教學(xué)查房之四《化膿性腦膜炎》

熟悉化腦的病因了解化腦的發(fā)病機(jī)理及病理改變掌握化腦的臨床表現(xiàn)，典型臨床表現(xiàn)和不典型病例的臨床特點(diǎn)掌握化腦的診斷、鑒別診斷以及治療掌握正常與異常腦脊液的判斷目的與要求當(dāng)前1頁(yè)，總共51頁(yè)。病因?qū)W病理與發(fā)病機(jī)理

臨床表現(xiàn)并發(fā)癥及后遺癥

實(shí)驗(yàn)室檢查

診斷與鑒別診斷

治療講課主要內(nèi)容當(dāng)前2頁(yè)，總共51頁(yè)。

概述introdution①定義：由各種化膿性細(xì)菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。②臨床特征:發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征以及腦脊液化膿性改變。當(dāng)前3頁(yè)，總共51頁(yè)。

概述introdution③發(fā)病情況：是小兒時(shí)期常見的最嚴(yán)重的感染性疾病之一。具有高發(fā)病率、高病死率和容易合并嚴(yán)重并發(fā)癥的特點(diǎn)。不同地區(qū)、不同季節(jié)和不同人群發(fā)病率有所不同。

當(dāng)前4頁(yè)，總共51頁(yè)。病因?qū)W流行病學(xué)a.任何年齡，90%＜5歲，尤其＜1歲流感嗜血桿菌3月～3歲，50%b.呼吸道分泌物或飛沫傳播c.肺炎鏈球菌多在冬春季發(fā)病；腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌多分別在冬末春初、秋季發(fā)病當(dāng)前5頁(yè)，總共51頁(yè)。

小兒發(fā)病率高的原因：

1.免疫力低下：

以Ig為例新生兒≤3月1歲IgM050%70%IgG60～70%（母供）最低60%2.屏障功能差：

如BBB生后3月發(fā)育，1歲才接近成人。

病因?qū)W當(dāng)前6頁(yè)，總共51頁(yè)。病因?qū)W病原菌：a.常見病菌：腦膜炎雙球菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌。b.與年齡有關(guān):新生兒<2月G-(大腸桿菌,綠膿桿菌)、金葡、B溶(國(guó)外多見)2m-12y流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。>12y腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌。當(dāng)前7頁(yè)，總共51頁(yè)。病因?qū)W入侵途徑a.呼吸道、皮膚、消化道感染→血液→腦膜微血管b.鄰近組織感染C.與顱腔存在直接通道，如顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊膜膨出當(dāng)前8頁(yè)，總共51頁(yè)。解剖生理基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)由腦和脊髓組成a.腦位于顱腔內(nèi)，一般分為端腦、間腦、中腦、后腦（腦橋、小腦）、延髓五個(gè)部分，習(xí)慣上將中腦、腦橋、延髓合稱為腦干b.端腦是腦的最高級(jí)部位，由兩側(cè)大腦半球借胼胝體連接而成。當(dāng)前9頁(yè)，總共51頁(yè)。ⅡⅢⅣⅥⅦ當(dāng)前10頁(yè)，總共51頁(yè)。解剖生理基礎(chǔ)腦室的結(jié)構(gòu)a.端腦的內(nèi)腔為側(cè)腦室，通過室間孔與第三腦室相通

b.間腦的內(nèi)腔為第三腦室，通過中腦導(dǎo)水管與第四腦室相通c.腦橋、延髓的背面與小腦相連，它們之間的腔室為

第四腦室，向下與蛛網(wǎng)膜下腔相通當(dāng)前11頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前12頁(yè)，總共51頁(yè)。腦和脊髓的側(cè)面模式圖當(dāng)前13頁(yè)，總共51頁(yè)。解剖生理基礎(chǔ)腦脊膜是包在腦和脊髓外界的結(jié)締組織膜a.由外到內(nèi)分為三層：硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜b.硬膜與蛛網(wǎng)膜之間有一狹窄的間隙，稱硬膜下隙；蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有較寬大的腔隙，稱蛛網(wǎng)膜下腔當(dāng)前14頁(yè)，總共51頁(yè)。

腦－腦膜－顱骨的結(jié)構(gòu)關(guān)系當(dāng)前15頁(yè)，總共51頁(yè)。解剖生理基礎(chǔ)腦脊液(CSF)由脈絡(luò)叢上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生a.充滿在腦室、脊髓中央管、蛛網(wǎng)膜下腔和血管周隙

b.有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)腦與脊髓、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的作用c.中樞神經(jīng)系統(tǒng)任何部位發(fā)生感染、炎癥、出血等均可引起CSF成分的變化

當(dāng)前16頁(yè)，總共51頁(yè)。側(cè)腦室室間孔第Ⅲ腦室第Ⅳ腦室中腦水管腦脊液產(chǎn)生、循環(huán)途徑脈絡(luò)叢正中孔外側(cè)孔蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇【蛛網(wǎng)膜下腔】脈絡(luò)叢脈絡(luò)叢當(dāng)前17頁(yè)，總共51頁(yè)。病理與發(fā)病機(jī)理⑴上呼吸道或皮膚等處的化膿菌感染⑵致病菌由局部感染灶入血，發(fā)生菌血癥或敗血癥⑶致病菌經(jīng)血循環(huán)通過血腦屏障波及腦膜⑷致病菌的繁殖引起腦膜和腦組織的炎癥性病變腦膜炎的產(chǎn)生需要經(jīng)過以下四個(gè)過程：當(dāng)前18頁(yè)，總共51頁(yè)。病理與發(fā)病機(jī)理當(dāng)前19頁(yè)，總共51頁(yè)。病理與發(fā)病機(jī)理細(xì)胞因子誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)腦脊液無(wú)菌后仍持續(xù)存在后遺癥的原因之一

當(dāng)前20頁(yè)，總共51頁(yè)。病理與發(fā)病機(jī)理

腦膜為主的炎癥病理：

蛛網(wǎng)膜、軟腦膜炎癥，膿性滲出物；彌漫性腦水腫；閉塞性小血管炎。當(dāng)前21頁(yè)，總共51頁(yè)。

硬膜下積液（積膿）

腦積水：(交通性或非交通性)

腦室膜炎

各種神經(jīng)功能障礙（失聽、視力減退、智低、癱瘓、癲癇等）并發(fā)癥及后遺癥的病理：當(dāng)前22頁(yè)，總共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)各種細(xì)菌所致化腦的臨床表現(xiàn)大致相仿;感染、顱內(nèi)壓↑、腦膜刺激征與年齡關(guān)系較大起病急，起病前有上感等前驅(qū)病史當(dāng)前23頁(yè)，總共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)1.感染中毒及急性腦功能障礙癥狀

突起高熱、煩躁不安、進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙,30﹪伴驚厥。腦膜炎雙球菌感染易有皮膚瘀點(diǎn)瘀癍和休克

當(dāng)前24頁(yè)，總共51頁(yè)。臨床表現(xiàn)2.顱內(nèi)壓增高

頭痛、嘔吐,呼吸不規(guī)則，瞳孔不等大小嬰兒：前囟飽滿與張力增高、頭圍增大3.腦膜刺激征頸強(qiáng)直：最常見KerningBrudzinski當(dāng)前25頁(yè)，總共51頁(yè)。腦膜炎刺激征當(dāng)前26頁(yè)，總共51頁(yè)。腦膜炎刺激征當(dāng)前27頁(yè)，總共51頁(yè)。腦膜刺激征當(dāng)前28頁(yè)，總共51頁(yè)。新生兒與小于3個(gè)月嬰兒腦膜炎體溫波動(dòng)顱內(nèi)壓增高不明顯驚厥不典型腦膜刺激征不明顯當(dāng)前29頁(yè)，總共51頁(yè)。1.硬腦膜下積液①發(fā)生率：30～60%患兒可發(fā)生，加上無(wú)癥狀者可高達(dá)80%②好發(fā)年齡及感染細(xì)菌：＜1歲，4～6月多見，以肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎多見并發(fā)癥及后遺癥當(dāng)前30頁(yè)，總共51頁(yè)。③兩個(gè)特點(diǎn)：治療過程中體溫不退或退而復(fù)升；再次出現(xiàn)驚厥、意識(shí)障礙、前囟隆起等④作頭顱CT、頭顱透光檢查等⑤硬膜下穿刺放液檢查：硬膜下積液＞2mlpr≥0.4g/L⑥可發(fā)生于及時(shí)得到正確治療的患兒，機(jī)制尚未明確并發(fā)癥及后遺癥當(dāng)前31頁(yè)，總共51頁(yè)。顱骨透照試驗(yàn)當(dāng)前32頁(yè)，總共51頁(yè)。2.ADH異常分泌綜合征腦性低鈉血癥

30~50%炎癥累及下丘腦、垂體后葉ADH不當(dāng)分泌低鈉血癥、血漿滲透壓↓加重腦水腫，驚厥、意識(shí)障礙、昏迷等當(dāng)前33頁(yè)，總共51頁(yè)。3.腦積水：

非交通性腦積水

炎癥滲出物阻礙腦脊液循環(huán)

交通性腦積水

炎癥累及蛛網(wǎng)膜顆粒等致腦脊液重吸收障礙煩躁，嗜睡，嘔吐，驚厥，頭顱增大，前囟飽滿，破壺音等，可致大腦皮層萎縮

當(dāng)前34頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前35頁(yè)，總共51頁(yè)。當(dāng)前36頁(yè)，總共51頁(yè)。4.腦室管膜炎

治療中不退熱，驚厥、意識(shí)障礙不改善，角弓反張，腦脊液始終無(wú)法正?；珻T見腦室擴(kuò)大，確診需側(cè)腦室穿刺5.各種神經(jīng)功能障礙

耳聾、視力障礙、智力低下、癲癇等。當(dāng)前37頁(yè)，總共51頁(yè)。1.外周血象：20～40×109/L，中性為主2.血培養(yǎng)3.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑涂片4.頭顱CT5.腦脊液檢查實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前38頁(yè)，總共51頁(yè)。腦脊液檢查是確診化腦的主要依據(jù)，包括:⑴常規(guī)分析：外觀、壓力、蛋白定性⑵生化分析：蛋白定量0.2～0.4g/L糖定量2.8～4.5mmol/L氯化物110～120mmol/L⑶顯微鏡下檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)成人0～10×106/L，嬰兒0～20×106/L⑷病原學(xué)檢查：涂片、培養(yǎng)、特異性抗原檢測(cè)

實(shí)驗(yàn)室檢查當(dāng)前39頁(yè)，總共51頁(yè)。情況壓力(kPa)外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他正常0.69~1.96(新生兒0.29~0.78)清-0~10(小嬰兒0~20)0.2~0.4(新生兒0.2~1.2)2.8~4.5化膿性(細(xì)菌性)腦膜炎高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)千,常數(shù)千,偶爾<100,多核為主增高或明顯增高明顯減低(<2.2)涂片、培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，氯化物多降低結(jié)核性腦膜炎常升高,阻塞時(shí)低微混,毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百淋巴為主增高,阻塞時(shí)顯著升高減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌,培養(yǎng)結(jié)核菌陽(yáng)性，氯化物明顯降低病毒性腦炎、腦膜炎正常或升高多數(shù)清±~++正常~數(shù)百淋巴為主正?；蛏愿?<1)正常病毒抗體陽(yáng)性,病毒培養(yǎng)時(shí)有陽(yáng)性各種情況的腦脊液改變當(dāng)前40頁(yè)，總共51頁(yè)。情況壓力(kPa)外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)(×106/L)蛋白(g/L)糖(mmol/L)其他真菌性腦膜炎高或很高不太清+~++數(shù)十?dāng)?shù)~百淋巴為主增高(常>2)減低加墨汁涂片可見發(fā)芽酵母菌或隱球菌,真菌培養(yǎng)陽(yáng)性腦膿腫、腦腫瘤常升高清或不太清-~++正常~數(shù)百正?；蛏愿哒Ｖ卸拘阅X炎較高清-~+正常正?；蛏愿哒８邿狍@厥正?；蛏愿咔?正常正常正常當(dāng)前41頁(yè)，總共51頁(yè)。1.早期診斷是保證獲得早期治療的前提：腦脊液檢查是確診化腦的主要依據(jù)

a.任何發(fā)熱，伴驚厥、意識(shí)障礙、顱壓高壓或腦膜刺激征，而原因不明者，均應(yīng)考慮此病。

b.有明顯顱內(nèi)高壓者，應(yīng)先降顱壓再行腰穿診斷當(dāng)前42頁(yè)，總共51頁(yè)。2.明確病原是有效治療的保證尋找病原菌：CSF涂片、培養(yǎng)（藥敏）、特異性抗原檢測(cè)；約15～20%病原未明3.結(jié)合病史，臨床表現(xiàn)、體征，腦脊液改變特征，相關(guān)病原學(xué)依據(jù)診斷當(dāng)前43頁(yè)，總共51頁(yè)。1.結(jié)核性腦膜炎：亞急性起病及緩慢進(jìn)展，結(jié)核接觸史、PPD陽(yáng)性、腦外結(jié)核灶，CSF改變特征2.病毒性腦膜腦炎：感染中毒癥狀不突出，病程自限；CSF改變特征；3.真菌性腦膜炎：與結(jié)腦相似，但進(jìn)展更緩慢，顱內(nèi)高壓更嚴(yán)重，CSF改變特征鑒別診斷當(dāng)前44頁(yè)，總共51頁(yè)。一、抗生素治療1.用藥原則：早期，足量，療程夠，靜脈用藥，易透過血腦屏障2.療程：流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌療程10～14天；腦膜炎雙球菌療程7天；金葡、綠膿桿菌感染者3周以上。治療當(dāng)前45頁(yè)，總共51頁(yè)。3.病原未明：針對(duì)常見病原菌選藥

⑴首選抗生素類:頭孢三代類(單用一種），如頭胞噻肟鈉；頭胞三嗪（頭胞曲松，菌必治）

⑵備選抗生素類：①青霉素+氯霉素②頭胞噻甲羧肟③頭胞呋肟治療當(dāng)前46頁(yè)，總共51頁(yè)。病原已明確：治療化膿性腦膜炎的抗生素選擇病原菌推薦的抗生素流感嗜血桿菌氨芐青霉素、氯霉素、頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉肺炎鏈球菌青霉素-G、頭孢噻肟鈉腦膜炎雙球菌青霉素-G革蘭氏陰性菌頭孢噻肟鈉、丁胺卡那霉素金黃色葡萄球菌乙氧萘青霉素（nafcillin）、氨基糖苷類、頭孢噻肟鈉、頭孢呋辛鈉、萬(wàn)古霉素、利福平新生兒腦膜炎氨芐青霉素、氨基糖苷類、頭孢呋辛鈉、丁胺卡那霉素、頭孢曲松鈉當(dāng)前47頁(yè)，總共51頁(yè)?？股貏┝浚╧g/d）用法（次/d）青霉素40萬(wàn)-60萬(wàn)U，最大80萬(wàn)U3-4氯霉素50-100mg全量一次氨芐青霉素200-400mg3-4美洛西林鈉100-250mg2-3慶大、妥布霉素4-6mg2-3丁胺卡那霉素15-20mg2-3頭孢呋辛100-200mg3-4頭孢曲松100mg1-2頭孢噻肟100-200mg1-2頭孢唑肟100-150mg2-3抗生素的用量及用法當(dāng)前48頁(yè)，總共51頁(yè)。二、對(duì)癥治療1.激素治療：除流腦外，與抗生素同時(shí)應(yīng)用，地塞米松0