王磊高齡冠心病運動康復(fù)中國專家建議

高齡穩(wěn)定性冠心病患者

運動康復(fù)中國專家建議王磊江蘇省中醫(yī)院江蘇省老年醫(yī)院南京中醫(yī)藥大學(xué)德國烏爾姆大學(xué)當(dāng)前1頁，總共44頁。不同人群運動康復(fù)的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)建議的背景高齡冠心病運動康復(fù)的內(nèi)容及實施原則綜合評估和運動康復(fù)處方制定目錄Contents當(dāng)前2頁，總共44頁。不同人群運動康復(fù)的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)建議的背景高齡冠心病運動康復(fù)的內(nèi)容及實施原則綜合評估和運動康復(fù)處方制定目錄Contents當(dāng)前3頁，總共44頁。2010年第六次全國人口普查主要數(shù)據(jù)公報

http://我國2010年老年人口比例我國2000年老年人口比例目前我國60歲以上人口共2.12億，占總?cè)丝?5.5%我國已步入老齡化社會當(dāng)前4頁，總共44頁。高齡冠心病患者人群特點共病多合并癥多合并用藥多病情復(fù)雜生理性的退行性改變，運動耐量減退，運動能力下降，機(jī)體平衡性、協(xié)調(diào)能力下降，視覺、聽覺功能減退。高齡冠心病患者的治療時不能只關(guān)注一個臟器，還需要兼顧全身各器官系統(tǒng)及其相互作用，做好多重危險因素的控制管理，以改善日常生活活動能力（ADL）及生活質(zhì)量（QOL）為首要目標(biāo)，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。當(dāng)前5頁，總共44頁。高齡冠心病患者的機(jī)體功能

挑戰(zhàn)：疾病和功能之間的關(guān)系心臟病能運動？

何時運動？

怎么運動？

安全性？

效果？

藥物？當(dāng)前6頁，總共44頁。全身慢性炎癥身體成分的改變運動能力下降骨骼肌損害–無力–萎縮心理改變?nèi)硇?yīng)全身效應(yīng)：生活質(zhì)量全面下降對其它器官的損害糖尿病周圍血管病變慢性腎病肺部疾病………運動系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)心血管系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)…高齡冠心病患者的機(jī)體功能現(xiàn)實當(dāng)前7頁，總共44頁。45%為多支病變1VinceCdeHoog,etal.EurHeartJAcuteCardiovascCare.2015Dec29王偉民等.中國介入心臟病學(xué)雜志.2014;22(2):69-73FieldingRA,etal.JAmMedDirAssoc.2011;12:249-256LeeHT,etal.Angiology.2015Apr;66(4)_326-3280%有冠脈鈣化260歲以上老年人肌少癥的發(fā)生率達(dá)10-50%3老年冠心病患者生活質(zhì)量更低(EQ-5D評分顯著降低）4高齡冠心病患者冠脈病變更嚴(yán)重生活質(zhì)量更差當(dāng)前8頁，總共44頁。物理治療藥物治療營養(yǎng)咨詢職業(yè)培訓(xùn)健康生活指導(dǎo)心理治療心臟康復(fù)運動康復(fù)心臟康復(fù)在規(guī)范的專業(yè)治療基礎(chǔ)上，通過運動、飲食等綜合指導(dǎo)，使病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況，促使病人回歸社會，并能自主愉快的生活心臟康復(fù)是綜合治理，重點是運動康復(fù)當(dāng)前9頁，總共44頁。10運動康復(fù)的心血管效應(yīng)增強(qiáng)心肌收縮力增加冠狀動脈血流，促冠脈側(cè)支形成，增加電穩(wěn)定性可調(diào)節(jié)血壓和心率，降低血管阻力抑制心肌纖維化和病理性重構(gòu)抑制或延緩動脈硬化的發(fā)生和進(jìn)展減少血小板聚集改善內(nèi)皮功能抑制炎癥反應(yīng)當(dāng)前10頁，總共44頁。11調(diào)節(jié)糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性減輕體重或保持理想體重改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能消除情緒緊張，有助于改善睡眠骨骼肌的適應(yīng)性改變冠心病患者規(guī)律的運動訓(xùn)練可降低15-31%

的全因死亡和心臟性死亡運動康復(fù)的外周效應(yīng)當(dāng)前11頁，總共44頁。ArthurRMenezes,etal.JournalofGeriatricCardiology(2012)9:68?75

心臟康復(fù)的運動訓(xùn)練

使高齡冠心病患者明顯獲益當(dāng)前12頁，總共44頁。SuayaJA,etal.JAmCollCardiol2009;54:25–33心臟康復(fù)顯著改善高齡冠心病患者預(yù)后一項分析601,099名65歲以上美國冠心病或冠脈血運重建手術(shù)入院醫(yī)?；颊邤?shù)據(jù)的研究顯示心臟康復(fù)組患者的5年死亡率較非心臟康復(fù)組顯著降低26%，在心臟康復(fù)患者中，進(jìn)行25次以上康復(fù)的患者較進(jìn)行25次以下的患者5年死亡風(fēng)險降低19%當(dāng)前13頁，總共44頁。1.FihnSD,etal.Circulation.2012Dec18;126(25):e354-4712.EurHeartJ.2014Sep1;35(33):2260-13.中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275心臟運動康復(fù)是治療穩(wěn)定性冠心病患者的IA推薦美國IHD診治指南(2012)1ESC穩(wěn)定性冠心病診治指南(2013)2中國心臟康復(fù)專家共識(2013)3當(dāng)前14頁，總共44頁?！陡啐g穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)中國專家建議》的目的和目標(biāo)人群為推動我國高齡穩(wěn)定性冠心病患者運動康復(fù)工作的進(jìn)一步開展，保證運動康復(fù)工作的安全性和有效性，本建議旨在為高齡穩(wěn)定性冠心病患者的運動康復(fù)工作提供科學(xué)實用的指導(dǎo)與幫助本建議中“高齡”定義為年齡≥75周歲人群“穩(wěn)定性冠心病”的人群范疇，包括慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、急性冠狀動脈綜合征（ACS）后穩(wěn)定期、無癥狀缺血性心臟病，以及痙攣性心絞痛和微血管病性心絞痛當(dāng)前15頁，總共44頁。不同人群運動康復(fù)的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)建議的背景高齡冠心病運動康復(fù)的內(nèi)容及實施原則綜合評估和運動康復(fù)處方制定目錄Contents當(dāng)前16頁，總共44頁。高齡冠心病心臟康復(fù)的內(nèi)容主動康復(fù)被動康復(fù)當(dāng)前17頁，總共44頁。中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會等.中華心血管病雜志.2013;41(4):267-275主動康復(fù)的主要內(nèi)容有氧運動主動運動康復(fù)的核心內(nèi)容，以大肌群節(jié)律性運動為首選強(qiáng)度應(yīng)以采用中低等強(qiáng)度較為適宜，延長運動時間比增加運動強(qiáng)度更為重要在起始階段可稍短，逐漸延長至20-60min/次，不宜超過90min/次肌力訓(xùn)練訓(xùn)練時以大肌群循環(huán)抗阻訓(xùn)練為主，應(yīng)避免屏氣、valsava動作等強(qiáng)度通常以RM值表示，其中1RM指僅能完成1次抗阻收縮時的阻力值，其余依次類推，10RM約為60%1RM應(yīng)安排在有氧運動后進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)的是大負(fù)荷與少重復(fù)，應(yīng)避免過長的時間平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練平衡協(xié)調(diào)能力的提高能顯著降低跌倒的風(fēng)險、節(jié)省體能消耗一般認(rèn)為在一次完整的心臟康復(fù)訓(xùn)練中，應(yīng)當(dāng)安排10-15分鐘的訓(xùn)練將其作為有氧運動的熱身或者放松運動合并進(jìn)行，可以提高訓(xùn)練效率當(dāng)前18頁，總共44頁。主動康復(fù)的注意事項運動頻率一般隔天一次較為適宜，各項訓(xùn)練可以利用間歇穿插進(jìn)行，兩次相隔不應(yīng)超過3天，一周運動不宜低于3次尤其應(yīng)當(dāng)重視預(yù)防心血管事件、跌倒、過度疲勞、運動損傷以及骨關(guān)節(jié)勞損加重等各種意外的發(fā)生當(dāng)前19頁，總共44頁。被動運動康復(fù)被動運動，適用于大多數(shù)病情穩(wěn)定的患者（包括中高危、虛弱、持續(xù)處于昏迷或意識不清狀態(tài)的患者）助力運動，適用于病情中低危，穩(wěn)定恢復(fù)中的患者物理因子治療治療師手法康復(fù)傳統(tǒng)中醫(yī)康復(fù)被動康復(fù)的主要內(nèi)容當(dāng)前20頁，總共44頁。體位擺放及肢體活動當(dāng)前21頁，總共44頁。體位擺放和活動對氧轉(zhuǎn)運的即時效應(yīng)系統(tǒng)反應(yīng)刺激性體位仰臥位活動心肺↑肺總?cè)萘俊睔饬俊位盍俊δ軞垰饬俊鼩垰饬俊a(bǔ)呼氣量↑用力呼氣量↑用力呼氣流速↑肺順應(yīng)性↓氣道阻力↓氣道塌陷↑動脈血氧分壓↑肋緣和腹部的橫徑肺血流分布改變↓呼吸功↑膈移動↑分泌物的清除↑肺泡通氣↑潮氣量↑呼吸頻率↑動靜脈氧差↑肺動靜脈分流↓通氣/血流比值↑低通氣和低灌注時肺單元的膨脹和復(fù)原↑分泌物的清除↑肺淋巴引流↑肺表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生和分布心血管↑總血容量↓中心血容量↓中心靜脈壓↓肺血管充血↑淋巴引流↓心臟做功↑心輸出量↑每搏輸出量和心率↑血中氧的結(jié)合↑氧在組織水平的解離和萃取當(dāng)前22頁，總共44頁。制定原則科學(xué)性安全性個體化有效性高齡冠心病運動康復(fù)的基本原則當(dāng)前23頁，總共44頁。不同人群運動康復(fù)的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)建議的背景高齡冠心病運動康復(fù)的內(nèi)容及實施原則綜合評估和運動康復(fù)處方制定目錄Contents當(dāng)前24頁，總共44頁。運動耐量參考評估表1MET進(jìn)餐、穿衣、伏案工作2MET淋浴、購物、烹飪、向下走8級階梯3MET在平地上緩慢行走1或2個街區(qū)，做中等強(qiáng)度的家務(wù)、如吸塵掃地或提東西4MET在庭院中做輕度勞作（即拔草、除草、清掃，刷油漆或干輕活）5MET快速步行、跳交誼舞、洗車6MET干重活運動耐量評估當(dāng)前25頁，總共44頁。通過簡單的問詢快速判斷患者的運動耐量水平：您能夠…照顧自己嗎？吃飯、穿衣或上廁所嗎？在平地上連續(xù)步行1公里的距離嗎？在家里做一些輕體力家務(wù)如除塵或洗碗嗎？爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？能夠快速敏捷地在平地行走嗎？能夠進(jìn)行慢跑嗎？能夠參加適度的娛樂活動如保齡球、跳舞嗎？能夠參加游泳、足球、滑雪等激烈的運動嗎？2METs3METs4METs5METs6METs7METs8METs9METs10METsAinsworthBE,etal.MedSciSportsExerc.2000;32(9suppl):S498-504運動耐量簡易評估當(dāng)前26頁，總共44頁。

一般狀態(tài)評估功能障礙評估

日常活動功能評估

營養(yǎng)衰弱跌倒風(fēng)險（步態(tài)）焦慮狀況精神狀態(tài)心功能評估心絞痛狀態(tài)評估呼吸功能評估認(rèn)知功能評估

日常生活能力評估工具性日?；顒庸δ茉u估低危正常營養(yǎng)狀況強(qiáng)壯：0分（FRAIL評分）風(fēng)險低（1～2分）無焦慮無抑郁（0-5分）Ⅰ級（NYHA分級）Ⅰ級(一般日?；顒硬灰鹦慕g痛)無呼吸功能障礙正常：27-30分（MMSE評分）日常生活活動能力良好：100分（ADL評分）基本正常：<=20分（IADL評分）中危有營養(yǎng)不良的風(fēng)險衰弱前期：1-2分（FRAIL評分）風(fēng)險中等（3～9分）輕度焦慮輕度抑郁（5-8分）Ⅱ級（NYHA分級）Ⅱ級（日?；顒虞p度受限）輕度呼吸功能障礙（0-1級）認(rèn)知功能障礙：<27分（MMSE評分）輕度功能障礙：>60分（ADL評分）輕度障礙：21-59分（IADL評分）高危營養(yǎng)不良衰弱：3-5分（FRAIL評分）風(fēng)險高（10分及以上）中度焦慮中度抑郁（8-12分）Ⅲ級（NYHA分級）Ⅲ級（日?；顒用黠@受限）中度呼吸功能障礙（2-3級）癡呆：小于等于22分（MMSE評分）中度功能障礙：60-41分（ADL評分）重度障礙：60-79分（IADL評分）高齡穩(wěn)定型冠心病患者綜合評估當(dāng)前27頁，總共44頁。低危以主動運動康復(fù)為主可適當(dāng)安排部分被動康復(fù)中危盡量以主動運動康復(fù)為主加強(qiáng)被動康復(fù)輔助訓(xùn)練高危被動康復(fù)占主要地位，尤其是被動/助力運動、呼吸訓(xùn)練、作業(yè)治療等盡量增加主動運動康復(fù)比例運動處方的制定當(dāng)前28頁，總共44頁。根據(jù)危險分層的高低，相應(yīng)的制定FITT的運動處方運動處方的制定（FITT原則）F運動頻率FrequencyT運動形式TypeI運動強(qiáng)度IntensityT運動時間Time當(dāng)前29頁，總共44頁。低危患者運動形式：有氧訓(xùn)練時，如平板、踏車、劃船機(jī)、游泳等體育項目；老年醫(yī)療體操、有氧舞蹈、健身操等體操類運動等。肌力訓(xùn)練除了采用彈力帶訓(xùn)練，也可適當(dāng)選擇器械練習(xí)，采用抗阻訓(xùn)練、漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練等方式。推薦進(jìn)行核心穩(wěn)定訓(xùn)練，常利用懸吊裝置、bobath球，泡沫筒等器械進(jìn)行。運動強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦逐步達(dá)到最大攝氧量（VO2max）或最大心率（Hrmax）的60%～70%為宜，不宜超過80%，起始強(qiáng)度約50%，自覺疲勞程度等級（RPE）在11～13級之間的范圍內(nèi)運動。肌力訓(xùn)練時強(qiáng)度可選擇60-80%1RM，最高不超過80%1RM。運動時間：有氧訓(xùn)練可從15-30min/次起始，逐步延長至60min/次。肌力訓(xùn)練10-15個/組，4-10肌群/次。運動頻率：有氧訓(xùn)練3-7次/周；肌力訓(xùn)練3-4組/肌群/次，2-3次/周。注意事項：以主動運動康復(fù)為主，可適當(dāng)安排部分被動康復(fù)（物理因子治療、傳統(tǒng)康復(fù)、放松訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等）輔助患者訓(xùn)練、緩解疲勞、加速恢復(fù)當(dāng)前30頁，總共44頁。中?；颊哌\動形式：有氧訓(xùn)練以踏車、手搖車、老年醫(yī)療體操等為宜。肌力訓(xùn)練以彈力帶訓(xùn)練為主，也可采用器械以漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練方式進(jìn)行。視情可安排低強(qiáng)度核心穩(wěn)定訓(xùn)練。運動強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦逐步達(dá)到VO2max/HRmax的40%～60%為宜，最高不超過70%，起始強(qiáng)度通常低于50%，自覺疲勞程度等級（RPE）在11～13級之間的范圍內(nèi)運動。肌力訓(xùn)練時強(qiáng)度可選擇40-60%1RM，最高不超過70%1RM，RPE分級11-13分，最高不超過16。運動時間：有氧訓(xùn)練可從15-30min/次起始，逐步延長至60min/次。肌力訓(xùn)練8-15個/組，3-4肌群/次。運動頻率：有氧訓(xùn)練3-5次/周；肌力訓(xùn)練3-4組/肌群/次，2-3次/周。注意事項：盡量以主動運動康復(fù)為主，加強(qiáng)被動康復(fù)輔助訓(xùn)練當(dāng)前31頁，總共44頁。高?；颊哌\動形式：有氧訓(xùn)練以臥位踏車、手搖車、座位老年有氧操等為宜。肌力訓(xùn)練以彈力帶、橡皮球訓(xùn)練為主，極虛弱患者也可采用多點等長訓(xùn)練，但因主要避免屏氣等。運動強(qiáng)度：有氧訓(xùn)練推薦達(dá)到VO2max的20%～40%為宜，一般不超過40-50%，起始強(qiáng)度通常低于30%，對于身體情況很差或極高齡的患者，也可按運動時心率較安靜時增加不超過10-20次/min為標(biāo)準(zhǔn)。肌力訓(xùn)練時強(qiáng)度可選擇20-30%1RM，不超過40%1RM為宜。運動時間：有氧訓(xùn)練可從5-10min/次起始，逐步延長至30-60min/次，運動中可短暫休息，一般不超過5min為宜。肌力訓(xùn)練8-15個/組，1-3肌群/次。運動頻率：有氧訓(xùn)練3-5次/周；肌力訓(xùn)練1-3組/肌群/次，2-3次/周。注意事項：被動康復(fù)占主要地位，尤其是被動/助力運動、呼吸訓(xùn)練、作業(yè)治療等，盡量增加主動運動康復(fù)比例當(dāng)前32頁，總共44頁。不同人群運動康復(fù)的注意事項高齡穩(wěn)定性冠心病心臟康復(fù)建議的背景高齡冠心病運動康復(fù)的內(nèi)容及實施原則綜合評估和運動康復(fù)處方制定目錄Contents當(dāng)前33頁，總共44頁。禁忌癥糖尿病酮酸中毒空腹血糖>16．7mmoVL增殖性視網(wǎng)膜病腎病(血肌酐>1．768mmol／L)急性感染訓(xùn)練時間的安排上忌空腹訓(xùn)練，餐后2h內(nèi)開始為宜合并糖尿病運動中低血糖處理：進(jìn)行相關(guān)教育，告知低血糖的緊急處理方式。運動前藥量未減者，運動中需注意補(bǔ)充糖分。胰島素注射部位原則上以腹壁臍周為佳，盡量避開運動肌群。長時間運動者，可以在運動過程中進(jìn)食緩慢吸收的糖類。《中國糖尿病運動治療指南》當(dāng)前34頁，總共44頁。合并心衰急性心衰患者宜先行臨床治療，待癥狀和血液動力學(xué)狀況穩(wěn)定或改善后，盡早進(jìn)行心臟康復(fù)慢性心衰運動康復(fù)的安全性可以得到保障有氧訓(xùn)練時延長訓(xùn)練時間（如果能耐受）是首要目標(biāo)，增加訓(xùn)練強(qiáng)度是次要目標(biāo)

《慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識》當(dāng)前35頁，總共44頁。合并卒中應(yīng)在參與前對患者進(jìn)行卒中相關(guān)的功能評估嚴(yán)重腦卒中的冠心病患者，心臟康復(fù)方面應(yīng)主要強(qiáng)調(diào)藥物二級預(yù)防以及被動康復(fù)技術(shù)的應(yīng)用如果腦卒中較輕，則可適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行心臟