FeNO指導臨床治療支氣管哮喘及慢性咳嗽思考

FeNO指導臨床治療支氣管哮喘及慢性咳嗽思考第1頁/共45頁

案例(一)

第2頁/共45頁第一次就診時間:2016-08-14李XX,女,53歲,主訴:反復咳嗽氣喘2年,加重1周.現(xiàn)病史:2年來間斷咳嗽氣喘,在春季及秋季顯著,遇煙霧及油漆汽車尾氣等會加重,有時夜間發(fā)作,有明顯喉鳴音,初曾在當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院予服氨茶堿,咳喘寧可緩解,未重視.第3頁/共45頁

1年前因夜間咳喘癥狀加重曾在軍區(qū)總醫(yī)院查體兩肺哮鳴音，全胸片陰性，查肺功能+支氣管舒張試驗，提示輕度阻塞性肺通氣功能障礙，支氣管舒張試陽性，診斷考慮支氣管哮喘，予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID，應用。使用不規(guī)則。1月后自行停藥到今。1周前進食海鮮后咳喘癥狀加重,同時皮膚蕁麻疹,復來就診.不發(fā)熱,無咯血,無頭痛,無腹痛,無肢體關節(jié)疼痛，畏風，不發(fā)熱，食欲一般，睡眠不安，二便調(diào)。舌質淡紅，苔薄白，脈浮緊。

第4頁/共45頁查體:輕度喘促貌，四肢及胸部皮膚散在潮紅之蕁麻疹，搔癢，有抓痕。唇無紫紺，兩肺可聞及散在哮鳴音，心率82次/分，律齊。診斷中醫(yī):哮病(風痰證)

西醫(yī):支氣管哮喘急性發(fā)作因患者不同意住院,予查血常規(guī)，查FENO；先臨時處理:予呼吸科門診綜合治療室吸氧并予以霧化布地奈德霧化液.3mg特布他林霧化液5mg霧吸st異丙托溴銨500ug霧化治療后喘促改善,血常規(guī)提示EOS7%；FENO:223PPB.患者不服中藥.同時路遠不同意每天來門診持續(xù)霧化。第5頁/共45頁予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID，囑必要時臨時加吸。枸地氯雷他定8.8mg口服QN.服用1周；囑癥情加重及時住院治療,上述藥物吸入持續(xù)3月。避免接觸各種吸入性或食入性可疑過敏原。第6頁/共45頁2016-11-09復診.癥情明顯改善，詢問3月期間，均規(guī)律使用吸入劑(常在普通門診取藥或外院取藥),皮疹在此次發(fā)病1周內(nèi)消退，平時吸入劑偶有加吸到一天5次到6次(含正常的4次)，發(fā)病1月后基本無白天癥狀，2月來，僅夜間偶有胸悶氣短,偶有喉鳴.平時無鼻塞流涕等.自認為完全控制。本次就診目的想停吸入用藥物。查體:兩肺呼吸音稍粗，未聞啰音。予復查FENO、

血常規(guī)結果:198PPB，血常規(guī)：EOS6.9%。治療選擇:信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)2吸BID???

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案例(二)

第8頁/共45頁第一次就診時間:2016-08-30黃XX,女,45歲.主訴:反復咳嗽6月.現(xiàn)病史:6月來，反復咳嗽，咽癢，咽干，常在接觸冷空氣(空調(diào)風)油煙，灰塵后咳嗽加劇，無痰，無咯血，同時近3月來有夜間咳嗽,偶有喉鳴音，氣短，胸悶。外院查胸部CT陰性，按支氣管炎輸液抗生素1周，咳嗽未緩解。平時在車間工作，灰塵亦大，盡管戴口罩但仍不能控制咳嗽?；丶液笊园?，夜間咳嗽更劇，常不能入睡。不發(fā)熱，無盜汗，食納一般，平時畏風，舌體胖大，邊有齒印，舌尖紅，苔薄白，脈細弦。查體:一般情況可,咽充血（+），扁桃體不腫大，兩肺呼吸音稍粗,未聞干濕性啰音.心率78次/分,律齊。第9頁/共45頁

予查血常規(guī)：EOS6%；FENO:68

PPB.螨過敏原試驗.粉塵螨(+++),屋塵螨(+++)；查肺功能示小氣道功能減退,支氣管舒張試驗陽性。診斷中醫(yī):咳嗽病(風痰脾虛證)

西醫(yī)：咳嗽變異性哮喘予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)1吸BID,囑必要時臨時加吸.地氯雷他定5mg口服QN.服用半月.(患者不同意脫敏治療)第10頁/共45頁中藥方治標以祛風化痰解痙止咳,治本以益氣固衛(wèi)調(diào)運脾胃;半月后復診調(diào)整中藥.避免接觸各種吸入性或食入性可疑過敏原.癥情加重及時住院治療.3月后復查FENO.患者辭工回家治療,堅持每半月復診一次,中藥調(diào)整,癥狀在第一周后控制,1月后夜間癥狀明顯不著,信必可都保上述劑量再吸2月,準備復查FENO后決定是否停吸，2月來中藥以改治本為主。第11頁/共45頁2016-11-01復診.患者無咳嗽,偶有氣短,胸悶,無咽癢。查體：咽充血（—），扁桃體不腫大，雙肺呼吸清予復查FENO：20PPB；血常規(guī)：EOS4.6%因患者無法堅持服中藥，需要停服中藥。治療選擇：信必可都保是否需繼續(xù)應用？可否單獨予孟魯司特鈉口服？？？。第12頁/共45頁

案例(三)

第13頁/共45頁第一次就診時間:2016-10-18唐XX，男，33歲主訴:反復咳嗽氣短3月,加重1周。現(xiàn)病史:3月來間斷咳嗽，干咳嗽，與季節(jié)變化無關，進食后易咳嗽，氣短，偶有噯氣，反酸，白天和直立位時易干咳，睡覺后一般不咳嗽，遇煙霧及油漆汽車尾氣等刺激性偶有加重,有時夜間發(fā)作,似曾有過喉鳴音,曾外院查全胸片陰性，肺功能+支氣管舒張試驗，提示肺功能正常,支氣管舒張試驗陰性.先后在外院予服阿莫西林,抗過敏藥物西替利嗪、孟魯司特鈉及中成藥咳喘寧等偶有緩解但經(jīng)常反復。病程中不發(fā)熱,無咽痛,無胸痛,無腹痛,無睡眠欠佳,食欲可,二便調(diào)?？诟?，舌體胖大，邊有齒印，舌尖紅，苔垢膩，脈細弦。第14頁/共45頁查體:咽充血(+),扁桃體不腫大,雙肺呼吸音粗,未聞明顯干濕性啰音,心率76次/分,律齊,未聞雜音。予查血常規(guī),全胸片,FENO,螨過敏原。血常規(guī)結果CRP、白細胞總數(shù)，各項分類，均正常；全胸片陰性，螨過敏原(-),FENO21PPB。考慮上述檢查結果陰性或偏低原因與服用過抗過敏藥及白三烯受體拮抗劑可能有關，由于無法做支氣管激發(fā)試驗，仍不能排除咳嗽變異性哮喘，胃食道反流性咳嗽可能性亦存在。第15頁/共45頁診斷初步考慮：咳嗽變異性哮喘？胃食道反流性咳嗽？診斷中醫(yī):咳嗽病(脾胃不和，肺胃氣逆)

西醫(yī):慢性咳嗽查因：1、咳嗽變異性哮喘？2、胃食道反流性咳嗽？征得患者同意，予信必可都保(布地奈德福莫特羅粉吸入劑規(guī)格:160/4.5ug)1吸BID,囑必要時臨時加吸。予蘭索拉唑15mgBID口服；枸櫞酸莫沙必利5mgTID口服。建議胃鏡檢查。必要時測食道24小時PH值。因不服中藥，未開。半月后復診。有病情加重隨時急診。治療選擇：應該不應該開信必可都保？？？？第16頁/共45頁第二次復診時間:2016-11-01服藥及吸藥期間咳嗽確有明顯改善，但停服蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利后反酸著，且咳嗽加重。我院消化科胃鏡檢查：提示慢性胃竇炎，HP（+），反流性食管炎。停信必可都保，繼續(xù)予服蘭索拉唑、枸櫞酸莫沙必利，并加服孟魯司特鈉。半月后復診。第17頁/共45頁

FeNO判斷氣道炎癥患者

ICS反應性

第18頁/共45頁氣道炎癥是多種呼吸道疾病的核心

inflammation19哮喘COPD慢性咳嗽第19頁/共45頁ABC

D

SimpsonetalRespirology2006;11:54-61氣道炎癥類型A.嗜中性粒細胞型B.嗜酸性粒細胞型C.混合型D.寡粒細胞型第20頁/共45頁呼出氣一氧化氮(NO)的產(chǎn)生NO—內(nèi)源性調(diào)節(jié)分子合成由一系列酶調(diào)節(jié)—

NO合成酶(NOS)由iNOS產(chǎn)生的NO主要由支氣管壁上皮細胞生成Th2(過敏性)引發(fā)的炎癥伴隨呼出氣NO的增高，通常和嗜酸性炎癥相關第21頁/共45頁GuoFH,DeRaeveHR,RiceTW,StuehrDJ,ThunnissenFB,ErzurumSC.Continuousnitricoxidesynthesisbyinduciblenitricoxidesynthaseinnormalhumanairwayepitheliuminvivo.ProcNatlAcadSciUSA1995;92:7809-13.NorthernBlot人類氣道中的iNOS表達吸入激素和SABA治療3周后第22頁/共45頁激素對iNOS的影響FiguresreproducedfromThorax,Redingtonetal,56,351-357,2001withpermissionfromBMJPublishingGroupLtd.Redingtonetal.Thorax.2001;56:351-357.ControlAsthma(-steroid)Asthma(+steroid)第23頁/共45頁FeNO與嗜酸性粒細胞性氣道炎癥相關性高BerryMAetal.ClinExpAllergy.2005;35(9):1175-1179.100Sputumeosinophilcount(%)*MaleFemale0.10.3131030ExhaledNOconcentration(ppb)1003010310.30.1P<.001R

=0.52氣道內(nèi)嗜酸性細胞炎癥是FeNO增高的主要原因

第24頁/共45頁FeNO較比其它指標能更快反應ICS的有效性Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.CourtesyofProf.J.deJongste,NLFeNOFEV1“FeNO在預測激素的反應性上優(yōu)于肺量測定，舒張試驗，峰流速變化以及氣道激發(fā)試驗”第25頁/共45頁47“Normal”CutpointforsteroidresponsivenessppbFigureingreen=optimumcutpoint160200NosteroidresponsivenessNPVs85-95%SteroidresponsivenessPPVs75-85%Olinetal.,Chest,2006Smithetal.,AJRCCM,2005Pijnenburgetal.,Thorax,2005較高FeNO水平的病人對激素的治療反應性高第26頁/共45頁PC20AMP(doublingdoseshift)CompositesymptomscoreFEV1(percentchange)BaselineFENO(ppb)<1515-47>47<1515-47>47Peakflow(percentchange)Smithetal.AJRCCM,2005N=52

較高FeNO水平病人ICS治療后癥狀、肺功能及AHR均顯著改善

第27頁/共45頁FeNO預測慢咳患者激素反應性的研究MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355第28頁/共45頁FeNO高的慢咳患者激素反應性好UseofExhaledNitricOxideinPredictingResponsetoInhaledCorticosteroidsforChronicCough。MayoClinProc.2007；82（11）：1350-1355第29頁/共45頁FeNO中、高水平的咳嗽患者，癥狀緩解更為明顯中、高FeNO水平的慢性咳嗽患者在經(jīng)過激素治療后，其癥狀緩解患者的數(shù)目和FeNO水平下降明顯優(yōu)于低FeNO水平患者KoshelaandPurokuviCough2013,9:15第30頁/共45頁僅以FeNO水平?jīng)Q定慢咳患者是否使用激素治療可取得良好效果.JChinMedAssoc,2013.76(1):p.15-9.FeNO>=30FeNO<30第31頁/共45頁呼出氣一氧化氮測定在慢性咳嗽診治中的應用價值初探抗炎治療4周后咳嗽緩解患者的基線FENO值明顯高于未緩解患者(63±42)ppbvs(28±13)ppb(t=3.91，P<0.01)治療后FeNO的降低與咳嗽積分下降明顯相關呼出氣一氧化氮測定在慢性咳嗽診治中的應用價值初探張永明，林江濤。中華結合和呼吸雜志2011.34(7)第32頁/共45頁FeNO在慢性咳嗽中的診治應用

FeNO值

判斷CVA判斷EBICS反應性最佳值Sato等,2008>=38.8ppb

Oh等,2008

>=31.7ppb

Hahn等,2007

>=38ppb張永明，林江濤2011>=40ppb>=31ppb

>=36ppb萬玉峰等,2012

>34.1ppbJeng-YuanHsu等,2013

>=33.9ppb第33頁/共45頁FeNO水平越高的患者判斷其從激素治療中獲益的準確率越高AmJRespirCritCareMed.Vol180.pp846-852,2009第34頁/共45頁哮喘患者FeNO水平與進一步激素治療小氣道功能改善的研究.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336第35頁/共45頁哮喘管理目標：達到并維持哮喘控制Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-3366周后觀察結果臨床控制好的病人（但FeNO還處與中、高水平）是否還能從加大激素治療中獲益？第36頁/共45頁結果：小氣道功能改善,FeNO進一步下降Fractionalexhalednitricoxideandforcedexpiratoryflowbetween25%and75%ofvitalcapacityinchildrenwithcontrolledasthma.JY.Yoon,etal.KoreanJPediatr.2012;55(9):330-336第37頁/共45頁Advancesintheclinicalapplicationsofexhalednitricoxidemeasurements.FeNO水平判斷激素治療獲益的薈萃分析JournalofBreathResearch,

2012,

6(4):047102-047102第38頁/共45頁TaylorJBreathRes2012低FeNO值的患者，對激素治療有反應的可能性低FeNO水平判斷激素治療獲益的薈萃分析-很高的陰性排除價值第39頁/共45頁2011年ATS:FeNO臨床指南在慢性氣道炎癥疾病中，使用FeNO檢測

鑒別氣道炎癥類型（嗜酸粒細胞性氣道炎癥診斷中使用FeNO）

確定該個體對皮質類固醇治療產(chǎn)生反應的可能性(可能因氣道炎癥而出現(xiàn)慢性呼吸道癥狀的個體中使用FeNO檢測確定其對皮質類膽固醇治療反應的可能性）第40頁/共45頁

對ICS治療反應性不太可能對ICS治療反應性很有可能2011美國胸科學會（ATS）FeNO指南*Increasingdefinedas>40%increasefrompreviousstableFeNOlevel.?Chroniccoughand/orwheezeand/orshortnessofbreathfor

>6weeks.?Forexample,rhinosinusitis,bronchiectasis,primaryciliarydyskinesia,anxiety-hyperventilation,cardiacdisease,GERD,orvocalcorddysfunction.

Dweiketal.AmJRespirCritCareMed.2011;184(5):602-615.3,SmithAD,CowanJO,FilsellS,etal.Diagnosingasthma.Comparison