預(yù)激伴房顫護(hù)理查房

心內(nèi)一科護(hù)理查房

預(yù)激綜合征

合并心房抖動(dòng)心室預(yù)激伴心房抖動(dòng)概述房顫是臨床最常見(jiàn)的心律失常之一,隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率越來(lái)越高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，75歲以上人群可達(dá)10%；心室預(yù)激是一種相對(duì)少見(jiàn)的心律失常，合并室上性心動(dòng)過(guò)速稱(chēng)為預(yù)激綜合征。單純預(yù)激綜合征或房顫都不行怕，但是預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫則是嚴(yán)峻的惡性心律失常，患者常有發(fā)生室顫而猝死的危急。2014.3月我科收治一位預(yù)激綜合征伴發(fā)房顫的患者，今日讓我們大家一起來(lái)共享這個(gè)病例。病歷匯報(bào)

患者××，女63歲。主訴：因突發(fā)胸悶，胸痛2天入院。現(xiàn)病史：患者2014-2-2823:00無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、胸痛，休息2小時(shí)未緩解，到外院就診。心電圖檢查示房顫伴心室預(yù)激，心率172次/分，血壓60/40mmHg，遂行“同步電復(fù)律”治療，患者復(fù)原竇性心律，胸悶、胸痛癥狀緩解。此后反復(fù)發(fā)作2次，分別賜予同步電復(fù)律治療，復(fù)律后心電圖均為竇律，心室預(yù)激。為進(jìn)一步治療于2014-3-2轉(zhuǎn)至我科。

既往史:既往“發(fā)作性心悸、黑曚”病史30年，每次持續(xù)數(shù)秒鐘，突發(fā)突止。高血壓病史5年。查體：T37.1℃P72次/分R19次/分BP160/94mmHg心率72次/分，律整，其余未見(jiàn)陽(yáng)性體征入院診斷:1.心律失常預(yù)激綜合征陣發(fā)性心房抖動(dòng)2.高血壓病病歷匯報(bào)

協(xié)助檢查：超聲心動(dòng)圖：LVEF73%（正常為50%），未見(jiàn)明顯室壁運(yùn)動(dòng)異樣。動(dòng)態(tài)心電圖：竇性心律，預(yù)激綜合征，ST-T變更。入院化驗(yàn)：三大常規(guī)、肝功、腎功、電解質(zhì)、血脂、血糖、凝血功能等指標(biāo)未見(jiàn)異樣。胸片：未見(jiàn)明顯異樣。病歷匯報(bào)

治療：03-0615：00在局麻下行預(yù)激綜合征射頻消融術(shù)，手術(shù)順當(dāng)，旁道射頻消融成功，16：45安返病房。賜予持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)，生命體征平穩(wěn)，常規(guī)補(bǔ)液，右側(cè)股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎，沙袋壓迫。17:50患者出現(xiàn)胸悶、大汗，心率41次/分，血壓66/41mmHg，考慮迷走反射，馬上賜予阿托品0.5mg靜推2次、多巴胺10mg靜推、多巴胺靜脈泵入，19:00心率90次/分，血壓119/77mmHg。多巴胺稀釋液持續(xù)靜脈泵入至術(shù)后第三天血壓平穩(wěn)。2014-3-11患者病情平穩(wěn)，出院。病歷匯報(bào)

心室預(yù)激及預(yù)激綜合征的定義定義：1.心室預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異樣現(xiàn)象，心房沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激烈，稱(chēng)為“預(yù)激”。2.預(yù)激綜合征：預(yù)激合并室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作者稱(chēng)為預(yù)激綜合征(WPW）。病因：預(yù)激的病因是正常房室傳導(dǎo)系統(tǒng)以外的先天性房

室附加通道（簡(jiǎn)稱(chēng)旁路）存在，患者大多無(wú)器質(zhì)

性心臟病。預(yù)激綜合征的病因預(yù)激綜合征的機(jī)制心房抖動(dòng)定義定義：簡(jiǎn)稱(chēng)房顫，指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)消逝，代之以快速無(wú)序的抖動(dòng)波，是最常見(jiàn)的心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱(chēng)為孤立性心房抖動(dòng)。病因：1.心血管系統(tǒng)病變：(風(fēng)濕性)心瓣膜疾病、高血壓性心臟病、缺血性心臟病、竇房結(jié)疾病2.非心源性疾病：肺部疾患、甲亢、中毒（酒精、咖啡）3.“孤立性”房顫：青年患者，占房顫總發(fā)病率的15-30%心房抖動(dòng)的病因分類(lèi)：按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，可將心房抖動(dòng)分為五種類(lèi)型：1.陣發(fā)性房顫——本病人屬于此種類(lèi)型2.持續(xù)性房顫3.長(zhǎng)期持續(xù)性房顫4.長(zhǎng)久性房顫5.初發(fā)房顫心房抖動(dòng)的分類(lèi)預(yù)激綜合征伴房顫1.心室預(yù)激：?jiǎn)渭冾A(yù)激并無(wú)癥狀。2.預(yù)激綜合征：在發(fā)病時(shí)心率快，頻率可達(dá)180～200次/分左右。突然發(fā)病，突然消逝。每次發(fā)病短則幾分鐘，長(zhǎng)則數(shù)小時(shí)、數(shù)天，病人除感覺(jué)心悸外，還有胸悶、胸痛、頭暈、甚至?xí)炟省１静∪撕跁洳∈?0年，突發(fā)突止。3.預(yù)激綜合征伴房顫：此類(lèi)房顫沖動(dòng)大部或全部經(jīng)旁路傳至心室，心室率多在200次/min左右，個(gè)別可達(dá)到300次/min。除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭、室顫甚至猝死。

診斷主要靠心電圖表現(xiàn)。預(yù)激綜合征伴房顫的診斷正常心電圖QRS≥0.11秒P-R＜0.12秒T波倒置Delta波心室預(yù)激的典型心電圖特征——Delta波心室預(yù)激心電圖特征（1）有預(yù)激波（δ波）；（2）P-R間期縮短，<0.12秒，P波正常；（3）QRS波群時(shí)限延長(zhǎng)，>0.11秒；（4）繼發(fā)性ST-T變更。

心室預(yù)激分為A、B兩型。A型預(yù)激預(yù)激波和QRS波群在V1導(dǎo)聯(lián)向上，其旁道位于左側(cè)房室瓣環(huán)四周。（本病人屬于此種類(lèi)型）B型預(yù)激預(yù)激波和QRS波群的主波V1導(dǎo)聯(lián)向下，在左胸導(dǎo)聯(lián)V5向上，其旁道位于右側(cè)房室瓣環(huán)的四周。房顫心電圖表現(xiàn)ECG特征：P波消逝出現(xiàn)小而不規(guī)則的f波，振幅間隔不定，頻率350～600次/分鐘心室律極不規(guī)則QRS波群形態(tài)一般正常預(yù)激綜合征伴房顫心電圖1.P波消逝2.心室率極快3.QRS波群寬大畸形，三不等：振幅不等、寬度不等、R-R間期不等，有時(shí)可伴預(yù)激波；預(yù)激綜合征伴房顫診斷1.預(yù)激綜合征伴房顫心電圖需與室性心動(dòng)過(guò)速鑒別，因?yàn)楫?dāng)預(yù)激綜合征伴房顫心室率極快時(shí)，也可貌似規(guī)整。2.如患者有明確的預(yù)激綜合征病史，心電圖出現(xiàn)以上波形，可明確診斷為預(yù)激綜合征伴房顫。3.凡是房顫患者的心電圖，出現(xiàn)下列狀況時(shí)應(yīng)考慮預(yù)激綜合征伴房顫：未見(jiàn)到典型的房顫波；心室率快（200次/min左右），QRS波群寬大畸形，RR間距明顯不等并縮短。預(yù)激伴房顫治療原則及方法一、治療原則：首先推斷血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，有進(jìn)行性低血壓、休克、急性心力衰竭、進(jìn)行性缺血性胸痛、暈厥、意識(shí)障礙等，干脆行同步電復(fù)律。二、治療方法：1、同步直流電復(fù)律：血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，短時(shí)間內(nèi)不能自行終止者首選。2、藥物復(fù)律：血流淌力學(xué)穩(wěn)定，心動(dòng)過(guò)速尚能耐受者首選。3、射頻消融術(shù)：根治。治療——同步直流電復(fù)律一、電復(fù)律前評(píng)估1.電復(fù)律前急查電解質(zhì)、凝血功能狀況，檢查是否合并有器質(zhì)性心臟病及心功能不全。2.評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，賜予抗凝治療。房顫發(fā)作<48小時(shí)不必抗凝，>48小時(shí)應(yīng)用華法林抗凝。二、方法：接受同步直流電復(fù)律，能量選擇：雙向波100-200J單向波200J起先再次復(fù)律時(shí)，最大可用到雙向波200J,單向波300J。一般不超過(guò)3次。治療——同步直流電復(fù)律治療——藥物復(fù)律一、藥物選擇：1.常用藥物：首選心律平，其次可達(dá)龍，可延長(zhǎng)旁路不應(yīng)期，抑制其傳導(dǎo)。

2.禁用藥物：洋地黃類(lèi)、β受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑（異搏定、合心爽、合貝爽），延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間和不應(yīng)期，加速旁路傳導(dǎo)，誘發(fā)室顫。

二、用藥方法：1.普羅帕酮（心律平）：一般70mg于10min內(nèi)緩慢靜注。單次最大劑量不超過(guò)140mg。無(wú)效者10～15min后重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg，心動(dòng)過(guò)速終止后即停止注射。2.胺碘酮（可達(dá)龍）：先賜予負(fù)荷量150mg，一般5%GS20ml+可達(dá)龍0.15g緩慢靜脈推注10-20分鐘，繼之以5%GS47ml+可達(dá)龍0.15g，20ml/h泵入，6小時(shí)后依據(jù)病情減量。治療——藥物復(fù)律治療——心導(dǎo)管射頻消融術(shù)(RFCA)一、定義：是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動(dòng)脈血管送入心腔特定部位，釋放射頻電流導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌凝固性壞死，以阻斷快速心律失常異樣傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。損傷范圍在1-3mm，不會(huì)造成機(jī)體危害，苦痛小，復(fù)原快。目前已經(jīng)成為根治陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速最有效的方法。二、適應(yīng)癥：1.陣發(fā)性室上速：98%以上2.預(yù)激綜合征：98%以上3.房早、房撲、房速：90%以上4.特發(fā)性室速：90%以上5.藥物治療不能滿(mǎn)足限制心室率快的房顫：陣發(fā)性房顫達(dá)到80～90%，持續(xù)性和慢性房顫也可達(dá)到60～80%，再次消融成功率將進(jìn)一步提高。治療——心導(dǎo)管射頻消融術(shù)治療——心導(dǎo)管射頻消融術(shù)三、操作過(guò)程：局麻，分別將3～4根電極導(dǎo)管經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈送入高位右心房、希氏束、右心室、冠狀靜脈竇，刺激心房和心室誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，定位參與心動(dòng)過(guò)速的房室旁道，然后應(yīng)用消融導(dǎo)管進(jìn)行局部消融治療，重復(fù)電生理檢查，若不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，證明消融成功。射頻消融術(shù)前術(shù)后心電圖比較術(shù)前：術(shù)后：術(shù)前：1.驚惶、恐驚2.活動(dòng)無(wú)耐力與心律失常導(dǎo)致心排出量削減有關(guān)3.學(xué)問(wèn)缺乏缺乏疾病誘因、預(yù)防及治療等相關(guān)學(xué)問(wèn)4.有受傷的危急與心律失常引起的頭暈、暈厥有關(guān)5.潛在并發(fā)癥心力衰竭、室顫、猝死、栓塞術(shù)后：1.血管迷走反射2.潛在并發(fā)癥心包填塞、房室傳導(dǎo)阻滯、心肌穿孔、術(shù)后栓塞、穿刺處出血、血腫、下肢靜脈血栓、尿潴留等護(hù)理問(wèn)題護(hù)理措施——心理護(hù)理1.看法熱忱親善，具體入院介紹，并介紹同室病友，幫助盡快熟悉環(huán)境。2.加強(qiáng)與病人溝通,講解疾病相關(guān)學(xué)問(wèn)，告知本病可以治愈，講解治療方法及協(xié)作留意事項(xiàng)，解除驚惶恐驚，增加病人的信念和志氣。護(hù)理措施——一般護(hù)理1.臥位：幫助病人舒適臥位，盡量避開(kāi)左側(cè)臥位。2.休息：保證病室安靜舒適，避開(kāi)勞累，保持心情穩(wěn)定。3.飲食：低脂清淡易消化飲食，少食多餐；不喝刺激性飲料，如濃茶、咖啡、可樂(lè)等；多食簇新蔬菜水果，保持大便通暢。4.平安護(hù)理：24小時(shí)留陪人，講解平安留意事項(xiàng)，頭暈不適時(shí)馬上臥床，避開(kāi)跌倒、摔傷。護(hù)理措施——用藥護(hù)理1、正確用藥：備好心律平、可達(dá)龍，留意藥物濃度、用藥速度，嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)。2、視察藥物不良反應(yīng)：（1）心律平：用藥過(guò)程中嚴(yán)密視察心率、心律變更，留意有無(wú)長(zhǎng)間歇。（2）可達(dá)龍：不良反應(yīng)有低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、靜脈炎、肝功能損害。特殊留意預(yù)防靜脈炎。（3）抗血小板、抗凝藥物：視察出血傾向。（4）剛好關(guān)注患者化驗(yàn)檢查結(jié)果，如凝血全項(xiàng)、肝功、電解質(zhì)等，剛好匯報(bào)調(diào)整用藥。護(hù)理措施——專(zhuān)科護(hù)理和病情視察1.加強(qiáng)巡察：重視患者主訴，警惕房顫發(fā)作。2.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律、血壓、血氧飽和度、心電圖波形變更，電極片放置應(yīng)避開(kāi)除顫部位。3.留意有無(wú)休克早期表現(xiàn)：嚴(yán)密視察神志、面色、肢端溫度、尿量。4.備好搶救物品、藥品、除顫儀、心電圖機(jī)，做好搶救準(zhǔn)備。5.視察電復(fù)律術(shù)后并發(fā)癥。6.視察射頻術(shù)后并發(fā)癥。同步直流電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備1.說(shuō)明目的，取得協(xié)作并簽字同意；術(shù)前禁食4-6h，排空大小便；建立靜脈通路。2.盡可能校正酸堿或電解質(zhì)平衡紊亂，確定沒(méi)有地戈辛過(guò)量或中毒，房顫有栓塞者抗凝治療2周。3.物品準(zhǔn)備：除顫器、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、搶救車(chē)、臨時(shí)起搏器等。4.病人仰臥于硬木板床上，勿與金屬導(dǎo)電物相接，取下假牙，松解衣扣與腰帶，非操作人員遠(yuǎn)離床邊。5.記錄常規(guī)心電圖，連接除顫儀導(dǎo)聯(lián)線，電極片避開(kāi)除顫部位，選擇R波最高的導(dǎo)聯(lián)，以確保同步。6.測(cè)血壓、吸氧5-10分鐘。7.賜予地西泮10～20mg或力月西IV，直到病人處于嗜睡狀，留意病人呼吸。8.兩電極板涂滿(mǎn)導(dǎo)電糊，置于胸骨右緣其次肋間及心尖部。在放電前，應(yīng)將兩極板之間的皮膚擦干。9.選擇同步直流電復(fù)律。同步直流電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備同步直流電復(fù)律術(shù)后護(hù)理1.復(fù)律成功，記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖，接著心電監(jiān)護(hù)至少24h。2.愛(ài)護(hù)呼吸道暢通，視察呼吸狀況。3.視察四肢活動(dòng)，動(dòng)脈搏動(dòng)，留意有無(wú)血栓脫落狀況。4.醒悟后2小時(shí)內(nèi)暫不進(jìn)食，之后賜予高熱量、高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。5.復(fù)律成功后，指導(dǎo)病人堅(jiān)持用藥物來(lái)維持療效。6.燒傷的皮膚應(yīng)運(yùn)用潮濕燒傷膏緩解癥狀。7.視察有無(wú)并發(fā)癥：心律失常、低血壓、急性肺水腫、栓塞、皮膚灼傷、心肌損傷。心導(dǎo)管射頻消融術(shù)前準(zhǔn)備1.常規(guī)術(shù)前檢查。2.備皮：常規(guī)頸部、腋下、雙側(cè)腹股溝間備皮。3.練習(xí)床上大小便。4.檢查病人的足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，做好標(biāo)記。5.建立靜脈通路。6.飲食：術(shù)前4-6h禁飲食，按醫(yī)囑照常服藥。7.術(shù)前3-5天停用全部抗心律失常藥物。8.睡眠：如失眠或精神驚惶者可服用安定片。術(shù)前可遵醫(yī)囑賜予地西泮10mg肌肉注射。9.心理護(hù)理：使其放松心情，主動(dòng)協(xié)作手術(shù)治療射頻術(shù)后護(hù)理——護(hù)理措施1.安置病人：應(yīng)保持穿刺肢體平伸，不屈膝。2.監(jiān)測(cè)生命體征：心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)。3.肢體活動(dòng)：病情允許應(yīng)盡快下床活動(dòng)，防止靜脈血栓形成。4.穿刺處避開(kāi)抓撓，防止感染。5.術(shù)后飲食：低脂、高蛋白、高維生素易消化清淡飲食，禁食牛奶，豆制品及產(chǎn)氣的飲料，防止出現(xiàn)腹脹。6.心理護(hù)理：24h內(nèi)患者可能會(huì)有胸部隱痛不適，告知患者正常反應(yīng)，指導(dǎo)放松。7.術(shù)后常規(guī)靜脈補(bǔ)液1000-1500ml。8.房顫消融治療的病人術(shù)后常規(guī)抗凝治療。服藥過(guò)程中視察有無(wú)出血傾向。射頻術(shù)后護(hù)理——術(shù)后負(fù)效應(yīng)視察與護(hù)理1.血?dú)庑亍⒀ㄋㄈ?、房室傳?dǎo)阻滯、心臟壓塞：術(shù)后馬上進(jìn)行心電圖檢查，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，加強(qiáng)巡察，視察有無(wú)胸悶、心悸、胸痛、呼吸困難等不適癥狀，剛好通知醫(yī)生，以便早期發(fā)覺(jué)以上并發(fā)癥。2.穿刺處有無(wú)滲血、血腫和血栓栓塞：視察足背動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，肢體遠(yuǎn)端皮膚顏色、溫度和感覺(jué)。3.尿潴留：視察排尿狀況，一旦發(fā)生尿潴留要?jiǎng)偤谜T導(dǎo)排尿或?qū)?。射頻術(shù)后迷走反射的視察和護(hù)理一、血管迷走反射：迷走神經(jīng)反射亦稱(chēng)血管抑制性（迷走性）暈厥或單純性暈厥，發(fā)生率3%～5%。二、臨床表現(xiàn)：1、心率減慢，＜50次/分；2、血壓下降，＜90/60mmHg；3、面色蒼白；4、惡心、嘔吐；5、出冷汗、頭面部濕冷；6、嚴(yán)峻者意識(shí)丟失，大小便失禁。射頻術(shù)后迷走反射的視察和護(hù)理三、發(fā)病緣由：1.