腔鏡甲狀腺術(shù)后病人的護(hù)理查房演示

（優(yōu)選）腔鏡甲狀腺術(shù)后病人的護(hù)理查房當(dāng)前1頁(yè)，總共53頁(yè)。相關(guān)知識(shí)病例匯報(bào)護(hù)理問(wèn)題出院指導(dǎo)CONTENS目錄當(dāng)前2頁(yè)，總共53頁(yè)。PARTONE相關(guān)知識(shí)甲狀腺及甲狀腺腫瘤概況腔鏡甲狀腺手術(shù)的簡(jiǎn)介當(dāng)前3頁(yè)，總共53頁(yè)。甲狀腺位置甲狀軟骨下方，氣管兩旁上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極平第六氣管軟骨。正常甲狀腺重量約30g。當(dāng)前4頁(yè)，總共53頁(yè)。甲狀腺神經(jīng)

當(dāng)前5頁(yè)，總共53頁(yè)。甲狀腺的血供

當(dāng)前6頁(yè)，總共53頁(yè)。

甲狀腺的淋巴結(jié)

當(dāng)前7頁(yè)，總共53頁(yè)。甲狀腺腫瘤概況

甲狀腺腫瘤是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中絕大多數(shù)為良性病變，少數(shù)為癌，肉瘤、惡性淋巴瘤等。該病女性發(fā)病率明顯高于男性，男女發(fā)病比例約1:2～3。近幾年來(lái)呈逐漸上升趨勢(shì)，內(nèi)科治療效果不佳，外科手術(shù)治療較普遍，所以手術(shù)前后的護(hù)理相當(dāng)重要。當(dāng)前8頁(yè)，總共53頁(yè)。臨床表現(xiàn)：頸部出現(xiàn)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)，多為單發(fā)。稍硬，表面光滑，無(wú)壓痛，隨吞咽上下移動(dòng)。大部分患者無(wú)任何癥狀。腺瘤生長(zhǎng)緩慢。治療：應(yīng)行包括腺瘤的患側(cè)甲狀腺葉切除。術(shù)中切除標(biāo)本必須立即行冰凍切片檢查，以排除惡變。惡變甲亢發(fā)生率%2010當(dāng)前9頁(yè)，總共53頁(yè)。當(dāng)前10頁(yè)，總共53頁(yè)。診斷甲狀腺功能自身抗體核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT影像學(xué)當(dāng)前11頁(yè)，總共53頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共53頁(yè)。是否有辦法既能保持頸部的完整性，又能順利完成甲狀腺切除手術(shù)。當(dāng)前13頁(yè)，總共53頁(yè)。微創(chuàng)外科

借鑒微創(chuàng)外科的理念，采用與傳統(tǒng)手術(shù)不同的方法與路徑，在保證或優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)療效前提下，減少了手術(shù)創(chuàng)傷,達(dá)到微創(chuàng)的目的。當(dāng)前14頁(yè)，總共53頁(yè)。腹腔鏡甲狀腺手術(shù)免氣體法CO2灌注法頸部路徑（美容效果不佳）胸乳路徑（目前開(kāi)展最廣泛的手術(shù)路徑）全乳暈路徑腋窩路徑腋乳路徑胸骨切跡上方置入套管，注入CO2，氣管前方、胸鎖乳頭肌內(nèi)側(cè)緣和腫塊下方置入套管，用于置入器械進(jìn)行手術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道最大切除甲狀腺腫物8cm胸乳路徑的“升級(jí)版”，將胸部正中的切口移至乳暈，該部位皮膚色素較深，術(shù)后瘢痕不明顯，但因內(nèi)鏡和操作鉗距離近，相互干擾，手術(shù)難度也更大。腋前線做切口置入內(nèi)鏡操作單側(cè)病灶：患側(cè)腋窩兩個(gè)切口置入內(nèi)鏡和抓鉗，患側(cè)乳暈置入超聲刀。雙側(cè)病灶：雙側(cè)乳暈切口分別置入內(nèi)鏡和超聲刀，雙側(cè)腋窩切口分別置入離鉗和抓鉗下一頁(yè)當(dāng)前15頁(yè)，總共53頁(yè)。當(dāng)前16頁(yè)，總共53頁(yè)。適應(yīng)癥(1)直徑小于5cm的良性甲狀腺腫瘤(單純性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或伴囊性增生、甲狀腺腺瘤等)。因囊性結(jié)節(jié)可以抽液減壓，其直徑可以超過(guò)5cm;(2)Ⅱ度腫大以下甲狀腺功能亢進(jìn);(3)早期甲狀腺癌(如低度惡性的乳頭狀腺癌)術(shù)前影像學(xué)資料無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。當(dāng)前17頁(yè)，總共53頁(yè)。最適合人群無(wú)手術(shù)禁忌的：領(lǐng)導(dǎo)干部，公共人物白領(lǐng)麗人學(xué)生（特別是未畢業(yè)者）——面臨分配及工作其他愛(ài)美人群當(dāng)前18頁(yè)，總共53頁(yè)。

相對(duì)禁忌癥：

有區(qū)域性淋巴結(jié)腫大的甲狀腺癌甲狀腺腫瘤直徑大于5cmⅢ度甲亢既往頸部手術(shù)史或放療史合并甲狀腺炎當(dāng)前19頁(yè)，總共53頁(yè)。禁忌癥巨大胸骨后甲狀腺腫凝血機(jī)制障礙不能耐受全麻需要行頸淋巴結(jié)清掃的甲狀腺癌當(dāng)前20頁(yè)，總共53頁(yè)。PARTTWO病情匯報(bào)病情匯報(bào)（術(shù)前）病情匯報(bào)（術(shù)后）病情匯報(bào)（手術(shù)當(dāng)日）當(dāng)前21頁(yè)，總共53頁(yè)。病情匯報(bào)（術(shù)前）一般資料：患者茅志娟，女性，29歲主訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部腫塊1年,于門(mén)診擬“雙側(cè)甲狀腺腫物”收住入院，患者既往體健，有“子宮下段剖宮產(chǎn)”手術(shù)史。入院查體：T:36.8℃,P:78次/分,R:16次/分,BP:125/70mmHg

B超示：雙側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)

CT示：左側(cè)甲狀腺低密度灶，考慮腺瘤入院后，予完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，入院時(shí)評(píng)分：壓瘡23分，跌倒評(píng)分0分，疼痛評(píng)分0分，靜脈血栓評(píng)分1分，自理能力評(píng)分100分。當(dāng)前22頁(yè)，總共53頁(yè)。2017.03.29,患者在全麻下行“腔鏡下左側(cè)甲狀腺全切除+右側(cè)甲狀腺大部分切除術(shù)”。術(shù)中冰凍報(bào)告:考慮甲狀腺良性腫瘤。術(shù)畢帶回頸部引流管一根，引出血性，保留導(dǎo)尿管一根，患者吞咽及發(fā)音功能正常，床旁備氣管切開(kāi)包?；颊咝g(shù)后T：37℃，P:70次/分,R:16次/分,BP:133/88mmHg患者評(píng)分：壓瘡15分，跌倒評(píng)分20分，疼痛評(píng)分2分，深靜脈血栓評(píng)分5分，自理能力評(píng)分15分，導(dǎo)管滑脫因素評(píng)分7分。病情匯報(bào)（手術(shù)當(dāng)日）當(dāng)前23頁(yè)，總共53頁(yè)。病情匯報(bào)（術(shù)后）患者03.31白細(xì)胞示：12*109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)：8.77*109/L，游離總T3:1.11nmol/L，促甲狀腺激素：0.13mIU/L,甲狀腺球蛋白：286.90ng/ml,抗甲狀腺過(guò)氧化物抗體：63.47IU/ml，術(shù)后第一天遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管，自解小便暢，第四天，患者吞咽及發(fā)音正常，無(wú)不適主訴，頸部硅球引流出淡血性液體25ml，遵醫(yī)囑予明日出院，帶回頸部硅球一根。當(dāng)前24頁(yè)，總共53頁(yè)。PARTTHREE術(shù)前護(hù)理診斷

護(hù)理問(wèn)題術(shù)后護(hù)理診斷

當(dāng)前25頁(yè)，總共53頁(yè)。術(shù)前護(hù)理診斷下一頁(yè)01

焦慮、恐懼

02

知識(shí)缺乏當(dāng)前26頁(yè)，總共53頁(yè)。上一頁(yè)與罹患疾病、接受麻醉和手術(shù),擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者及家屬情緒穩(wěn)定，焦慮感減輕。1.提供安靜舒適的環(huán)境，執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度。給予心理護(hù)理，耐心聽(tīng)取患者的傾訴，給予適當(dāng)安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)。

2.介紹手術(shù)的可行性、安全性及成功病例。P1.焦慮、恐懼患者焦慮情緒緩解當(dāng)前27頁(yè)，總共53頁(yè)。上一頁(yè)患者缺乏對(duì)疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：患者了解手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)。

I.

1.評(píng)估病人的學(xué)習(xí)能力和影響學(xué)習(xí)的因素。

2.向患者介紹疾病、手術(shù)、麻醉相關(guān)知識(shí)。

3.完善術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)術(shù)前宣教。

P2.知識(shí)缺乏患者了解手術(shù)麻醉相關(guān)知識(shí)，積極配合治療當(dāng)前28頁(yè)，總共53頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備SWTO1.飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)進(jìn)無(wú)刺激性普食。術(shù)前6小時(shí)禁食，4小時(shí)禁飲。2.做好術(shù)前體位訓(xùn)練及術(shù)后體位變換訓(xùn)練。3.對(duì)精神過(guò)度緊張或失眠者，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥物，使其處于接受手術(shù)的最佳身心狀態(tài)。4.做好皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍較傳統(tǒng)手術(shù)有所擴(kuò)大，上至下唇，下至臍水平，左右超腋中線（包括腋毛），并協(xié)助醫(yī)師測(cè)量胸壁，劃線標(biāo)記切口位置、頸白線，利于手術(shù)操作。返回當(dāng)前29頁(yè)，總共53頁(yè)。甲狀腺術(shù)前體位訓(xùn)練讓患者反復(fù)訓(xùn)練,每天至少3次,在訓(xùn)練過(guò)程中指導(dǎo)患者如何進(jìn)行呼吸。開(kāi)始以每次堅(jiān)持10min為度,然后逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間

。手術(shù)前2天指導(dǎo)患者在病床上訓(xùn)練垂頭仰臥位,要求患者平臥于床上,雙肩墊高15~20cm，盡量使下頜、氣管、胸骨處于同一水平線[1]

，目的是使甲狀腺和氣管暴露明顯,便于手術(shù)操作，同時(shí)可打開(kāi)氣道,保持呼吸道通暢。術(shù)中采用垂頭仰臥位

術(shù)前體位鍛煉返回當(dāng)前30頁(yè)，總共53頁(yè)。術(shù)后護(hù)理診斷1.清理呼吸道無(wú)效2.氣體交換受損3.引流管有效能降低的可能6.潛在并發(fā)癥下一頁(yè)5.疼痛4.舒適度的改變當(dāng)前31頁(yè)，總共53頁(yè)。P1.清理呼吸道無(wú)效與全麻術(shù)后咳嗽無(wú)力、痰液粘稠、切口疼痛不敢咳嗽有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人能有效咳嗽咳痰，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道通暢

I.1.保持病室內(nèi)合適的溫濕度。

2.術(shù)后采取合適的體位。

3.觀察患者氧飽和度情況并做好記錄。

4.向病人講解深呼吸及有效咳嗽的重要性，指導(dǎo)并予示范技巧，鼓勵(lì)病人咳痰。

5.遵醫(yī)囑予霧化吸入，必要時(shí)給予化痰藥物。6.床旁備吸引裝置及氣管切開(kāi)包，必要時(shí)吸痰甚至行氣管切開(kāi)。O：患者掌握有效咳嗽的方法，痰液能及時(shí)咳出。

當(dāng)前32頁(yè)，總共53頁(yè)。床旁備：

氣管切開(kāi)包、氣管套管、兩副無(wú)菌手套、氧氣、心電監(jiān)護(hù)、吸引裝置、2根吸痰管、生理鹽水（吸痰用）、一次性手套（吸痰用）返回當(dāng)前33頁(yè)，總共53頁(yè)。

P2氣體交換受損術(shù)中及術(shù)后CO2體內(nèi)儲(chǔ)留產(chǎn)生高碳酸血癥，改變HCO3—/H2CO3的正常比例，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。護(hù)理目標(biāo)：患者未發(fā)生氣體交換受損I:1.全麻清醒后取有效半臥位，有利于呼吸，減輕呼吸困難。

2.密切觀察患者的呼吸頻率節(jié)律及血氧飽和度、遵醫(yī)囑予低流量吸氧，若患者出現(xiàn)：面色潮紅，心率增快、脈壓增大、皮膚紅熱、隔肌興奮、頭痛煩躁、興奮和幻覺(jué)等高碳酸血癥癥狀，則需通知醫(yī)生，予加大氧流量，增加呼吸的頻率和肺通氣量。3.保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物O:患者術(shù)后氣體交換正常

返回當(dāng)前34頁(yè)，總共53頁(yè)。P3.引流管有效能降低的可能與翻身活動(dòng)致引流管扭曲、折疊、受壓、脫落等有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：引流管通暢，引流有效。I：1.妥善固定2.有效負(fù)壓

3.通暢引流4.觀察并記錄引流液的色、質(zhì)、量。

5.拔管后觀察O：患者住院期間引流管引流有效。

返回當(dāng)前35頁(yè)，總共53頁(yè)。P4.舒適度的改變與術(shù)后治療性體位以及身體局部組織長(zhǎng)期受壓等原因致使局部肌肉和關(guān)節(jié)疲勞、麻木、疼痛等均可引起不適.護(hù)理目標(biāo)：患者感覺(jué)舒適I.1.加強(qiáng)病情觀察，傾聽(tīng)病人主訴，有無(wú)體位帶來(lái)的不舒適感。

2.協(xié)助及指導(dǎo)患者變換體位。

3.臀部腰背部及頸后墊軟枕，減輕局部肌肉和關(guān)節(jié)受壓。

4.指導(dǎo)患者變換體位時(shí)，單手托頸部，減少頸部用力。O.患者住院期間主訴無(wú)體位引起的不適。

返回當(dāng)前36頁(yè)，總共53頁(yè)。P5.疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、引流管摩擦引起疼痛有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后疼痛控制在4分以下。I.1.評(píng)估傷口疼痛的性質(zhì)、程度。

2.教會(huì)患者正確表達(dá)疼痛及緩解疼痛的方法，如做深

呼吸，聽(tīng)音樂(lè)、頸部運(yùn)動(dòng)時(shí)輕柔緩慢，避免引流管的牽拉等。

3.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并觀察用藥期間的反應(yīng)及效果4.提供舒適安靜的病房環(huán)境，保證病人休息O.患者住院期間疼痛評(píng)分均能控制在3分以?xún)?nèi)，主訴可以忍受

當(dāng)前37頁(yè)，總共53頁(yè)。返回當(dāng)前38頁(yè)，總共53頁(yè)。P6潛在并發(fā)癥最危急聲音嘶啞嗆咳等手足抽搐1.呼吸困難和窒息2.單側(cè)喉返神經(jīng)損傷3.喉上神經(jīng)損傷4.甲狀旁腺損傷腔甲特有并發(fā)癥5.皮下氣腫等

返回當(dāng)前39頁(yè)，總共53頁(yè)。潛在并發(fā)癥一呼吸困難窒息

原因:

喉頭水腫、痰液阻塞、雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷、氣管塌陷、全麻術(shù)后嘔吐誤吸、血腫壓迫。癥狀:頸部壓迫感、呼吸困難、憋氣、煩躁、汗多、心率加快I:1.喉頭水腫：全麻術(shù)后，插管損傷引起。術(shù)后遵醫(yī)囑靜脈滴注糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，如出現(xiàn)呼吸困難，立即通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)術(shù)

。2.痰液阻塞：鼓勵(lì)咳嗽咳痰，必要時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢，持續(xù)給氧2～4L/min，提高血氧飽和度。

3.雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷:應(yīng)立即通知醫(yī)生，必要時(shí)氣管切開(kāi)

當(dāng)前40頁(yè)，總共53頁(yè)。4.氣管塌陷：多發(fā)于4～5小時(shí)，主要表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難，煩躁不安，頭部出汗等并呈進(jìn)行性加重，立即通知醫(yī)生協(xié)助醫(yī)生氣管插管或氣管切開(kāi)。

5.嘔吐誤吸:①患者出現(xiàn)惡心應(yīng)及時(shí)給予護(hù)理干預(yù)，如指導(dǎo)病人做深呼吸，分散其注意力等。②頭偏向一側(cè)；指壓合谷、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位也可有效緩解

③必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止吐藥當(dāng)前41頁(yè)，總共53頁(yè)。6.出血：①告知患者減少頸部活動(dòng)，咳嗽時(shí)用手掌呈“V”字型手勢(shì)保護(hù)頸部以減少頸部?jī)?nèi)出血。②觀察頸部是否迅速腫大及引流量，術(shù)后傷口引流量不超過(guò)100ml/h,若引流出血液多而快，應(yīng)立即通知醫(yī)生，積極術(shù)前準(zhǔn)備。③術(shù)后頸部可采用冰袋間歇性冷敷，溫度4℃~8℃，每次冷敷0.5~1h，間隔1h后繼續(xù)，可使皮下血管收縮，起到止血作用[2]。

④術(shù)后6h，指導(dǎo)患者進(jìn)溫涼流食。O:2017.3.29~31日，患者未發(fā)生呼吸困難和窒息

返回當(dāng)前42頁(yè)，總共53頁(yè)。潛在并發(fā)癥二喉返神經(jīng)損傷

原因：術(shù)中超聲刀熱力損傷癥狀：聲音嘶啞1.病人清醒后，誘導(dǎo)病人說(shuō)第一句話，以了解有無(wú)損傷，引起失聲。頸部適量制動(dòng)，防止頸部過(guò)度活動(dòng)，引起出血。

2.如出現(xiàn)聲音嘶啞，認(rèn)真作好安慰解釋工作，適當(dāng)用維生素B1、B6等藥物，輔助頸部理療，中藥，促進(jìn)供血。3～6月后可逐漸恢復(fù)功能。

O:患者未發(fā)生聲音嘶啞癥狀

返回當(dāng)前43頁(yè)，總共53頁(yè)。潛在并發(fā)癥三喉上神經(jīng)損傷外支：（運(yùn)動(dòng)支）與甲狀腺上動(dòng)脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，損傷后引起聲帶松弛、聲調(diào)降低內(nèi)支：（感覺(jué)支）分布在喉粘膜上，手術(shù)損傷會(huì)出現(xiàn)反射性咳嗽、誤咽、飲水嗆咳。I：1.關(guān)心病人飲食，應(yīng)協(xié)助患者坐起進(jìn)食或進(jìn)半流食、半固體食物，理療后可恢復(fù)

2.采用低頭吞咽的姿勢(shì)可緩解O:患者未發(fā)生喉上神經(jīng)損傷癥狀

返回當(dāng)前44頁(yè)，總共53頁(yè)。潛在并發(fā)癥四甲狀旁腺損傷原因：甲狀旁腺術(shù)中受損傷或被切除，出現(xiàn)低血鈣，多發(fā)生于術(shù)后24~72h。癥狀：面部、口唇手足有針刺感和麻木感，重者出現(xiàn)面肌和手足陣發(fā)性痛性痙攣。I：1.傾聽(tīng)患者主訴：有無(wú)出現(xiàn)面部、口唇和手足針刺麻木感，有無(wú)出現(xiàn)手足抽搐癥狀。2.觀察：加強(qiáng)血鈣濃度動(dòng)態(tài)變化的監(jiān)測(cè)

3.飲食指導(dǎo)，適當(dāng)補(bǔ)鈣，限制含磷較高的食物。4.靜脈補(bǔ)鈣或口服鈣片5.定期復(fù)檢血鈣、磷及尿鈣、磷O：術(shù)后未發(fā)生甲狀旁腺損傷癥狀。

返回當(dāng)前45頁(yè)，總共53頁(yè)。

腔鏡下甲狀腺切除術(shù)特有并發(fā)癥

------皮下紅腫、皮下瘀斑和皮下氣腫原因：與腔鏡甲狀腺手術(shù)，胸前及頸前需建立手術(shù)徑路，分離皮瓣，術(shù)后出現(xiàn)皮下紅腫、皮下淤斑和皮下氣腫有關(guān)

I:1.注意觀察患者皮膚變化，局部有無(wú)腫脹、瘀斑和捻發(fā)音。2.術(shù)中出現(xiàn)皮膚紅腫可用硫酸鎂進(jìn)行濕敷。

3.一般皮下淤斑可自行消退，早期局部冷敷可使皮下血管收縮，阻止血液流入周?chē)M織，減輕局部瘀斑，也可在拔除引流管后給予熱敷，一周后可恢復(fù)正常。4.皮下氣腫癥狀輕者，氣體可自行吸收；如癥狀較重，影響呼吸和循環(huán)，應(yīng)立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生行小切口祛除[1]。

O:患者術(shù)后未發(fā)生皮下