急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房演示文稿

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房演示文稿當(dāng)前1頁，總共42頁。（優(yōu)選）急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒護(hù)理查房當(dāng)前2頁，總共42頁。概述

有機(jī)磷農(nóng)藥屬有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類化合物，多呈油性或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，具有蒜味。

1.有機(jī)磷農(nóng)藥按其用途分為有機(jī)磷殺蟲劑、除草劑、殺菌劑，大部分為有機(jī)磷殺蟲劑。

2.按其毒性程度分類：劇毒：對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（LD50）（1059）甲拌磷、氧化樂果。

高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。

低毒：馬拉硫磷。當(dāng)前3頁，總共42頁。毒物的體內(nèi)過程毒物進(jìn)入人體的途徑：主要經(jīng)過消化道，呼吸道，皮膚粘膜三條途徑毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出當(dāng)前4頁，總共42頁。中毒機(jī)制1.主要毒理作用：抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積。水解正常生理狀態(tài)下：乙酰膽堿乙酸+膽堿膽堿酯酶

有機(jī)磷農(nóng)藥+磷?；憠A酯酶無法分解乙酰膽堿，導(dǎo)致乙酰膽堿在突觸間隙堆積。當(dāng)前5頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)膽堿能神經(jīng)包括：①全部的副交感神經(jīng)節(jié)后纖維：②極少數(shù)的交感神經(jīng)節(jié)后纖維：支配效應(yīng)器細(xì)胞膜受體（如汗腺分泌神經(jīng)橫紋肌血管舒張神經(jīng)）毒蕈堿膽堿能受體

毒蕈堿樣癥狀

③全部交感和副交感節(jié)前纖維：支配神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜上的受體煙堿1膽堿能受體

中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀

④運(yùn)動(dòng)神經(jīng)：支配骨骼肌纖維細(xì)胞膜上的受體煙堿2膽堿能受體

煙堿樣癥狀

當(dāng)前6頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)急性膽堿能危象毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音

2.胸悶，氣短，呼吸困難，瞳孔縮小，惡心嘔吐，腹痛腹瀉

3.視力模糊，尿、便失禁。

當(dāng)前7頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質(zhì)分泌。表現(xiàn)：為皮膚蒼白，心率加快，血壓高，骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導(dǎo)致呼吸衰竭。當(dāng)前8頁，總共42頁。臨床表現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴(yán)重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。當(dāng)前9頁，總共42頁。急性膽堿能危象的程度分級(jí)①輕度中毒：頭暈，頭痛，惡心，嘔吐，出汗，胸悶，視力模糊，無力等，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的70--50%②中度中毒：除上述以外，肌束震顫，瞳孔縮小，輕度的呼吸困難，大汗，流涎，腹痛，腹瀉，步態(tài)蹣跚，神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的50—30%

③重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔針尖大小，肺水腫，全身肌束震顫，大小便失禁，呼吸衰竭。全血膽堿酯酶活力下降到正常值的30%以下當(dāng)前10頁，總共42頁。其他表現(xiàn)中間綜合征：發(fā)生于中毒后24—96h或2—7d，在膽堿能危象和遲發(fā)性神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征。主要表現(xiàn)以肌無力為突出，涉及頸肌，肢體近端肌，顱神經(jīng)Ⅲ--Ⅶ和Ⅹ所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為：抬頭困難，眼瞼下垂，睜眼困難，復(fù)視，顏面肌咀嚼肌無力，聲音嘶啞，吞咽困難，呼吸肌麻痹，進(jìn)行性缺氧致意識(shí)障礙，昏迷以致死亡當(dāng)前11頁，總共42頁。

遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)?。河袡C(jī)磷遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病常在急性中毒恢復(fù)后1—2w開始發(fā)病。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運(yùn)動(dòng)N。趾端發(fā)麻、疼痛，腳不能著地，手不能觸物，2w后延緩性麻痹足/腕下垂。其他表現(xiàn)當(dāng)前12頁，總共42頁。遲發(fā)性神經(jīng)病分期典型分三期進(jìn)展期：主要為外周感覺神經(jīng)病變穩(wěn)定期：感覺障礙持續(xù)3—12個(gè)月，逐漸緩解，遺留輕癱。緩解期：中毒后6—18個(gè)月運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，此期有大腦脊髓的病變，痙攣狀態(tài)，可以留永久性功能障礙。

當(dāng)前13頁，總共42頁。中毒后反跳：某些有機(jī)磷農(nóng)藥如：樂果和馬拉硫磷口服中毒，經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機(jī)磷急性中毒的癥狀，甚至發(fā)生肺水腫和突然死亡。原因：殘留在皮膚、毛發(fā)和胃腸道有機(jī)磷農(nóng)藥重新吸收或解毒停藥過早所致。其他表現(xiàn)當(dāng)前14頁，總共42頁。診斷

有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史或口服史。典型的臨床表現(xiàn)：毒蕈堿樣癥狀，煙堿樣癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,特殊氣味，肌束震顫為特異性，四肢內(nèi)側(cè)、頸部和胸部較易觀察。陽性的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。當(dāng)前15頁，總共42頁。病情介紹病情介紹：榮秀俠，女，46歲，于1月31日下午自服有機(jī)磷農(nóng)藥毒死蜱一小時(shí)余在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院洗胃、應(yīng)用解毒劑后于19:30入住我科，入科時(shí)神智呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓6mm大小，對(duì)光反射消失，面色灰暗，口唇紫紺，全身濕冷，無惡心嘔吐及流延，雙肺呼吸音低，心率快，頻發(fā)早搏，血氧飽和度低，大便失禁。入科后即給心電監(jiān)護(hù)，經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，建立外周靜脈通路，保留導(dǎo)尿，保留胃管，予400ml溫開水洗胃4次，體溫不升，給予保暖，入科T：35攝氏度，P136次/分，R：14次/分，BP：94/62mmhg，Spo2：65％。20:30微量血糖21.4mmol/l，CHE：11單位，K：2.84mmol/l，Na：127.6mmol/l,CL:93.6mmol/l,Ca:0.78mmol/l.當(dāng)前16頁，總共42頁。病情介紹患者于23點(diǎn)突然出現(xiàn)心率及血壓下降，立即給心肺復(fù)蘇，強(qiáng)心、升壓藥物應(yīng)用，于23:30復(fù)蘇成功。急查電解質(zhì)K：7.38mmol/l,Na:135.7mmol/l,Cl:117.6mmol/l,Ca：0.77mmol/l。病程中給予解毒，促進(jìn)毒物排泄，抗感染，營(yíng)養(yǎng)、呼吸、循環(huán)支持等對(duì)癥支持治療。于2月27日行氣管切開接呼吸機(jī)輔助呼吸，于2月27日神志轉(zhuǎn)清，于2月29日試脫機(jī)，3月4號(hào)恢復(fù)自主呼吸?，F(xiàn)在患者神志清楚，氣管切開接氧氣吸入，雙上肢肌力為Ⅳ級(jí)，雙下肢肌力為Ⅰ級(jí)。當(dāng)前17頁，總共42頁。輔助檢查日期電解質(zhì)（mmol/l)CHE(μ)

K

Na

Cl

Ca

1.31

2.84

127.6

93.6

0.78

11

1.31

7.38

135.7

117.6

0.77

2.1

4.84

140.0

115.

0.73＜8

2.2

3.55

145.2

123.6

0.71

2.4

3.44

145.6

118.8

0.87＜8

2.7

3.57

141.4

123.5

0.83＜8

2.15

3.79

137.8

111.8

1.06＜8

2.20

3.87

129.0

96.5

1.09＜8當(dāng)前18頁，總共42頁。輔助檢查日期電解質(zhì)

CHE

K

Na

Cl

Ca

2.22

4.73

130.8

100.8

0.84

2.28

3.92

136.9

114.7

0.93

3.5

2.98

143.4

116.2

0.91

3.6

2.76

140.3

111.9

0.95

3.8

3.92

137.1

105.0

0.79

3.12

3.30

131.0

105.2

0.84當(dāng)前19頁，總共42頁。中毒救治原則：首先處理危極生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢，予氣管插管，人工呼吸機(jī)輔助通氣，維持血壓。

當(dāng)前20頁，總共42頁。中毒救治1.清洗：

1)經(jīng)口中毒者應(yīng)選用胃管反復(fù)洗胃，持續(xù)引流，由于有機(jī)磷中毒存在胃—血—胃及肝腸循環(huán)，應(yīng)小量反復(fù)徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負(fù)壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。我們給予患者溫開水400ml洗胃4次。

當(dāng)前21頁，總共42頁。常用洗胃液2)洗胃液高錳酸鉀：對(duì)硫磷（1605）禁用2%SB：敵百蟲禁用清水當(dāng)前22頁，總共42頁。2.解毒治療

抗膽堿藥

-與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。

-對(duì)抗呼吸中樞抑制，支氣管痙攣，肺水腫，循環(huán)衰竭。①常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化（須維持阿托品化1—3天）。

中毒救治當(dāng)前23頁，總共42頁。阿托品的應(yīng)用原則:早期、足量、反復(fù)給藥。可根據(jù)病情的輕重程度及血膽堿酯酶活力降低程度決定用量；每1O～3O分鐘或1～2小時(shí)給藥一次，直到阿托品化，再逐漸減量或延長(zhǎng)給藥的間隔時(shí)間，維持給藥直到癥狀體征基本消失后24小時(shí)再停藥觀察。阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵，應(yīng)避免阿托品中毒及反跳，用量不足，則體內(nèi)乙酰膽堿積聚，導(dǎo)致膽堿能危象，引起呼吸衰竭，過量則可使阿托品對(duì)延髓的作用由興奮轉(zhuǎn)為抑制，導(dǎo)致呼吸驟停。使用阿托品過程中應(yīng)準(zhǔn)確及時(shí)記錄用藥時(shí)間、劑量、給藥途徑、效果。特別注意觀察神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、瞳孔大小、體溫、心率變化以便正確判斷阿托品化和阿托品中毒。當(dāng)前24頁，總共42頁。

②鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）新型的抗膽堿藥：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，對(duì)M1M3作用強(qiáng)，對(duì)M2選擇性弱，（不易引起心率快）。③阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別：

使用長(zhǎng)托寧心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大CHE活力恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值的50%以上。使用阿托品，心率快，面色潮紅，全身無汗，瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。中毒救治當(dāng)前25頁，總共42頁。膽堿酯酶復(fù)能劑

對(duì)恢復(fù)膽堿酯酶活性，對(duì)抗肌顫，肌無力，肌麻痹有效，應(yīng)早期應(yīng)用，在形成“老化酶”之前使用。常用的氯解磷定-自動(dòng)活化：自動(dòng)脫落整個(gè)磷?；?，需數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)。-老化反應(yīng)：脫落部分磷?；鶊F(tuán)，仍無酶的活性。

-重活化反應(yīng):用藥物置換作用，使整個(gè)磷?；撀洌謴?fù)酶活性，是治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的根本措施。

解毒藥使用原則：合并、盡早、足量、重復(fù)

當(dāng)前26頁，總共42頁。其他：

1.血液凈化，尤其是血液灌流（注意阿托品等的血藥濃度維持）

2.輸血漿

3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對(duì)癥治療：

-中間型綜合征的治療：以機(jī)械通氣為主。

-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主：以皮質(zhì)激素減毒、消炎、消除神經(jīng)水腫，B族維生素等促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞代謝藥，改善微循環(huán)及針灸、理療、運(yùn)動(dòng)療法為主。中毒救治當(dāng)前27頁，總共42頁。1.護(hù)理過程中要特別注意嚴(yán)密觀察病情和生命體征：意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴(yán)格區(qū)分阿托品化和阿托品中毒的標(biāo)準(zhǔn)急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理當(dāng)前28頁，總共42頁。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理阿托品化

神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚或模糊皮膚：顏面潮紅，干燥瞳孔：較前擴(kuò)大體溫：37.3-37.5℃心率：≤120次/分脈搏快而有力聽診：肺部濕羅音減少或消失阿托品中毒神經(jīng)系統(tǒng)：譫妄，狂躁不安，抽搐、幻覺、昏迷皮膚：紫紅，干燥瞳孔：極度散大體溫：高熱>40心率：心動(dòng)過速尿潴留當(dāng)前29頁，總共42頁。2.維護(hù)呼吸功能：維護(hù)呼吸功能是救治重癥患者的主要措施。重度中毒患者均有不同程度的肺水腫、呼吸困難，有的甚至呼吸停止。措施：①保持呼吸道通暢，患者呼吸道分泌物多，應(yīng)立即用吸引器清除呼吸道內(nèi)的痰液。同時(shí)將后墜的舌頭拉出。②吸氧：氧流量一般為5L／min。③呼吸停止立即進(jìn)行人工呼吸，氣管插管使用呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，直至呼吸功能恢復(fù)正常。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理當(dāng)前30頁，總共42頁。3.維持循環(huán)功能：重癥有機(jī)磷中毒患者循環(huán)障礙主要表現(xiàn)3個(gè)方面，即心律失常、心跳停止或休克，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動(dòng)態(tài)觀察，并監(jiān)測(cè)生化和血?dú)夥治觯敿?xì)記錄結(jié)果，為醫(yī)生補(bǔ)充電解質(zhì)和用藥提供依據(jù)。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理當(dāng)前31頁，總共42頁。4.防治腦水腫：昏迷超過12h的患者均有腦水腫癥狀，護(hù)理措施有：①使用冰帽頭部降溫，這樣可以降低腦組織的代謝率，提高腦組織對(duì)毒物和缺氧的耐受性，有利于腦水腫的糾正，防止后遺癥的發(fā)生；②按醫(yī)囑正確有效地使用脫水劑；③尿潴留者給予導(dǎo)尿，并準(zhǔn)確記錄出入水量。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理當(dāng)前32頁，總共42頁。5.其他一般護(hù)理(1)

更換干凈衣物，保持床單及衣服的清潔干燥，定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。做好口腔護(hù)理，導(dǎo)尿管的護(hù)理。(2)

記錄出入液量：頻繁嘔吐及腹瀉可引起脫水、水電解質(zhì)紊亂，應(yīng)按醫(yī)囑及時(shí)補(bǔ)液，嚴(yán)重患者應(yīng)做好血型檢查及輸血準(zhǔn)備。(3)

飲食護(hù)理：洗胃后一般暫禁食，以便必要時(shí)再次洗胃，徹底清除毒物。根據(jù)病情1—3d后開始進(jìn)流質(zhì)飲食，以后逐漸改為普食。注意胃黏膜的保護(hù)。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理當(dāng)前33頁，總共42頁。(4)

對(duì)危重患者應(yīng)設(shè)專人護(hù)理，并做好特護(hù)記錄。煩躁不安時(shí)，應(yīng)加以床檔，必要時(shí)加用約束帶，以防止墜床跌傷。(5)

心理護(hù)理：加強(qiáng)護(hù)患交流。了解病人的中毒原因，針對(duì)不同的原因采取不同的溝通方式。服毒自殺者，應(yīng)采取疏導(dǎo)、解釋、支持、鼓勵(lì)的手段，使病人樹立正確的人生觀，并加強(qiáng)安全保護(hù)措施，以防再次自殺。(6)恢復(fù)期護(hù)理：注意有機(jī)磷中毒反跳現(xiàn)象，其原因多與中毒原清除不徹底，或阿托品減量過快所致，其先兆癥狀是精神萎靡、胸悶、食欲不振、唾液分泌明顯增加，應(yīng)及時(shí)對(duì)癥處理。急性有機(jī)磷中毒病人護(hù)理當(dāng)前34頁，總共42頁。護(hù)理問題與措施P：急性意識(shí)障礙意識(shí)模糊：與有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有關(guān)I：病情觀察，給予多參數(shù)監(jiān)護(hù)，密切觀察和記錄生命體征，意識(shí)狀態(tài)，瞳孔變化及尿量，及時(shí)做好配合搶救的工作。O：患者2月3日神志恍惚，2月27日神志轉(zhuǎn)清楚。當(dāng)前35頁，總共42頁。護(hù)理問題與措施P:低效性呼吸型態(tài)、呼吸困難：與有機(jī)磷農(nóng)藥致肺水腫，呼吸機(jī)麻痹，呼吸中樞受抑制有關(guān)I：1、病情觀察：A、給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸;B、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)狀態(tài);C、監(jiān)測(cè)呼吸頻率及觀察呼吸深度，聽診雙肺濕羅音變化;D、了解CHE化驗(yàn)結(jié)果及動(dòng)脈血?dú)夥謮鹤兓?/p>

2、體位病人體位應(yīng)有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，清醒者可取半臥位。O：2月29試脫機(jī)