河南省區(qū)塊鏈發(fā)展先導區(qū)、創(chuàng)新應用試點申報書

———附件1河南省區(qū)塊鏈發(fā)展先導區(qū)申報書先導區(qū)名稱申報單位（蓋章）推薦單位（蓋章）申報日期：年月日河南省工業(yè)和信息化廳制填報說明1.統(tǒng)一使用標準A4紙，雙面印刷。2.文字敘述部分用五號宋體。3.按格式要求填寫內容，未盡事宜，可另附文字材料說明。4.按要求附相關證明材料并蓋章，申報書合并膠裝后蓋騎縫章。5.申報書須提供目錄頁，依序注明相應材料名稱及頁碼。

一、先導區(qū)申報基本信息先導區(qū)名稱先導區(qū)位置區(qū)塊鏈相關企業(yè)數(shù)量負責人姓名職務聯(lián)系人姓名職務手機建設目標真實性承諾我單位申報的所有材料，均真實、完整，如有不實，愿承擔相應的責任。負責人簽字：蓋章：年月日省轄市工業(yè)和信息化主管部門推薦意見（蓋章）年月日二、河南省區(qū)塊鏈發(fā)展先導區(qū)建設方案編寫提綱一、概況（一）建設基礎（規(guī)劃布局、配套政策、創(chuàng)新平臺、技術研發(fā)、應用場景及產(chǎn)業(yè)發(fā)展優(yōu)勢等）（二）重要意義二、總體要求（一）指導思想（二）建設原則（三）總體布局（四）建設目標三、先導區(qū)特色及定位四、主要任務及建設內容（基礎設施、技術創(chuàng)新、場景應用、產(chǎn)業(yè)發(fā)展等方面）五、組織實施（推進機制、要素配置、保障措施等）六、重點任務分解與進度安排等七、附件（區(qū)塊鏈發(fā)展先導區(qū)重點企業(yè)信息表、區(qū)塊鏈產(chǎn)業(yè)重點項目信息表等）區(qū)塊鏈發(fā)展先導區(qū)重點企業(yè)信息表單位名稱（蓋章）統(tǒng)一社會信用代碼注冊成立時間注冊資金（萬元）其中外資（含港澳、臺）比例（%）注冊地址郵編聯(lián)系地址郵編法人代表聯(lián)系電話聯(lián)系人職務手機經(jīng)濟類型□國有企業(yè)□國有控股企業(yè)□外資企業(yè)□合資企業(yè)□私營企業(yè)□其他（）研發(fā)人員數(shù)/高級職稱人數(shù)員工總人數(shù)資產(chǎn)總額（萬元）2022年底資產(chǎn)負債率（%）2022年底稅后利潤（萬元）2020-2022年銷售收入(萬元)2020年2021年2022年2020-2022研發(fā)投入(萬元)2020年2021年2022年企業(yè)概況省級及以上榮譽信息主營業(yè)務[主要行業(yè)或領域、主要產(chǎn)品（或服務）及市場占有率]備注：每個企業(yè)填寫一份表區(qū)塊鏈產(chǎn)業(yè)重點項目信息表序號項目名稱建設單位建設周期建設內容計劃總投資

（萬元）2023年計劃投資（萬元）聯(lián)系人及聯(lián)系電話附件2河南省區(qū)塊鏈創(chuàng)新應用試點申報書試點名稱申報單位（蓋章）推薦單位（蓋章）申報日期：年月日河南省工業(yè)和信息化廳制填報說明1.統(tǒng)一使用標準A4紙，雙面印刷。2.文字敘述部分用五號宋體。3.按格式要求填寫內容，未盡事宜，可另附文字材料說明。4.按要求附相關證明材料并蓋章，申報書合并膠裝后蓋騎縫章。5.申報書須提供目錄頁，依序注明相應材料名稱及頁碼。聲明一、本單位所提供的申報材料數(shù)據(jù)和資料真實可靠，單位管理規(guī)范，在質量、安全、信譽和社會責任等方面無不良記錄。二、不存在借助區(qū)塊鏈創(chuàng)新名義進行炒幣、挖礦、非法集資、洗錢、傳銷和炒作宣傳等情況。三、對于試點建設中使用的區(qū)塊鏈技術平臺和信息服務，項目上線后將按有關規(guī)定提交備案申請并配合完成備案工作。單位法人（簽字）：日期：一、申報單位情況單位名稱試點名稱申報方向服務平臺□公共服務平臺□行業(yè)應用平臺□技術創(chuàng)新平臺□開源平臺□其他應用場景□智能制造□政務服務□金融服務□醫(yī)療健康□電子存證□智慧社區(qū)□衛(wèi)星服務□智慧農業(yè)□智慧能源□交通物流□食藥監(jiān)管□智慧教育□文化旅游□股權市場□風控管理□其他單位負責人手機申報聯(lián)系人手機法定代表人注冊資本（萬元）單位注冊地址單位辦公地址統(tǒng)一社會信用代碼單位性質□政府機關□事業(yè)單位□社會團體□民營企業(yè)□外資企業(yè)□合資企業(yè)□國有企業(yè)□國有控股企業(yè)□國有參股企業(yè)□其他申報內容簡介（簡介應包括申報主體及相關參與單位基本情況，試點的社會和經(jīng)濟效益，目前具備的支撐條件，以及擬建立的組織管理制度和機制等，擬達到的目標等情況，500字左右）已有信息化相關試點示范情況（根據(jù)實際情況填寫目前已開展的其他信息化試點示范情況）二、申報單位工作基礎區(qū)塊鏈技術研究應用現(xiàn)狀（開展區(qū)塊鏈技術研究應用、建設行業(yè)區(qū)塊鏈平臺等相關情況，1000字左右）優(yōu)勢條件（已取得相關成果，已申請項目、課題、標準專利，已有政策資金支持等相關情況，500字左右）區(qū)塊鏈平臺備案情況（試點工作中擬使用的區(qū)塊鏈技術平臺已完成區(qū)塊鏈信息服務備案的，至少提供區(qū)塊鏈信息服務名稱、備案編號；擬利用已建區(qū)塊鏈技術平臺開展試點工作但尚未完成備案的，應提交已完成備案申請有關證明材料；擬利用新建區(qū)塊鏈技術平臺開展試點工作的，應提供承諾書，承諾平臺搭建完成后按有關規(guī)定提交備案申請并配合完成備案工作）省轄市工業(yè)和信息化主管部門推薦意見（蓋章）年月日三、試點申報方案（一）主要目標 試點建設目標、試點任務預期效果，300字左右。（二）試點內容 試點工作基本思路、總體規(guī)劃、主要任務、任務分工、專項工程與具體項目等，3000字左右。（三）試點進度安排分階段計劃安排、各階段主要任務、階段目標，1000字左右。（四）保障措施 組織領導與工作機制、配套政策與資金支持、人才技術支撐，500字左右。（五）風險應對 可能存在的風險與應對措施，300字左右。四、證明材料（一）區(qū)塊鏈備案證明材料申報單位應提供區(qū)塊鏈信息服務備案或申請的相關佐證材料（區(qū)塊鏈尚未建成的提供承諾書）。（二）相關榮譽證明材料高新技術企業(yè)、軟件企業(yè)技術中心、重點實驗室等相關證明材料。（三）研發(fā)能力證明材料獲得專利、軟