婦產(chǎn)科課件 14、功能失調(diào)性子宮出血（6月1日）

功能失調(diào)性子宮出血

Dysfunctionaluterinebleeding，DUB重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院熊正愛(ài)2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1功能失調(diào)性子宮出血簡(jiǎn)稱功血，屬于女性生殖內(nèi)分泌異常疾病。婦科常見(jiàn)病。2023/3/132重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院定義病因及分類臨床表現(xiàn)診斷治療2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院3功能失調(diào)性子宮出血

dysfunctionaluterinebleeding，DUB定義：凡月經(jīng)不正常，經(jīng)檢查內(nèi)外生殖器無(wú)器質(zhì)性病變及全身性疾病，由生殖內(nèi)分泌軸調(diào)節(jié)失調(diào)所引起的異常子宮出血，簡(jiǎn)稱功血。月經(jīng)異常無(wú)器質(zhì)性疾病

下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常特征2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院4正常月經(jīng)的形成正常月經(jīng)是基于排卵后黃體生命的結(jié)束，雌激素和孕酮的撤退，使子宮內(nèi)膜皺縮壞死而脫落出血。2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院5下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？子宮

卵巢正常月經(jīng)參數(shù)：周期：24—35天經(jīng)期：2—7天經(jīng)量：20-60ml凡不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的均屬異常子宮出血。2023/3/137重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2023/3/138重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

異常子宮出血器質(zhì)性病變生殖內(nèi)分泌軸功能異常病因環(huán)境氣候營(yíng)養(yǎng)不良緊張恐懼代謝障礙功血2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院9

機(jī)體內(nèi)外因素大腦皮層

丘腦下部——

垂體——

卵巢軸

卵巢功能失調(diào)

子宮內(nèi)膜

功能性子宮出血（功血）

無(wú)排卵性功血排卵性功血

分類2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院10功血無(wú)排卵性功血85%排卵性功血15%2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院11無(wú)排卵性功血特點(diǎn)：占功血的85%多見(jiàn)于青春期圍絕經(jīng)期，也可發(fā)生于生育年齡無(wú)排卵發(fā)生出血原因：?jiǎn)我淮萍に氐淖饔?，發(fā)生雌激素突破性出血或撤退性出血。2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1213青春期功血

H-P-O軸激素間的反饋調(diào)節(jié)尚未成熟大腦中樞對(duì)雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕軫SH呈持續(xù)低水平無(wú)促排卵性LH高峰形成2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院14絕經(jīng)過(guò)渡期功血卵巢對(duì)垂體促性腺激素的反應(yīng)性低下卵泡發(fā)育受阻而不能排卵。生育年齡因應(yīng)激等干擾排卵2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院低水平雌激素維持在閾值水平子宮內(nèi)膜受單一雌激素刺激且無(wú)孕酮對(duì)抗雌激素突破性出血雌激素撤退性出血無(wú)排卵間斷性少量出血，內(nèi)膜修復(fù)慢，出血時(shí)間延長(zhǎng)內(nèi)膜增厚但不牢固，易發(fā)生急性突破出血，血量洶涌多數(shù)生長(zhǎng)卵泡退化閉鎖，導(dǎo)致雌激素水平突然下降，內(nèi)膜失去激素支持而剝脫出血高水平雌激素且維持在有效濃度2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院15無(wú)排卵性功血子宮內(nèi)膜病理改變

1、子宮內(nèi)膜增生癥

(1)單純型增生（simplehyperplasia)

(2)復(fù)雜型增生（complexhyperplasia)

(3)不典型增生（atypicalhyperplasia)

2、增生期子宮內(nèi)膜（proliferativephaseofendometrium)3、萎縮型子宮內(nèi)膜（atrophicendometrium）2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院1617子宮內(nèi)膜單純型增生2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院18子宮內(nèi)膜復(fù)雜型增生2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院19子宮內(nèi)膜不典型增生2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院20萎縮型子宮內(nèi)膜腺體少而小,腺管狹而直,腺上皮單層立方形或低柱狀,間質(zhì)少而致密2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院臨床表現(xiàn)1.失去正常月經(jīng)的周期性和自限性幾種類型（1）月經(jīng)過(guò)多menorrhagia(2)經(jīng)期延長(zhǎng)

(3)子宮不規(guī)則出血

(4)短暫閉經(jīng)后大量出血2.偶有貧血3.婦檢：子宮大小正常

無(wú)器質(zhì)性病變發(fā)現(xiàn)2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2122診斷病史：患者的年齡、月經(jīng)史、婚育史、避孕措施、激素類藥物使用史異常子宮出血的類型全身與生殖系統(tǒng)有無(wú)相關(guān)疾病2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院232．體格檢查包括婦科檢查和全身檢查排除生殖器官及全身性器質(zhì)性病變2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院243．輔助檢查（1）血RT（2）凝血功能（3）妊娠試驗(yàn)或血HCG檢測(cè)

（4）盆腔B型超聲檢查（5）診斷性刮宮（6）宮腔鏡檢查2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院卵巢功能檢測(cè)（了解有無(wú)排卵）（1）基礎(chǔ)體溫呈單相型（2）激素測(cè)定血孕酮值血睪酮、催乳激素（3）宮頸粘液結(jié)晶2023/3/1325重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院262023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院27鑒別診斷異常妊娠

生殖器官腫瘤生殖器官感染生殖器官損傷激素類藥物使用不當(dāng)及宮內(nèi)節(jié)育器或異物引起的子宮不規(guī)則出血全身性疾病如血液病、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院28功血的治療原則年輕患者(青春期及育齡期婦女)1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.誘發(fā)自身排卵周期圍絕經(jīng)期婦女

1.止血

2.調(diào)節(jié)周期

3.(1)減少出血

(2)預(yù)防癌變2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院29

止血功血的一線治療是藥物治療性激素復(fù)方短效口服避孕藥（雌孕激素聯(lián)合）雌激素孕激素功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院30止血－復(fù)方短效口服避孕藥

同時(shí)給予大量孕激素和雌激素，止血較快適用于長(zhǎng)期而嚴(yán)重的無(wú)排卵出血第三代口服避孕藥達(dá)英-35、媽富隆、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來(lái)月經(jīng)功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院31止血－單純雌激素止血快適用于出血時(shí)間長(zhǎng)、量多致血色素＜80g/L的青春期患者給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長(zhǎng)，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平戊酸雌二醇（E2V）3mg～5mg或結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，8～6小時(shí)一次苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次血止后逐漸減量至血紅蛋白允許時(shí)加孕激素撤退功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院32止血－孕激素目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長(zhǎng)止血，故亦稱藥物刮宮法或“子宮內(nèi)膜脫落法”方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院33性激素止血原則及注意事項(xiàng)：根據(jù)體內(nèi)雌激素水平選擇激素；效果判斷：逐漸減量原則：每3天減量一次，每次減量不超過(guò)原用量的1/3.2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院34刮宮術(shù)：刮宮可迅速止血，并具有診斷價(jià)值。對(duì)絕經(jīng)期女性首選。輔助治療一般止血藥（妥塞敏）、維生素K丙酸睪丸酮矯正凝血功能矯正貧血預(yù)防感染2023/3/1335重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院調(diào)整月經(jīng)周期口服避孕藥孕激素雌、孕激素序貫法促排卵：功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院36調(diào)整周期功能失調(diào)性子宮出血臨床診療指南，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組、絕經(jīng)學(xué)組口服避孕藥一般在止血用藥撤退性出血后，周期性使用口服避孕藥3個(gè)周期，病情反復(fù)者延至6個(gè)周期周期性孕激素撤退法可于撤退性出血第15天起使用孕激素，連用10～14天，3～6個(gè)周期雌、孕激素序貫法如孕激素治療后不出現(xiàn)撤退性出血或出血量少，可考慮是否內(nèi)源性雌激素水平不足，可用雌、孕激素序貫法2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院37左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)

(曼月樂(lè)?)由芬蘭人口委員會(huì)與芬蘭利拉斯公司研發(fā)；自1983年開(kāi)始研究；于2001年獲得美國(guó)FDA年批準(zhǔn)。在聚乙烯臂（含鋇）的聚甲基硅氧烷－左炔諾孕酮基質(zhì)中含有52mg左炔諾孕酮；每天釋放20ug左炔諾孕酮，持續(xù)5年。2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院38曼月樂(lè)?適用婦科情況（治療作用）

月經(jīng)過(guò)多/功能性子宮出血

能減少經(jīng)量80-90%1.Andersson,Rybo.BrJObstetGynaecol19902.LuukkainenT,L?hteenm?kiP.In:Immunology;PerspectivesinReproductionandInfection(1992),Oxford36;261-2673.SivinI,SternJ,InternationalCommitteeforContraceptionResearch(ICCR).FertilSteril1994;61(1):70-77.4.ChiI-C,FarrG.AdvancesinContraception1994;10:271-2852023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院39手術(shù)治療對(duì)于藥物治療效果不佳或不宜用藥，無(wú)生育要求者，考慮手術(shù)治療。方法：

（1）子宮內(nèi)膜切除術(shù)

（2）子宮切除術(shù)

2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院40排卵性月經(jīng)失調(diào)特點(diǎn)：較少見(jiàn)，占15%；多見(jiàn)于育齡婦女?；颊哂信怕眩慌R床上有規(guī)律的月經(jīng)周期。

表現(xiàn)為二種情況：月經(jīng)過(guò)多

月經(jīng)周期間出血

2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院41（1）月經(jīng)過(guò)多

月經(jīng)周期規(guī)律、經(jīng)期正常、經(jīng)量>80ml;

子宮內(nèi)膜纖溶酶或前列腺素異常

治療：止血藥

曼月樂(lè)

孕激素、避孕藥2023/3/1342重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院（2）月經(jīng)周期間出血

黃體功能異常

圍排卵期出血2023/3/1343重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院黃體期14天1）黃體期<11天；黃體功能不足2）黃體萎縮過(guò)程延長(zhǎng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落排卵性月經(jīng)失調(diào)黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落臨床特征月經(jīng)周期縮短;或黃體期<11天;常伴不孕或早期流產(chǎn)經(jīng)期延長(zhǎng)9-10天；月經(jīng)第五日診刮子宮內(nèi)膜檢查仍能見(jiàn)到分泌期內(nèi)膜BBT雙相，體溫升高<11天雙相，下降緩慢婦檢

無(wú)異常

無(wú)異常治療促卵泡發(fā)育，補(bǔ)充孕激素

補(bǔ)充孕激素2023/3/13重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院45圍排卵期出血：

在兩次月經(jīng)中間即排卵期陰道出血。

排卵前后激素水平波動(dòng)所致。

臨床特點(diǎn)：出血時(shí)間<7天，量少。

治療：口服短效避孕藥

2023/3/1346重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院診斷流程生殖道、陰道和宮頸出血？其他對(duì)癥診療出血模式確認(rèn)按年齡分