中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)解讀

中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)版解讀演示文稿當(dāng)前1頁(yè)，總共26頁(yè)。優(yōu)選中國(guó)腦積水規(guī)范化治療專家共識(shí)版解讀當(dāng)前2頁(yè)，總共26頁(yè)。一般情況特點(diǎn)：年齡中年，有智力障礙，偶有尿失禁、行走向一側(cè)傾斜。腰穿壓力不高170-180mmH2O當(dāng)前3頁(yè)，總共26頁(yè)。查體生命體征平穩(wěn)，生活基本自理，神志清，精神可，GCS記錄=E4V5M6=15分，雙側(cè)肢體肌力V級(jí)，肌張力正常，深淺反射可引出，病理征陰性，無(wú)眼球振顫，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)、輪替試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)均為陰性，閉目難立征向一側(cè)傾倒。步態(tài)搖晃，一字步步行向一側(cè)傾倒。當(dāng)前4頁(yè)，總共26頁(yè)。頭顱CT術(shù)前術(shù)后45天術(shù)后15天當(dāng)前5頁(yè)，總共26頁(yè)。頭顱CT術(shù)前術(shù)后一年術(shù)后引流術(shù)后換泵術(shù)后半年引流術(shù)后1月術(shù)后3月當(dāng)前6頁(yè)，總共26頁(yè)。問(wèn)題？正常顱壓性腦積水如何處理？出現(xiàn)慢性硬膜下血腫如何處理？如何選擇腦室分流管及泵？這種病人如果行三腦室造瘺有無(wú)效果？當(dāng)前7頁(yè)，總共26頁(yè)。腦積水顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔或腦室內(nèi)的腦脊液異常積聚，使其一部分或全部異常擴(kuò)大稱為腦積水。腦室穿刺測(cè)壓：高于正常值(4,JD40～110mmH2O，成人80一180mmH20)。成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值范圍內(nèi)。臨床常以患者側(cè)臥位腰穿測(cè)蛛網(wǎng)膜下腔壓力代表腦室內(nèi)壓力，梗阻性腦積水嚴(yán)禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔。當(dāng)前8頁(yè)，總共26頁(yè)。分型按流體動(dòng)力學(xué)分為交通性和梗阻性腦積水：最常見(jiàn)的是梗阻性，腦室系統(tǒng)不同部位(室問(wèn)孔、導(dǎo)水管、正中孔)的阻塞、腦室系統(tǒng)相鄰部位的占位病變壓迫和中樞神經(jīng)系統(tǒng)先天畸形。按時(shí)限進(jìn)展分為先天性和后天性腦積水，急性和慢性腦積水，進(jìn)行性和靜止性腦積水；按影像學(xué)分為單純性、繼發(fā)性和代償性腦積水；按病理生理分為高壓力性、正常壓力性、腦萎縮性腦積水；按年齡分為兒童和成人腦積水。當(dāng)前9頁(yè)，總共26頁(yè)。診斷—癥狀+體征嬰幼兒：頭顱及前囟增大，成人：顱內(nèi)壓增高的臨床癥狀和體征(頭痛、惡心、嘔吐、視乳頭水腫)正常顱壓性腦積水：智能障礙（94.2%～100%）、步行障礙（69%～98%）、尿失禁(54%～76.7%)。當(dāng)前10頁(yè)，總共26頁(yè)。正常顱壓性腦積水特殊類型腦積水，又稱隱匿性腦積水，壓力正常原因：腦脊液代償性分泌減少，吸收加強(qiáng)；經(jīng)室管膜吸收；腦實(shí)質(zhì)張力降低；壓力不是一直不變，有增高高峰。原因：隱匿性SAH、感染、手術(shù)粘連心電門(mén)控相位對(duì)比MRI電影顯示：中腦導(dǎo)水管中腦脊液流速加快?？蓛H表現(xiàn)為腦萎縮，故僅腦萎縮不能排除正常顱壓性腦積水CT見(jiàn)雙側(cè)額部(前部半球間裂)蛛網(wǎng)膜下腔增寬I>5mm；當(dāng)前11頁(yè)，總共26頁(yè)。診斷—輔助檢查腰穿或腦室穿刺測(cè)壓：高于正常值(小兒40～110mmHg,成人80～180mmHg）成人正常壓力腦積水的腦室內(nèi)壓力在正常值范圍內(nèi)。梗阻性腦積水嚴(yán)禁做腰蛛網(wǎng)膜下腔穿刺測(cè)壓。當(dāng)前12頁(yè)，總共26頁(yè)。診斷—輔助檢查CT:腦室擴(kuò)大，雙額角徑或顱內(nèi)徑(Evans指數(shù))>0.33是診斷腦積水的標(biāo)志性指標(biāo)；MRI:間質(zhì)性水腫；心電門(mén)控相位對(duì)比MRI電影：導(dǎo)水管中有無(wú)腦脊液流動(dòng)，更好顯示腦室輪廓及透明隔。當(dāng)前13頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)適應(yīng)癥嬰幼兒腦積水伴有顱內(nèi)壓增高、腦功能損害。無(wú)癥狀且腦室大小穩(wěn)定不再增大的兒童腦積水，要考慮兒童認(rèn)知功能有無(wú)損害，積極手術(shù)對(duì)改善兒童神經(jīng)功能有明確益處。顱內(nèi)出血后和腦脊液感染繼發(fā)腦積水，csf正常后行分流術(shù)。腫瘤伴發(fā)的腦積水，對(duì)伴有腦積水的第三和第四腦室內(nèi)腫瘤，如估計(jì)手術(shù)不能全部切除腫瘤，或不能解除梗阻因素，做術(shù)前腦室一腹腔分流術(shù)有助于腫瘤切除術(shù)后安全渡過(guò)圍手術(shù)危險(xiǎn)期。伴有神經(jīng)功能損害的正壓性腦積水。腦外積水處理原則是狹義腦外積水見(jiàn)于1歲以內(nèi)的嬰幼兒，原因不明，表現(xiàn)為雙額蛛網(wǎng)膜下腔增寬，前囟張力正?；蜉p度飽滿。如無(wú)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，絕大多數(shù)患兒在l歲半以后積液消失，無(wú)需特殊治療。當(dāng)前14頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)方法目前最常用的是腦室一腹腔分流術(shù)，常用的腦室端穿刺點(diǎn)是枕角、額角和三角區(qū)。最常用，療效肯定。L-P分流術(shù)近幾年逐漸受到重視，建議多做L-P分流術(shù)。部分患者可做第三腦室底造瘺術(shù)，但不建議首選此方法。當(dāng)前15頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)禁忌證顱內(nèi)出血急性期顱內(nèi)感染頭皮、頸部、胸部、腹部皮膚有感染腹腔內(nèi)有感染當(dāng)前16頁(yè)，總共26頁(yè)。治療綜合考慮患者的個(gè)體因素，采取個(gè)體化治療；原則是解除病因和解決腦室擴(kuò)大兼顧；手術(shù)；保守；當(dāng)前17頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)方式的選擇原則V—P分流術(shù)適合于大多數(shù)類型的腦積水L—P分流術(shù)適合于交通性腦積水和正壓性腦積水，有小腦扁桃體下疝的患者為禁忌證腦室一心房(V—A)分流術(shù)常用于不適合做V—P分流術(shù)者，如腹腔內(nèi)感染，有嚴(yán)重呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病者為禁忌證三腦室底造瘺術(shù)適合非交通性和部分交通性腦積水患者以及腦室內(nèi)條件所限（如出血、感染、隔膜）無(wú)法放入分流管患者。對(duì)嬰幼兒(尤其是<l歲的嬰兒)和嚴(yán)重腦室擴(kuò)大的患者，由于成功率低和極易引起嚴(yán)重的硬膜下積液，選擇此類手術(shù)要謹(jǐn)慎。當(dāng)前18頁(yè)，總共26頁(yè)。影響三腦室造瘺手術(shù)效果因素腦積水原因：腫瘤或囊腫所致梗阻效果佳。年齡：成人優(yōu)于兒童。三腦室底形態(tài)：平展、下疝、松弛、先天缺如。當(dāng)前19頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)方案的確定插管全麻備腦室鏡和通條體位：仰臥頭前屈術(shù)中緊急、意外情況的處理大出血（備血、自體血回輸）術(shù)中改變手術(shù)方式（消毒、鋪巾時(shí)考慮術(shù)中改變手術(shù)方式，避免再次鋪巾增加感染機(jī)會(huì)）腦室出血：鹽水沖洗

當(dāng)前20頁(yè)，總共26頁(yè)。分流術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥及處理措施在神經(jīng)外科疾病的治療中，分流手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率最高感染：術(shù)中分流管抗生素浸泡，術(shù)后抗炎；阻塞：腹部B超，按壓壓力閥，了解阻塞原因；分流管斷裂；顱內(nèi)或腹腔內(nèi)分流管異位；過(guò)度引流(硬膜下血腫或積液，裂隙腦室綜合征)引流不足顱內(nèi)出血癲癇：術(shù)中腦表面覆蓋明膠海綿，術(shù)后抗癲癇可調(diào)壓管當(dāng)前21頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)方案的確定（分流管選擇）壓力：低壓(5-50mmH20)、中壓(51-110mmH20)高壓(111-180mmH20)，使用中壓分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常兒童腦室內(nèi)壓力；使用高壓型分流管后，患者腦室內(nèi)壓力相當(dāng)于正常成人腦室內(nèi)壓力。固定壓力分流管或體外可調(diào)壓分流管是否抗虹吸閥門(mén)是單向還是雙向分流管長(zhǎng)度、分流管／泵連接方法可調(diào)壓分流管抗外界磁力的強(qiáng)度是成人管還是兒童管當(dāng)前22頁(yè)，總共26頁(yè)。原則:綜合考慮年齡(正常小兒隨年齡增長(zhǎng)，顱內(nèi)壓力逐漸增高)、腦室大小、病理類型等因素；只要患者能夠站立，要選擇抗虹吸分流管，對(duì)于可能長(zhǎng)期臥床的患者，要選擇低壓或中壓分流管；學(xué)齡前的病兒，選擇中壓或高壓抗虹吸管；10歲以上或有室旁水腫的患者，選擇高壓抗虹吸管(慎用中壓抗虹吸管)；對(duì)腦室極度擴(kuò)大、皮層薄的患者(包括嬰幼兒)，用高壓抗虹吸管或體外可調(diào)壓型分流管；正壓性腦積水，可考慮用中壓抗虹吸管；推薦使用體外可調(diào)壓型分流管，以減少分流術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)于需要做L-P分流術(shù)，要使用專用的L-P分流裝置(管)。手術(shù)方案的確定（分流管選擇）當(dāng)前23頁(yè)，總共26頁(yè)。第三腦室底造瘺術(shù)并發(fā)癥及處理措施下丘腦損傷：術(shù)中緩慢釋放腦脊液，緩慢注入鹽水，避免過(guò)度牽拉。一過(guò)性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)一過(guò)性外展神經(jīng)麻痹：營(yíng)養(yǎng)周圍神經(jīng)不能控制的出血：鹽水沖洗或開(kāi)顱心跳驟?；讋?dòng)脈動(dòng)脈瘤當(dāng)前24頁(yè)，總共26頁(yè)。手術(shù)關(guān)鍵點(diǎn)完善的麻醉：平穩(wěn)，過(guò)度通氣，合理肌松V-P分流頸下墊枕使頸部平直。一旦打開(kāi)分流管的外包裝，一定要將分流管浸泡在含有抗生素的生理鹽水中。腹部操作上腹部