最新骨關(guān)節(jié)炎診療指南

全科醫(yī)學(xué)骨關(guān)節(jié)炎診療指南

（2018版）要點(diǎn)

當(dāng)前1頁，總共32頁。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組聯(lián)合《中華骨科雜志》，于2018年6月發(fā)布了骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018版），此版指南距上一版（2007版）中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南的發(fā)布已有11年，相較于上一版指南，當(dāng)前2頁，總共32頁。一、定義二、流行病學(xué)三、臨床表現(xiàn)四、影像學(xué)表現(xiàn)五、實(shí)驗(yàn)室檢查六、診斷七、治療當(dāng)前3頁，總共32頁。一、定義OA

指由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病。病因尚不明確，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。OA

分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性

OA

多發(fā)生于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系。繼發(fā)性O(shè)A

可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。當(dāng)前4頁，總共32頁。二、流行病學(xué)OA

好發(fā)于中老年人群，發(fā)病率高，65

歲以上的人群50%以上為OA

患者。膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A流行病學(xué)特點(diǎn)：患病率為8.1%；女性高于男性；地域差異，即西南地區(qū)（13.7%）和西北地區(qū)（10.8%）最高，華北地區(qū)（5.4%）和東部沿海地區(qū)（5.5%）相對(duì)較低。農(nóng)村地區(qū)膝關(guān)節(jié)癥狀性O(shè)A

患病率高于城市地區(qū)。其他部位OA流行病學(xué)特點(diǎn)：在城市人口中，手部關(guān)節(jié)OA

的患病率為3%（男性）和5.8%（女性）；髖關(guān)節(jié)OA的患病率為

1.1%（男性）和

0.9%（女性），農(nóng)村地區(qū)髖關(guān)節(jié)OA

患病率為0.59%。隨著我國人口老齡化的進(jìn)展，OA

的發(fā)病率還有逐漸上升的趨勢。當(dāng)前5頁，總共32頁。三、臨床表現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛關(guān)節(jié)疼痛及壓痛是OA

最為常見的臨床表現(xiàn)，發(fā)生率為36.8%~60.7%；疼痛在各個(gè)關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，其中以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重；疼痛常與天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛。OA

晚期可以出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤其明顯當(dāng)前6頁，總共32頁。關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：常見于髖、膝關(guān)節(jié)。晨起時(shí)關(guān)節(jié)僵硬及發(fā)緊感，俗稱晨僵，活動(dòng)后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬持續(xù)時(shí)間一般較短，常為幾至十幾分鐘，極少超過30

min。

患者在疾病中期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)絞鎖，晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限加重，最終導(dǎo)致殘疾。當(dāng)前7頁，總共32頁。壹貳叁肆請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題請(qǐng)輸入你的標(biāo)題其他臨床表現(xiàn)當(dāng)前8頁，總共32頁。壹貳叁關(guān)節(jié)畸形骨摩擦音肌肉萎縮其他臨床表現(xiàn)當(dāng)前9頁，總共32頁。x線檢查為OA

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”受累關(guān)節(jié)非對(duì)稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和（或）囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成部分患者可有關(guān)節(jié)腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體，甚至關(guān)節(jié)變形四、影像學(xué)檢查當(dāng)前10頁，總共32頁。表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)的軟骨厚度變薄、缺損，骨髓水腫、半月板損傷及變性、關(guān)節(jié)積液及腘窩囊腫。MRI

對(duì)于臨床診斷早期OA

有一定價(jià)值，目前多用于OA

的鑒別診斷或臨床研究。MRI當(dāng)前11頁，總共32頁。CT:常表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化、囊性變和骨贅增生等多用于OA

的鑒別診斷當(dāng)前12頁，總共32頁。五、實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補(bǔ)體等指標(biāo)一般在正常范圍內(nèi)。若患者同時(shí)有滑膜炎癥，可出現(xiàn)

C

反應(yīng)蛋白和紅細(xì)胞沉降率當(dāng)前13頁，總共32頁。壹貳叁髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

六診斷當(dāng)前14頁，總共32頁。髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)序號(hào)癥狀、實(shí)驗(yàn)室或X

線檢查結(jié)果1近1

個(gè)月內(nèi)反復(fù)的髖關(guān)節(jié)疼痛2紅細(xì)胞沉降率≤

20

mm/1

h3X線片示骨贅形成，髖臼邊緣增生4X線片示髖關(guān)節(jié)間隙變窄注：滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)1+2+3

條或1+3+4

條，可診斷髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎當(dāng)前15頁，總共32頁。當(dāng)前16頁，總共32頁。當(dāng)前17頁，總共32頁。目前，對(duì)OA的臨床分期有多種方法，包括根據(jù)臨床特點(diǎn)的四級(jí)分期、根據(jù)X線改變的Kellgren&Lawrence分級(jí)和根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)軟骨損傷的Outbridge分級(jí)(表5)。但上述各類分級(jí)方法對(duì)于患者的臨床治療并無明確的指導(dǎo)意義，絕大部分被用于臨床研究。OA的臨床分期當(dāng)前18頁，總共32頁。骨關(guān)節(jié)炎的診斷與評(píng)估流程當(dāng)前19頁，總共32頁。治療目標(biāo)：緩解疼痛，延緩疾病進(jìn)展，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。治療原則：依據(jù)患者年齡、性別、體重、自身危險(xiǎn)因素、病變部位及程度等選擇階梯化及個(gè)體化治療七、治療當(dāng)前20頁，總共32頁。OA

階梯化治療示意圖當(dāng)前21頁，總共32頁?；A(chǔ)治療對(duì)病變程度不重、癥狀較輕的OA

患者是首選的治療方式。

健康教育改變不良的生活及工作習(xí)慣，避免長時(shí)間跑、跳、蹲，同時(shí)減少或避免爬樓梯、爬山等。減輕體重不但可以改善關(guān)節(jié)功能，而且可減輕關(guān)節(jié)疼痛。運(yùn)動(dòng)治療低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)：采用正確合理的有氧運(yùn)動(dòng)方式可以改善關(guān)節(jié)功緩解疼痛。關(guān)節(jié)周圍肌肉力量訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮訓(xùn)練；直腿抬高加強(qiáng)股四頭肌訓(xùn)練；臀部肌肉訓(xùn)練；靜蹲訓(xùn)練；抗阻力訓(xùn)練。關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練：關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)；牽拉；關(guān)節(jié)助力運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。當(dāng)前22頁，總共32頁?；A(chǔ)治療物理治療目的：主要是通過促進(jìn)局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)疼痛、提高患者滿意度。常用方法包括：水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。不同治療方法適用人群不同，但目前經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、針灸的使用尚存一定爭議，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況選擇合適的治療方法。行動(dòng)輔助通過減少受累關(guān)節(jié)負(fù)重來減輕疼痛和提高患者滿意度，但不同患者的臨床收益存在一定差異。患者必要時(shí)應(yīng)選擇合適的行動(dòng)輔助器械，如手杖、拐杖、助行器、關(guān)節(jié)支具等對(duì)改變負(fù)重力線的輔助工具，如外側(cè)楔形鞋墊尚存在爭議，應(yīng)謹(jǐn)慎選用。當(dāng)前23頁，總共32頁。藥物治療應(yīng)根據(jù)OA

患者具體情況進(jìn)行個(gè)體化、階梯化的藥物治療

1.非甾體類抗炎藥物（nonsteroidalantiinflam-matorydrugs,NSAIDs類）是OA患者緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能最常用的藥物。包括局部外用藥物和全身應(yīng)用藥物。局部外用藥物：在使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人，可使用各種NSAIDs類藥物的凝膠貼膏、乳膠劑、膏劑、貼劑等，如氟比洛芬凝膠貼膏。局部外用藥物可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，其胃腸道不良反應(yīng)輕微，但需注意局部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生。對(duì)中、重度疼痛可聯(lián)合使用局部外用藥物與口服NSAIDs類藥物。全身應(yīng)用藥物：根據(jù)給藥途徑可分為口服藥物、針劑以及栓劑，最為常用是口服藥物。用藥原則：①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，關(guān)注潛在內(nèi)科疾病風(fēng)險(xiǎn)；②根據(jù)患者個(gè)體情況，劑量個(gè)體化；③盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；④用藥3個(gè)月后，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢査。當(dāng)前24頁，總共32頁。非甾體類抗炎藥物治療危險(xiǎn)因素評(píng)估當(dāng)前25頁，總共32頁。2.鎮(zhèn)痛藥物：對(duì)NSAIDs

類藥物治療無效或不耐受者，可使用非NSAIDs

類藥物、阿片類鎮(zhèn)痛劑、對(duì)乙酰氨基酚與阿片類藥物的復(fù)方制劑。但需強(qiáng)調(diào)的是，阿片類藥物的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對(duì)較高，建議謹(jǐn)慎采用。當(dāng)前26頁，總共32頁。3.關(guān)節(jié)腔注射藥物：可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，但該方法是侵人性治療，可能會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)，必須嚴(yán)格無菌操作及規(guī)范操作。(1)糖皮質(zhì)激索起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次應(yīng)用激素會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年應(yīng)用最多不超過2～3次，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于3～6個(gè)月。(2)玻璃酸鈉：可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛，安全性較高，可減少鎮(zhèn)痛藥物用量，對(duì)早、中期OA患者效果更為明顯。但其在軟骨保護(hù)和延緩疾病進(jìn)程中的作用尚存爭議，建議根據(jù)患者個(gè)體情況應(yīng)用。(3)生長因子和富血小板血漿：可改善局部炎癥反應(yīng)，并可參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生，但目前對(duì)于其作用機(jī)制及長期療效尚需進(jìn)一步研究。臨床上對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。當(dāng)前27頁，總共32頁。4.緩解OA癥狀的慢作用藥物（symptomaticslow-actingdrugsforosteoarthritis,SYSADOAs）：包括雙醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究認(rèn)為這些藥物有緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能、延緩病程進(jìn)展的作用，但也有研究認(rèn)為其并不能延緩疾病進(jìn)展。目前，該類藥物對(duì)OA的臨床療效均尚存爭議，對(duì)有癥狀的OA患者可選擇性使用。當(dāng)前28頁，總共32頁。5.抗焦慮藥物：可應(yīng)用于長期持續(xù)疼痛的OA患者，尤其是對(duì)NSAIDs類藥物不敏感的患者，可在短期內(nèi)達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能的目的，但應(yīng)用時(shí)需注意藥物不良反應(yīng)，包括口干、胃腸道反應(yīng)等。目前，尚需進(jìn)一步的遠(yuǎn)期隨訪研究證明其在OA治療中的作用，建議在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下使用。