷等－警察、司法人員等在追捕、看守犯人時與HIV感染的犯人搏斗損傷－戒毒所、勞教所工作人員等執(zhí)行職務(wù)時損傷－性侵犯－被HIV感染者/AIDS病人咬傷、針扎傷第4頁/共39頁5暴露途徑與感染的相關(guān)性

職業(yè)工作者可以通過皮膚損傷和黏膜直接暴露于HIV。皮膚損傷：針刺損傷時注入了HIV感染的血液，是暴露中發(fā)生HIV感染的主要途徑，皮膚的切割傷也較為常見。不完整的皮膚接觸HIV，感染HIV的危險性相當(dāng)?shù)?。黏膜暴露：黏膜接觸HIV或含有HIV的血液、羊水等濺入眼、鼻等部位。第5頁/共39頁6職業(yè)暴露感染HIV的主要暴露途徑的感染率美國CDC1981-1992年約5萬醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行統(tǒng)計(jì)32人屬于職業(yè)暴露感染HIV，其概率約為6.4/萬。1.

針具刺傷后，HIV感染幾率為20/6135（0.33%）；2.粘膜表面暴露的感染率為1/1143（0.09%）；3.完整皮膚暴露的2712例無一例感染。第6頁/共39頁7我國艾滋病職業(yè)暴露情況2004-2014年，全國累計(jì)報告艾滋病職業(yè)暴露8339例。主要呈現(xiàn)以下三個特點(diǎn)：一是艾滋病職業(yè)暴露總體趨勢平穩(wěn)，自2008年起每年報告例數(shù)均在900例左右。二是發(fā)生場所以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公安司法機(jī)構(gòu)為主。三是經(jīng)過及時處置和預(yù)防性用藥（約77.4%的暴露者經(jīng)評估后服用了抗病毒藥物），尚沒有報告暴露者在規(guī)定的隨訪期內(nèi)感染艾滋病的病例。

第7頁/共39頁傳染性比較

病毒

單次暴露的感染可能性

HIV0.3%

HCV3-10%

HBV30－40％8第8頁/共39頁單次暴露傳播效率輸血傳播95％靜脈注射 45％母嬰傳播20－30％男男同性傳播0.5-3%

異性性傳播男傳女0.1-0.2%女傳男0.03-0.1%針頭刺破0.3% 粘膜暴露 0.1%9第9頁/共39頁10導(dǎo)致感染發(fā)生的因素接觸血液量:①傷口的深度②器械曾放入病人的血管，器械上有可見的病人血液③針頭刺破了靜脈或動脈HIV的滴度高:

病毒載量高，如晚期病人、未抗病毒

治療者第10頁/共39頁11HIV職業(yè)暴露后的檢測與診斷檢測平均抗體出現(xiàn)時間2.4月(中位數(shù)），95%HIV抗體見于6個月內(nèi)。HIV抗體檢測：0、4周、8周、12周、6個月(注：暴露后應(yīng)馬上抽血做抗體檢查)診斷ELISA重復(fù)持續(xù)檢出，也可快速測試陽性，并以WB確定，一旦HIV抗體陽轉(zhuǎn)，則持續(xù)終身，HIVRNA敏感度高，假陽性率和假陰性率存在，不作診斷依據(jù)。第11頁/共39頁12HIV職業(yè)暴露的評估和對暴露后預(yù)防的處理原則

第12頁/共39頁13HIVPEP的處理原則:急救、報告與保密、對暴露源嚴(yán)重程度的評估、暴露危險度的評估和用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(ARV)藥物預(yù)防或減輕感染的可行性。第13頁/共39頁14（一）現(xiàn)場緊急處理1、擠壓傷口：職業(yè)暴露的緊急處理，只要情況允許，應(yīng)實(shí)行急救。如皮膚有傷口，應(yīng)當(dāng)反復(fù)輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液。2、沖洗傷口:用肥皂和清水沖洗傷口或沾污的皮膚。如果是黏膜暴露，用生理鹽水(或清水)。3、消毒與包扎：傷口應(yīng)用消毒液(如70％酒精、0.2％次氯酸鈉、0.2％～0.5％過氧乙酸、0.5％碘伏等)浸泡或涂抹消毒，并包扎傷口。

第14頁/共39頁15

（二）報告第三章

第八條醫(yī)療衛(wèi)生人員及人民警察等在職業(yè)活動中發(fā)生艾滋病病毒職業(yè)暴露后，應(yīng)當(dāng)及時就近到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行局部緊急處理，并在1小時內(nèi)報告用人單位。用人單位應(yīng)當(dāng)在暴露發(fā)生后2小時內(nèi)向轄區(qū)內(nèi)的處置機(jī)構(gòu)報告，并提供相關(guān)材料，配合處置工作。

《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》第15頁/共39頁16（三）暴露后評估

確定暴露的級別,確定HIV暴露源的嚴(yán)重程度,鑒于職業(yè)暴露后的感染率很低而用藥的毒、副作用很大，所以應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥的指征。第16頁/共39頁17一級暴露發(fā)生以下情形時，確定為一級暴露（一）暴露源為艾滋病病毒陽性者的血液、體液，被含有艾滋病病毒陽性者血液、體液污染的醫(yī)療器械、醫(yī)療垃圾及其他器具，以及含艾滋病病毒的生物樣本或廢棄物等。

（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量小且暴露時間較短。第17頁/共39頁18二級暴露發(fā)生以下情形時，確定為二級暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源沾染了有損傷的皮膚或者粘膜，暴露量大且暴露時間較長；或者暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較輕，為表皮擦傷或者針刺傷。第18頁/共39頁19三級暴露發(fā)生以下情形時，確定為三級暴露：（一）暴露源為體液、血液或者含有體液、血液的醫(yī)療器械、物品；（二）暴露類型為暴露源刺傷或者割傷皮膚，但損傷程度較重，為深部傷口或者割傷物有明顯可見的血液。第19頁/共39頁20暴露源的程度

輕度類型：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度低、艾滋病病毒感染者無臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)正常者。重度類型：暴露源為艾滋病病毒陽性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有臨床癥狀、CD4計(jì)數(shù)低者。暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽性者。第20頁/共39頁21應(yīng)在HIV/AIDS防治方面的專家指導(dǎo)下使用當(dāng)?shù)乜商峁┧幬锏姆N類；注意服用的藥物的配伍禁忌、暴露者的藥物禁忌。

暴露者對于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物的耐藥性。（四）預(yù)防性用藥第21頁/共39頁22藥物的選擇目前用于治療HIV感染的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物有三類核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTI)非核苷類逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NNRTI)蛋白酶抑制劑(PI)預(yù)防性治療要按照國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第22頁/共39頁HIV職業(yè)暴露后的預(yù)防性ART方案

23治療方案常用藥物組合基本用藥方案（兩種NRTI）AZT+3TC（首選）DDI+D4TD4T+3TC強(qiáng)化用藥方案（兩種NRTI＋一種PI或一種NNRTI）AZT+3TC+IDV（首選）基本用藥方案＋EFV（耐PI）基本用藥方案＋ABC療程：兩種用藥方案的療程均為28天；劑量：使用常規(guī)劑量第23頁/共39頁24預(yù)防用藥的時間盡早實(shí)施PEP。雖然PEP開始的最佳時機(jī)目前尚不清楚，但動物研究已經(jīng)證實(shí)在暴露后立即開展PEP的重要性。如果無法決定藥物的種類，或難以在基礎(chǔ)方案和強(qiáng)化方案間取舍，那么恰當(dāng)?shù)淖龇ň褪橇⒓唇o予基礎(chǔ)方案治療，而非推遲PEP開始的時間。第24頁/共39頁25盡管動物研究顯示暴露后超過24～36h再給予PEP治療的預(yù)防效果較差，但該時間間隔對人類預(yù)防效果的影響尚不能確定。因此，即使暴露后的間隔時間已經(jīng)超過36h，對符合條件的暴露人員也應(yīng)采取PEP。如果感染的危險性較高，那么在間隔時間較長的情況下(例如1周)也可以考慮采取PEP。PEP的最佳療程目前尚不清楚。由于4周的治療方案在人體和動物研究中表現(xiàn)出保護(hù)作用，因此在可耐受的前提下，應(yīng)當(dāng)給予患者為期4周的PEP治療。第25頁/共39頁26預(yù)防性用藥的推薦方案

暴露源

暴露級別

HIV陽性HIV陽性（低傳染性）（高傳染性）一級暴露基本用藥基本用藥二級暴露基本用藥強(qiáng)化用藥三級暴露強(qiáng)化用藥強(qiáng)化用藥基本用藥程序?yàn)閮煞N逆轉(zhuǎn)錄酶制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天。強(qiáng)化用藥程序是在基本用藥程序的基礎(chǔ)上，同時增加一種蛋白酶抑制劑，使用常規(guī)治療劑量，連續(xù)使用28天第26頁/共39頁27PEP的藥物選擇基本用藥方案(二聯(lián)藥物)AZT+3TC（雙汰芝、雙夫定）TDF+3TCTDF+FDC（舒發(fā)泰）強(qiáng)化用藥方案(三聯(lián)藥物)基本治療方案+克力芝

基本治療方案＋EFV第27頁/共39頁28用藥注意事項(xiàng)（1）在暴露后預(yù)防性用藥應(yīng)立即開始，最好在暴露后1～2h之內(nèi)。對于感染危險性很高的暴露者，即使間隔時間很長(比如1～2周)，也應(yīng)考慮使用預(yù)防性治療；因即使不能防止感染，早期治療對HIV急性感染也有好處。由于服用4周AZT才有一定保護(hù)作用，因此，預(yù)防性治療應(yīng)持續(xù)28天。第28頁/共39頁29（2）有關(guān)HIV暴露后預(yù)防的一些具體建議：a.如果存在指征，則應(yīng)當(dāng)在暴露后盡快開始PEP。b.暴露后72h內(nèi)應(yīng)當(dāng)考慮對暴露者進(jìn)行重新評估，尤其是獲得了新的暴露情況或源患者資料時。c.在患者可耐受的前提下，給予4周的PEP。d.如果證實(shí)暴露源未感染HIV，則應(yīng)當(dāng)立即中斷PEP。第29頁/共39頁305.PEP的臨床療效職業(yè)暴露預(yù)防的回顧性調(diào)查使用NRTI進(jìn)行PEP，可以減少暴露后感率染約81％（43％－94％）第30頁/共39頁31應(yīng)用PEP失敗原因

大劑量病毒接種開始治療過晚使用療程過短使用劑量不足傳染源是否用抗病毒藥物治療，耐藥第31頁/共39頁32處置第十一條對存在艾滋病病毒職業(yè)暴露感染風(fēng)險的暴露者，處置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在發(fā)生暴露24小時內(nèi)采集其血樣，按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范》的要求檢測艾滋病病毒抗體若抗體初篩檢測陰性，需要在隨訪期內(nèi)進(jìn)行動態(tài)抗體檢測；若抗體初篩檢測陽性，進(jìn)行抗體確證檢測，若抗體確證為陽性，視為暴露前感染，將感染者轉(zhuǎn)介到相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按規(guī)定進(jìn)行隨訪干預(yù)和抗病毒治療。《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》第32頁/共39頁33第十二條處置機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)妥善保存暴露源樣品、暴露者的暴露當(dāng)日血液樣品和隨訪期內(nèi)陽轉(zhuǎn)血液樣品，必要時應(yīng)當(dāng)送調(diào)查機(jī)構(gòu)保存?zhèn)洳椤悠番F(xiàn)場采集時應(yīng)當(dāng)至少有2名見證人，每份血液樣品含全血1支、血漿2支（每支1毫升以上）。暴露源為病毒培養(yǎng)物標(biāo)本的，每份標(biāo)本應(yīng)當(dāng)有2支（每支1毫升以上）。樣品送檢單信息應(yīng)當(dāng)與“艾滋病病毒職業(yè)暴露個案登記表”相關(guān)聯(lián)。處置《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》第33頁/共39頁34第十五條對于暴露源陽性，有“艾滋病病毒職業(yè)暴露個案登記表”，在暴露24小時內(nèi)檢測艾滋病病毒抗體為陰性，隨訪期內(nèi)艾滋病病毒抗體陽轉(zhuǎn)的暴露者，為艾滋病病毒職業(yè)暴露感染。

對于暴露者在暴露前、后6個月內(nèi)發(fā)生過易感染艾滋病病毒的行為，或者有線索顯示暴露者感染的病毒不是來自本次職業(yè)暴露的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要進(jìn)行分子流行病學(xué)檢測，并根據(jù)檢測結(jié)果判定暴露感染者感染的病毒是否來自本次職業(yè)暴露。

《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》第34頁/共39頁35醫(yī)務(wù)人員接觸病源物質(zhì)時防護(hù)措施

（一）醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時必須戴手套，操作