拔牙術(shù)阻生齒拔除術(shù)

內(nèi)容復(fù)習(xí)1上頜第一磨牙進(jìn)行拔除時，需要麻醉那些神經(jīng)？2眶下孔麻醉時，進(jìn)針長度是多少？麻醉效果有何異同？3拔牙術(shù)中產(chǎn)生斷根的原因有哪些？4斷根取出的指癥的是什么？5斷根取出的方法有哪些？6取根時掀瓣去骨法的瓣設(shè)計注意事項有哪些？當(dāng)前1頁，總共51頁。本節(jié)主要內(nèi)容掌握阻生齒的定義；阻生齒形成的原因；阻生齒的拔除阻力分析；影響下頜第三磨牙阻生齒拔除的解剖因素。熟悉下頜阻生齒的分類；拔出時需要考慮的解剖因素；下頜第三磨牙阻生齒預(yù)防性拔除的適應(yīng)癥、手術(shù)過程；了解上頜尖牙阻生齒拔出時需要考慮的解剖因素；下頜第三磨牙阻生齒暫時性保留的適應(yīng)癥。當(dāng)前2頁，總共51頁。定義：阻生牙(impactedtooth)指由于各種原因(骨或軟組織障礙等)只能部分萌出或完全不能萌出,且以后也不能萌出的牙。埋伏牙？當(dāng)前3頁，總共51頁。頜骨退化，間隙不足；牙齒的萌出時間不同，牙位空間被占，牙胚位置異常；牙本身發(fā)育不良或疾病引起

阻生的原因：當(dāng)前4頁，總共51頁。常見的阻生牙為：下頜第三磨牙上頜第三磨牙上頜尖牙以及下頜尖牙。位置特殊、鄰近重要的解剖結(jié)構(gòu)、鄰牙的關(guān)系密切當(dāng)前5頁，總共51頁。、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)當(dāng)前6頁，總共51頁。（一）下頜骨應(yīng)用解剖當(dāng)前7頁，總共51頁。（一）下頜骨應(yīng)用解剖內(nèi)側(cè)面外側(cè)面當(dāng)前8頁，總共51頁。下頜阻生智牙位于下頜體后部與下頜支交界處，骨質(zhì)較薄；此處應(yīng)力分散向周圍；力量傳導(dǎo)受阻牙體深入頜骨內(nèi)部；如使用暴力，有可能引起下頜角骨折。（一）下頜骨應(yīng)用解剖當(dāng)前9頁，總共51頁。下頜阻生智牙位于下頜支前下緣內(nèi)側(cè)，有一骨性凹槽，并有頰肌附著。拔牙后的滲出物流至第一、第二磨牙的頰側(cè)，形成腫脹、血腫或膿腫。下頜第三磨牙的頰側(cè)骨皮質(zhì)的紋理與下頜體平行。去骨時，導(dǎo)致鄰牙頰側(cè)骨板缺損。水平鑿骨前，應(yīng)在鄰牙的遠(yuǎn)中鑿叢痕，中斷骨紋理。智牙舌側(cè)骨板薄，利用這一特點，用劈開舌側(cè)骨板的方法拔除低位阻生智牙。（一）下頜骨應(yīng)用解剖當(dāng)前10頁，總共51頁。下頜阻生智牙頰側(cè)骨板較厚，并有外斜線的加強，且去骨困難，骨阻力的重要部位，也使之成為用牙挺時的有利支點。舌神經(jīng)在下頜第三磨牙處常位于黏膜下，有的位置較高。牙根可在下頜管的上方。拔牙注意避免這些重要解剖標(biāo)志。顳肌肌腱附著大多止于磨牙后區(qū)的后部，剝離時比較困難；拔牙和冠周感染激惹顳肌肌腱和翼內(nèi)肌。（一）下頜骨應(yīng)用解剖當(dāng)前11頁，總共51頁。下頜阻生智牙通常牙冠頰面有2個發(fā)育溝，牙冠的薄弱部位，長作為劈開牙冠時放置鑿子的部位。下頜阻生智牙常位于下頜支前下緣內(nèi)側(cè)，以2根最常見，其次為合并根。近中和水平阻生牙的根尖向近中彎曲較多見，稱為拔牙斷根的主要原因；垂直阻生時，根尖向遠(yuǎn)中彎曲多見。X線照片僅作參考；重影、偽影（一）下頜骨應(yīng)用解剖當(dāng)前12頁，總共51頁。下頜第三磨牙遠(yuǎn)中的磨牙墊區(qū)遠(yuǎn)中偏舌側(cè)有一下頜小動脈，分離牙齦時易損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重的出血，影響拔牙視野。（一）下頜骨應(yīng)用解剖當(dāng)前13頁，總共51頁。（二）下頜第三磨牙拔除的適應(yīng)癥與禁忌癥當(dāng)前14頁，總共51頁。1.下頜阻生智齒反復(fù)引起冠周炎者。2.下頜阻生智齒本身齲壞嚴(yán)重或引起第二磨牙齲壞者。3.下頜阻生智齒造成第二磨牙與第三磨牙食物嵌塞。4.因壓迫導(dǎo)致第二磨牙牙根或遠(yuǎn)中骨吸收。下頜第三磨牙拔除適應(yīng)癥當(dāng)前15頁，總共51頁。當(dāng)前16頁，總共51頁。5.完全埋伏的阻生智齒有形成囊腫的可能者。6.牙列擁擠正畸治療的預(yù)防性拔除。7.可能為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病誘因的下頜阻生智齒。8.阻生智齒被疑為某些不明原因疼痛的病灶者。適應(yīng)癥當(dāng)前17頁，總共51頁。當(dāng)前18頁，總共51頁。當(dāng)前19頁，總共51頁。預(yù)防性拔牙預(yù)防第二磨牙牙周破壞；預(yù)防齲病；預(yù)防冠周炎；預(yù)防牙根吸收；預(yù)防牙源性腫瘤及囊腫發(fā)生；預(yù)防發(fā)生疼痛；預(yù)防牙列擁擠。由于引起炎癥、鄰牙齲壞、顳下頜關(guān)節(jié)病等，對無癥狀的下頜第三磨牙阻生齒進(jìn)行拔除當(dāng)前20頁，總共51頁。下頜第三磨牙拔除可保留：1.正位萌出，并與對頜牙可建立正常咬合關(guān)系者。2.當(dāng)?shù)诙パ酪讶笔Щ蛞虿p無法保留時。3.拔除阻生智牙后鄰牙可能松動者，可同時姑且保留阻生智牙和第二磨牙。4.完全埋伏于骨內(nèi)，與鄰牙牙周無相通，無壓迫神經(jīng)引起疼痛癥狀者，可暫時保留。5.下頜第三磨牙根尖未形成，下頜其他磨牙因病損無法保留時，可將其拔出后移植于其他磨牙處。當(dāng)前21頁，總共51頁。當(dāng)前22頁，總共51頁。6.第二磨牙拔除后，如下頜第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，與上頜磨牙建立咬合，如配合正畸治療，可建立良好的牙合關(guān)系。7.8~10歲的兒童第一恒磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后的間隙可能因第二、三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的牙合關(guān)系。當(dāng)前23頁，總共51頁。

禁忌癥同一般牙拔除術(shù)當(dāng)前24頁，總共51頁。（三）下頜第三磨牙的臨床分類1.根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系2.根據(jù)牙頜骨內(nèi)的深度3.根據(jù)智齒長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系4.根據(jù)在牙列的位置當(dāng)前25頁，總共51頁。1根據(jù)牙與下頜支及第二磨牙的關(guān)系（Pell;Gregory）Ⅰ下頜支前緣與第二磨牙遠(yuǎn)中面之間的間隙容納阻生第三磨牙的近遠(yuǎn)中徑Ⅱ下頜支前緣與第二磨牙遠(yuǎn)中面之間的間隙容納阻生第三磨牙的近遠(yuǎn)中徑Ⅲ下頜阻生第三磨牙全部或部分位于下頜支內(nèi)當(dāng)前26頁，總共51頁。2.根據(jù)牙在頜骨內(nèi)的深度（Pell;Gregory）高位（positionA):牙的最高部平行或高于牙弓頜平面中位（positionB):牙的最高部低于頜平面，高于第二磨牙牙頸部低位（positionC):牙的最高部低于第二磨牙牙頸部。骨埋伏牙。當(dāng)前27頁，總共51頁。3.根據(jù)智齒長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系(winter)：垂直阻生（verticalimpaction)近中阻生（mesioangularimpaction)水平阻生（horizonalimpaction)當(dāng)前28頁，總共51頁。3.根據(jù)智齒長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系：遠(yuǎn)中阻生（distoangularimpaction)頰向阻生（buccoangularimpaction）當(dāng)前29頁，總共51頁。3.根據(jù)智齒長軸與第二磨牙長軸的關(guān)系：舌向阻生（linguoangularimpaction)倒置阻生（invertedimpaction)當(dāng)前30頁，總共51頁。4根據(jù)在牙列中的位置頰側(cè)移位舌側(cè)移位正中位當(dāng)前31頁，總共51頁。（四）阻生齒拔前術(shù)前檢查當(dāng)前32頁，總共51頁。詳細(xì)詢問病史、全身及局部的查體及必要的輔助檢查。1.口外檢查注意頰部有無紅腫；檢查頜下及頸部有無腫大之淋巴結(jié)；觸試下唇有無麻木或感覺異常。2.口內(nèi)檢查有無張口困難；檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū),注意第三磨牙的阻生情況,有無炎癥；檢查第一及第二磨牙情況；特別注意第二磨牙有無齲壞；注意牙髓炎與冠周炎的區(qū)別（四）阻生齒拔前術(shù)前檢查

當(dāng)前33頁，總共51頁。（四）阻生齒拔前術(shù)前檢查

3.X線片檢查應(yīng)常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片,最好是投照定位片,以避免失真?，F(xiàn)常規(guī)進(jìn)行CBCT檢查。

注意阻生齒的位置、方向、鄰牙關(guān)系；牙齦的覆蓋，有無紅腫；周圍骨質(zhì)的密度；下頜神經(jīng)管與牙齒的關(guān)系第二磨牙的松動度。當(dāng)前34頁，總共51頁。當(dāng)前35頁，總共51頁。當(dāng)前36頁，總共51頁。（五）阻力分析與手術(shù)設(shè)計冠部阻力根部阻力臨牙阻力阻力包括當(dāng)前37頁，總共51頁。

1.牙冠部阻力

包括軟組織阻力和骨組織阻力。由于萌出不全，軟組織很可能全部或部分包繞覆蓋牙冠，應(yīng)作切開以消除軟組織阻，力，還能避免軟組織撕裂。牙冠部有骨組織覆蓋時，用去骨方法消除。臨牙阻力主要考慮脫位方向的問題。當(dāng)前38頁，總共51頁。

2.牙根部阻力

短根、單根、錐形根，根尖即使略向遠(yuǎn)中彎曲，阻力也較小，易直接挺出。雙根、多根、根分叉較大者或“Ｕ”形根，根部阻力較大，難以整體脫位，用分根或去骨，或二者結(jié)合應(yīng)用，解除阻力，分別拔除。當(dāng)前39頁，總共51頁。

3.鄰牙阻力一般是第二磨牙產(chǎn)生阻礙第三磨牙脫位的阻力，尤其近中傾斜阻生和水平阻生。常常需要劈、分患牙達(dá)到解除鄰牙阻力的目的。Thoma提出依據(jù)X線片以近中阻生牙的根尖為圓心、近中牙尖為半徑的弧線劃分與臨牙遠(yuǎn)中面是否有重疊的辦法，僅做參考。當(dāng)前40頁，總共51頁。拔牙步驟設(shè)計阻力分析器械設(shè)備拔牙手術(shù)設(shè)計個人條件包括麻醉方法、麻醉范圍、瓣膜的設(shè)計、去骨的方法與去骨量、分牙的步驟與方法，脫位方向，縫合的方法等。還必須考慮到可能出現(xiàn)的術(shù)中并發(fā)癥和術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后醫(yī)囑及術(shù)中可能要更改的方案。當(dāng)前41頁，總共51頁。（六）拔牙步驟和方法前言：位于口腔后部，操作不便，視野不清，有菌環(huán)境，必須保持和遵守?zé)o菌原則。當(dāng)前42頁，總共51頁。

1.拔牙步驟

（1）麻醉（7）拔牙創(chuàng)處理（2）切開、翻瓣（8）縫合（3）去骨（9）壓迫止血（4）分牙（5）増隙(6）拔除阻生牙當(dāng)前43頁，總共51頁。（1）麻醉：下牙槽神經(jīng)及舌神經(jīng)、頰神經(jīng)的阻滯麻醉，頰側(cè)及遠(yuǎn)中作浸潤麻醉。麻藥內(nèi)可加適量腎上腺素，翻瓣時減少出血，手術(shù)野清晰。麻藥以2%的利多卡因為主，也可采用布比卡因。現(xiàn)在多采用碧蘭麻。當(dāng)前44頁，總共51頁。（2）切開、翻瓣：

一般有縱形或角形兩種切口?？v切口位于第二磨牙遠(yuǎn)中，最好在下頜骨外斜線的舌側(cè)，長度以充分暴露阻生智齒為宜，一般為1～1.5cm。角形切口在縱切口完成后，45度角再從第二磨牙遠(yuǎn)中斜向前下切開頰側(cè)牙齦，除非必要，一般不要切到齦頰溝底部，否則出血較多，術(shù)后可有明顯腫脹。一般切開到膜齦聯(lián)合即可。切開時要切透粘骨膜全層，不然，分離翻瓣時極易撕裂粘骨膜瓣。用剝離子翻開粘骨膜瓣，顯露患牙及牙槽骨。當(dāng)前45頁，總共51頁。手機去骨切口當(dāng)前46頁，總共51頁。（3）去骨：

去骨主要是去除頰側(cè)及遠(yuǎn)中的骨質(zhì)覆蓋，鑿骨量以露出牙冠的最大周徑（外形高點）為宜。去骨時可以用骨鑿或牙鉆去骨。水平和近中阻生頰側(cè)應(yīng)達(dá)近中頰溝之下。去骨不僅會造成牙槽突低平，還可能引發(fā)許多術(shù)后并發(fā)癥，如：疼痛、干槽癥等。如用骨鑿時，宜采用次數(shù)少、塊大、分層去除。當(dāng)前47頁，總共51頁。

（4）分牙：

目的：解除鄰牙阻力，減小骨阻力。雙根牙，牙根有異常彎曲，有鄰牙阻力，缺少脫出口徑的病例應(yīng)采取分牙措施來解除阻力。分牙有劈冠和分根；劈開方法分為：縱分，斜分和橫分三種情況。優(yōu)點：創(chuàng)傷小、時間短，并發(fā)癥少。缺點：發(fā)育溝不明顯或牙已松動易失敗。骨鑿要求使用雙刃，力量與牙體長軸一致，著力點固定，適合的敲打力量。如使用動力系統(tǒng)則方便得多。常見問題：劈冠失敗-牙體松動、根分