感染性休克專題知識專家講座

感染性休克

SepticShock感染性休克專題知識專家講座第1頁一、原因

膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、尿路感染、急性彌漫性腹膜炎、敗血癥。感染性休克專題知識專家講座第2頁二、特點(diǎn)感染和細(xì)菌毒素作用，機(jī)體細(xì)胞很早發(fā)生損害，不能利用氧。微循環(huán)改變不一樣階段常同時(shí)存在，而且很快進(jìn)入DIC階段。毛細(xì)血管前動(dòng)靜脈短路大量開放，其微循環(huán)障礙和內(nèi)臟繼發(fā)損害比較嚴(yán)重。細(xì)菌毒素促使各種炎性介質(zhì)釋放引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征

感染性休克專題知識專家講座第3頁注：全身炎癥反應(yīng)綜合癥體溫>38℃或<36℃心率>90次/分呼吸急促>20次/分或過分通氣PaCO2<4.3kPa白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L,或未成熟白細(xì)胞>10%感染性休克專題知識專家講座第4頁三、病理生理按血流動(dòng)力學(xué)分為：低動(dòng)力型（低排高阻型）高動(dòng)力性（高排低阻型）感染性休克專題知識專家講座第5頁①低排高阻：多已經(jīng)有液體丟失、血容量不足，又繼發(fā)感染，以G-性菌感染多見，以及G+菌感染休克后期。細(xì)菌內(nèi)毒素→交感N→兒茶酚胺↑周圍血管阻力↑→心排出量↓→低排高阻型休克（冷休克，coldshock）特征以周圍血管收縮為主：體溫突然降低，躁動(dòng)不安，冷淡或嗜睡，皮膚蒼白、濕冷紫紺、少尿無尿、脈搏細(xì)速、血壓下降。感染性休克專題知識專家講座第6頁②高排低阻：革蘭氏陽性菌感染早期常見

多見G＋細(xì)菌感染早期，感染灶釋放擴(kuò)血管物質(zhì)→微循環(huán)擴(kuò)張→外周阻力↓→血容量相對不足→機(jī)體代償性增加心排出量→維持組織血液灌流→高排低阻型休克（暖休克，warmshock)。特征以周圍血管擴(kuò)張為主：神志清楚，疲乏，面色潮紅，皮膚溫暖、干燥、色紅、尿量不減。后期表現(xiàn)為coldshock

感染性休克專題知識專家講座第7頁四、臨床表現(xiàn)感染性休克兩種臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（高阻型）暖休克（低阻型）神志躁動(dòng)、冷淡或嗜睡清醒皮膚色澤蒼白、紫紺或花斑樣紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或冷汗溫暖、干燥毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長1-2秒脈搏細(xì)速慢、有力脈壓（Kpa）<4>4尿量（每小時(shí)）<25ml>30ml感染性休克專題知識專家講座第8頁

以低排高阻型常見，但二者很早發(fā)覺過分換氣。普通都有代償期表現(xiàn)，當(dāng)感染病人體溫突然上升到達(dá)39-40℃以上或突然下降至到36℃以下時(shí)，或有寒戰(zhàn)，出現(xiàn)面色蒼白，輕度煩躁不安，脈細(xì)速，預(yù)示休克要發(fā)生。感染性休克專題知識專家講座第9頁四、治療標(biāo)準(zhǔn)：休克糾正前，著重治療休克，同時(shí)治療感染，休克糾正后，著重治療感染1、控制感染：①處理原發(fā)感染灶②應(yīng)用抗菌藥品③改進(jìn)病人普通情況，增強(qiáng)抵抗力感染性休克專題知識專家講座第10頁2、補(bǔ)充血容量3、糾正酸中毒：發(fā)生較早，而且嚴(yán)重4、心血管藥品應(yīng)用5、皮質(zhì)類固醇應(yīng)用感染性休克專題知識專家講座第11頁護(hù)理【護(hù)理評定】一、與疾病相關(guān)健康史及生活史有沒有引發(fā)休克原因:如體液和血液急劇喪失二、癥狀、體征及輔助檢驗(yàn):神志?生命體征?試驗(yàn)室檢驗(yàn)?血液動(dòng)力學(xué)檢驗(yàn)?感染性休克專題知識專家講座第12頁休克監(jiān)測

目標(biāo)：判斷休克是否存在及其演變情況。內(nèi)容：精神狀態(tài)、肢體溫度、色澤、血壓、脈率、尿量。（一）普通監(jiān)測：1、精神狀態(tài)：反應(yīng)腦組織灌流情況，是一個(gè)敏感指標(biāo)神志冷淡或煩躁不安、嗜睡→血量不足神清、反應(yīng)良好→循環(huán)血量足2、肢體溫度、色澤，反應(yīng)體表灌流情況四肢溫暖、皮膚干燥、輕壓紅潤→休克好轉(zhuǎn)四肢皮膚蒼白、濕冷、輕壓遲緩→休克無好轉(zhuǎn)感染性休克專題知識專家講座第13頁3、血壓：收縮壓低于90mmHg休克證據(jù)脈壓差小于20mgHg4、脈率：是休克早期診療指標(biāo)，脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前脈率0.5：無休克休克指數(shù)=1.0-1.5：休克收縮期血壓（mmHg）>2.0：休克嚴(yán)重感染性休克專題知識專家講座第14頁5、尿量：反應(yīng)腎血流灌注情況，反應(yīng)生命器官灌流情況<25ml/h、比重↑→腎血管仍收縮或血容量不足BP正常，但尿量仍少、比重下降→可能發(fā)生ARF>30ml/h休克糾正6.血常規(guī)：RBC,HB,HCT(紅細(xì)胞壓積）感染性休克專題知識專家講座第15頁（二）特殊監(jiān)測1、中心靜脈壓(CVP)：反應(yīng)全身血容量與右心功效之間關(guān)系,正常值0.49-0.98Kpa（5-10cmH20）特點(diǎn)：①改變比動(dòng)脈壓早②影響原因多（血容量、靜脈血管張力、右心室排血量、胸腔或心室壓力、靜脈回心血量）感染性休克專題知識專家講座第16頁低血壓情況下：<0.49Kpa（5cmH20）：血容量不足>1.47Kpa（15cmH20）：心功效不全、靜脈血管床過分收縮或肺循環(huán)阻力增加。>1.96Kpa（20cmH20）：充血性心衰感染性休克專題知識專家講座第17頁2、肺動(dòng)脈楔壓(PCWP)：了解肺靜脈，左心房和左心室舒張末期壓力反應(yīng)肺循環(huán)阻力。正常值：0.8-2.0Kpa（6-15mmHg），PCWP下降提醒血容量不足；增高表示肺循環(huán)阻力增加，應(yīng)限制輸液。3、心排出量(CO)和心臟指數(shù)（CI）心排出量休克時(shí)降低，感染性休克時(shí)可較正常值高心臟指數(shù)：單位體表面積上心排出量,正常值為2.5~3.5L/（min.m2）感染性休克專題知識專家講座第18頁4、動(dòng)脈血?dú)夥治稣Ｖ担篜aO2：80～100mmHgPaCO2：36～44mmHgPH：7.35-7.45PaCO2>45～50mmHg而通氣良好，提醒有嚴(yán)重肺功效不全。PaO2<60mmHg吸氧后無改進(jìn)，提醒ARDS感染性休克專題知識專家講座第19頁5、動(dòng)脈血乳酸鹽測定：正常值1～１.５mmol／L，大于8mmol/L時(shí)死亡率100%6、彌散血管內(nèi)凝血試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)<80×109/L纖維蛋白原<1.5g/LA凝血酶原時(shí)間較正常延長3秒副凝固試驗(yàn)陽性血涂片中破碎紅細(xì)胞超出2%確診DIC感染性休克專題知識專家講座第20頁7、氧供給（DO2）和氧消耗（VO2）當(dāng)氧消耗隨氧供給而對應(yīng)提升時(shí)，提醒此時(shí)氧供給還不能滿足機(jī)體代謝需要，應(yīng)提升氧供給。三、心理社會(huì)情況感染性休克專題知識專家講座第21頁【護(hù)理診療/問題】

體液不足:與失血.失液相關(guān)組織灌注量改變:與微循環(huán)障礙相關(guān)心輸出量降低:與心肌缺氧和損害相關(guān)氣體交換受損:與休克病人微循環(huán)障礙,造成肺泡與微血管之間氣體交換降低相關(guān)有受傷危險(xiǎn):與病人神志不清相關(guān)有感染危險(xiǎn):與病人免疫異常、體液失調(diào)、機(jī)體抵抗力下級相關(guān)感染性休克專題知識專家講座第22頁【護(hù)理辦法】一、搶救護(hù)理1.止血:盡快控制活動(dòng)出血2.保持呼吸道通暢:盡快通暢氣道,必要時(shí)可作氣管插管或氣管切開.3.快速建立靜脈通道:建立兩個(gè)以上通道,方便糾正血容量不足,輸注藥品,搶救病人生命.4.休克體位抗休克體位：頭及軀干抬高20°～30°,下肢抬高10°～20°5.吸氧:鼻導(dǎo)管給氧用40%～50%氧度,6～8L/min。感染性休克專題知識專家講座第23頁二、疼痛護(hù)理適當(dāng)給予止痛藥品,普通采取靜脈給藥,小劑量嗎啡2～4mg靜脈注入三、預(yù)防感染１.嚴(yán)格無菌操作２.做好各種管道護(hù)理３.定時(shí)翻身,預(yù)防褥瘡發(fā)生,翻身時(shí)觀察BP、P、CVP改變４.正確使用抗生素。感染性休克專題知識專家講座第24頁四、營養(yǎng)護(hù)理依據(jù)病人情況,采取腸內(nèi)、外營養(yǎng)五、藥品治療護(hù)理(