產(chǎn)前診斷與臨床

產(chǎn)前診斷與臨床第1頁/共54頁臨床------臨床（產(chǎn)科學）：是關系到婦女妊娠、分娩產(chǎn)褥全過程，并對該過程中所發(fā)生的一切生理、心理、病理改變進行診斷，處理的醫(yī)學科學。圍產(chǎn)醫(yī)學：由產(chǎn)科學、新生兒科、生殖免疫研究中心、臨床遺傳學等組成。母胎醫(yī)學：涵蓋了婦產(chǎn)科基礎知識、著重于孕早期篩查、孕產(chǎn)期保健、胎兒醫(yī)學、產(chǎn)科超聲、分子及細胞遺傳學、母體醫(yī)學、圍產(chǎn)醫(yī)學等方面的知識和技術新進展。產(chǎn)前兒科學：（宮內(nèi)手術）第2頁/共54頁何為產(chǎn)前診斷？據(jù)《母嬰保健法》第38條的規(guī)定，所謂產(chǎn)前診斷，是指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷。在胎兒出生前應用各種先進檢測手段，如影像學、細胞遺傳學及分子生物學等技術，了解胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育狀態(tài)，例如觀察胎兒有無畸形、分析胎兒染色體核型、檢測胎兒的生化項目和基因等，對先天性和遺傳性疾病作出診斷，為胎兒宮內(nèi)治療及選擇性流產(chǎn)創(chuàng)造條件。第3頁/共54頁

胎兒先天性缺陷

1、形態(tài)結構的先天缺陷2、生理和代謝功能障礙：先天性聾、盲、啞、苯丙酮尿癥等；3、先天性智力低下4、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩第4頁/共54頁

胎兒遺傳病性連鎖遺傳病：紅綠色盲、血友病等；遺傳性代謝缺陷?。憾酁槌Ｈ旧w隱性遺傳病，如苯丙酮尿癥（飲食控制）、肝豆狀核變性（藥物治療）；第5頁/共54頁但實際上，根據(jù)《母嬰保健法》及《母嬰保健法實施辦法》的規(guī)定，產(chǎn)前診斷義務的內(nèi)容并不僅指對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷義務。概括來講，產(chǎn)前診斷義務應包含以下3個方面的內(nèi)容。第6頁/共54頁（一）給予產(chǎn)前診斷的義務作出產(chǎn)前診斷并非產(chǎn)前檢查的必要內(nèi)容，并非經(jīng)治醫(yī)師在產(chǎn)前檢查工作中必須承擔的一項一般性義務，只有在特定條件具備的情形下，醫(yī)師才負有產(chǎn)前診斷義務。根據(jù)《母嬰保健法》第17條的規(guī)定，只有經(jīng)產(chǎn)前檢查，醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒異常的，才應當對孕婦進行產(chǎn)前診斷。換言之，如果醫(yī)師在產(chǎn)前檢查中并未發(fā)現(xiàn)任何可疑的胎兒異常情形，則予以產(chǎn)前診斷是不必要的，經(jīng)治醫(yī)師也不負有給予產(chǎn)前診斷的義務。第7頁/共54頁但是，在產(chǎn)前檢查中，一旦經(jīng)治醫(yī)師發(fā)現(xiàn)或者懷疑胎兒有異常，則必須作出產(chǎn)前診斷，此即醫(yī)師應承擔的給予產(chǎn)前診斷的義務。但何種情形應屬“胎兒異?！保煌尼t(yī)師可能作出截然不同的判斷。如果僅以經(jīng)治醫(yī)師自身的判斷為標準來判定是否應對孕婦作出產(chǎn)前診斷，則產(chǎn)前診斷義務必然被虛化為醫(yī)師的自由裁量。第8頁/共54頁《母嬰保健法實施辦法》第20條明確規(guī)定：“孕婦有下列情形之一的，醫(yī)師應當對其進行產(chǎn)前診斷：（一）羊水過多或者過少的；（二）胎兒發(fā)育異?；蛘咛河锌梢苫蔚?；（三）孕早期接觸過可能導致胎兒先天缺陷的物質(zhì)的；（四）有遺傳病家族史或者曾經(jīng)分娩過先天性嚴重缺陷嬰兒的；（五）初產(chǎn)婦年齡超過35周歲的?！钡?頁/共54頁之所以對上述5種情形明確作出規(guī)定，是因為根據(jù)醫(yī)學經(jīng)驗，在上述情形存在的情況下，胎兒具有異常的可能性在概率上是極大的，因此予以產(chǎn)前診斷實屬必要。但上述5種情形顯然并沒有完全概括應予產(chǎn)前診斷的所有情形，因此，如存在以一般的醫(yī)療科學和醫(yī)學經(jīng)驗應予產(chǎn)前診斷的情形，經(jīng)治醫(yī)師也負有給予產(chǎn)前診斷的義務。第10頁/共54頁（二）說明義務

說明義務，即醫(yī)師的告知解釋義務。根據(jù)《母嬰保健法》第18條的規(guī)定，醫(yī)師應予說明的情形包括3個方面，即：(1)胎兒患嚴重遺傳性疾?。?2)胎兒有嚴重缺陷；(3)因孕婦患嚴重疾病，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命安全或者嚴重危害孕婦健康。法律之所以將說明義務納入產(chǎn)前診斷義務，其目的在于保障夫妻享有的知情選擇權。夫妻只有在明確胎兒及孕婦健康狀況的前提下，方能依自主意志作出是繼續(xù)妊娠還是終止妊娠的判斷。如果醫(yī)師作出了產(chǎn)前診斷，但不將產(chǎn)前診斷的內(nèi)容予以告知解釋，則孕婦無由“知情”，更不可能據(jù)此作出明智的生育決定。第11頁/共54頁（三）提出終止妊娠的醫(yī)學意見義務醫(yī)師在確診或具有合理懷疑的情況下都負有說明義務，只有在確診的前提下才能提出終止妊娠的醫(yī)學意見。在提出終止妊娠的醫(yī)學意見這一點上，法律要求醫(yī)師以更高的注意義務。在醫(yī)患關系中，就醫(yī)者對具有專業(yè)知識和醫(yī)療水平的醫(yī)師抱有相當高的期望和信賴，醫(yī)師的意見往往會直接左右夫妻的生育決策，如果醫(yī)師在沒有確診把握的情況下可以隨便提出終止妊娠的醫(yī)學意見，必然會嚴重侵害夫妻的知情選擇權和生育決定權。第12頁/共54頁試管嬰兒引發(fā)醫(yī)療糾紛

2005年7月12日，一起因接受試管嬰兒保胎及孕期保健服務而引發(fā)的醫(yī)療服務合同糾紛案，在四川省崇州市人民法院宣判。2002年7月，高某夫婦在四川大學華西第二醫(yī)院進行第四次IVF（試管嬰兒）手術成功，妻子李某在該院接受培育成功的胚胎后懷孕，并在該院接受保胎及孕期保健服務。2003年2月，該院的醫(yī)生對李某進行檢查后告知“胎兒的情況挺好，可以在當?shù)蒯t(yī)院建卡接受孕產(chǎn)期保健服務，不用再到華西二院”的建議。李某考慮住家離該院較遠，于當月25日在崇州市某醫(yī)院建卡，接受該院提供的孕產(chǎn)期保健服務。7月，李某在該院生下兒子高兵，后經(jīng)檢查患唐氏綜合癥（又稱為先天愚）。第13頁/共54頁高某夫婦遂把華西二院告上法庭。他們認為，針對李某懷孕時年滿35周歲的情況，該院依相關規(guī)定應向李某履行進行產(chǎn)前診斷的書面告知義務，但醫(yī)護人員并未告知，侵犯了原告的知情選擇權，從而導致胎兒遺傳疾病未能在妊娠階段被發(fā)現(xiàn)。崇州某醫(yī)院則辯稱，發(fā)生唐氏綜合癥主要與卵子有關，卵子質(zhì)量如何，供卵者是否有遺傳性疾病等，都與產(chǎn)生唐氏綜合癥疾病有一定關聯(lián)，因此高兵的出生責任在原告方。第14頁/共54頁法院審理認為，按照《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》及《產(chǎn)前診斷技術管理辦法》的相關規(guī)定，被告應書面建議李某進行產(chǎn)前診斷，即對胎兒進行先天性缺陷和遺傳性疾病的診斷，但被告未履行該法定義務，故被告對原告的損失存在一定的過錯。

第15頁/共54頁即使履行該法定義務，李某也只是有可能接受建議進行產(chǎn)前診斷，高兵的先天性遺傳疾病在胎兒時期有可能被發(fā)現(xiàn)，李某有可能終止妊娠，因此該損失只是可能會被避免，不是必然將避免。故原告要求被告承擔全部賠償責任的訴訟請求理由不當，被告只能承擔適當?shù)馁r償責任。故法院根據(jù)法律規(guī)定并結合本案具體案情，作出高某夫婦承擔80%的責任、醫(yī)院方承擔20%的責任的上述判決。第16頁/共54頁試管嬰兒問題體外受精-胚胎移植（IVF-ET）又稱試管嬰兒，有時又稱為第一代試管嬰兒。簡要過程：

1.藥物誘導多卵泡發(fā)育2.經(jīng)陰道超聲取卵3.體外授精和胚胎培養(yǎng)：取卵后4-6小時將經(jīng)處理的丈夫精子與卵子一起培養(yǎng)，精子將依靠自身的運動進入到卵細胞中兩性的遺傳物質(zhì)結合形成受精卵，一般授精后12-18小時就可看到受精卵形成，進一步培養(yǎng)受精卵就會形成兩細胞、四細胞、八細胞的胚胎。第17頁/共54頁4.胚胎移植：將體外培養(yǎng)形成的胚胎裝入細管中經(jīng)宮頸管送入宮腔中的過程稱為胚胎移植，一般在取卵后2-3天，少數(shù)在取卵后5-6天移植。5.黃體支持：取卵后使用黃體酮或絨毛膜促性腺激素支持黃體，胚胎移植后14天做妊娠實驗若懷孕繼續(xù)黃體支持至妊娠三個月。整個過程？第18頁/共54頁胚胎植入前遺傳學診斷-----嚴重遺傳學疾病、染色體異常胚胎植入前遺傳學診斷是指在體外受精過程中，對具有遺傳風險患者的胚胎進行種植前活檢和遺傳學分析，以選擇無遺傳學疾病的胚胎植入宮腔，從而獲得正常胎兒的診斷方法，可有效地防止有遺傳疾病患兒的出生。1990年該技術首先應用于X-性連鎖疾病的胚胎性別選擇。從體外受精第3日的胚胎或第5日的胚囊取1~2個卵裂球或部分細胞進行細胞和分子遺傳學檢測，檢出帶致病基因和異常核型胚胎，將正常基因和核型胚胎移植。第19頁/共54頁第20頁/共54頁唐氏兒第21頁/共54頁唐氏兒第22頁/共54頁18-三體綜合癥18三體綜合癥18三體綜合癥18三體綜合癥（18-trisomysyndrome，Edwardssyndrome）是次于先天愚型的第二種常見染色體三體征。1960年Edwards等首先報道1例多發(fā)畸形患兒，經(jīng)染色體檢查多一個額外的染色體，認為是17號染色體，相繼許多學者陸續(xù)報道了相似的觀察，證實這些臨床綜合征與18號染色體異常有關，至今已有數(shù)百例報道。主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)畸形，多于生后數(shù)周死亡第23頁/共54頁第24頁/共54頁

重視產(chǎn)前檢查！第25頁/共54頁產(chǎn)前檢查內(nèi)容產(chǎn)前常規(guī)生化檢查（夫婦雙方）1.血常規(guī).血型.生化.乙肝三對半2.G6-PD(葡萄糖-6-磷酸脫氫酶)3.血紅蛋白（Hb)分析4.妊娠期糖尿病篩查（24－28W)5.梅毒螺旋體感染第26頁/共54頁6.HIV7.乙肝病毒感染8.AFP9.感染五項（優(yōu)生五項）

巨細胞病毒（CMV)、弓形體（TOX）IgM抗體、風疹病毒（RV）IgM抗體、單純皰疹病毒HSV-I型、單純皰疹病毒HSV-II型第27頁/共54頁

孕期超聲檢查第28頁/共54頁不同孕期超聲檢查的目的和內(nèi)容衛(wèi)生部全國產(chǎn)前診斷專家組建議產(chǎn)科超聲檢查分以下4個層次。第一層次：一般產(chǎn)科超聲檢查。是對胚胎和胎兒進行大致的生長發(fā)育評估，不是以檢測胎兒畸形為目的，但對產(chǎn)科臨床仍能提供一些有意義的診斷信息。僅要求雙頂徑、股骨長徑及腹圍的測量，胎盤位置、胎位及羊水情況的評估。適合條件較差的基層醫(yī)院或在條件較好的醫(yī)院已進行過系統(tǒng)超聲檢查的孕婦。第29頁/共54頁第二層次：常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查。即完成一般產(chǎn)科超聲檢查內(nèi)容外，還應對胎兒主要臟器進行形態(tài)學觀察，如顱內(nèi)某些重要結構，四腔心切面，腹腔內(nèi)肝、胃、腎等臟器的觀察以及對胎兒嚴重致死性畸形進行粗略的篩查。第30頁/共54頁第三層次：系統(tǒng)胎兒超聲檢查。該層次檢查對超聲醫(yī)師、儀器設備、檢查所需時間、檢查內(nèi)容、檢查時孕周大小均有嚴格要求。不是所有超聲醫(yī)師、所有醫(yī)院都能進行該層次超聲檢查。應在具有產(chǎn)前診斷資格的醫(yī)院、由取得產(chǎn)前超聲診斷資格的超聲醫(yī)師檢查，但并不排斥其他醫(yī)院進行第三層次超聲檢查。通過該層次超聲檢查，達到提高胎兒畸形檢出率，降低嚴重缺陷兒出生，提高我國人口素質(zhì)的目的。第31頁/共54頁第四層次：針對性超聲檢查。該層次檢查包括胎兒超聲心動圖檢查。通常在前3層次檢查的基礎上開展，針對某一特定系統(tǒng)器官要求或目的進行針對性檢查。如胎兒心動圖檢測第32頁/共54頁哪些先天缺陷可以手術治療？全國先天畸形順位1996年2002年總唇裂（14.5/萬）總唇裂（13.6/萬）NTD（13.6/萬）多指趾（12.6/萬）多指趾（9.2/萬）先心（10.6/萬）先天性腦積水（6.5/萬）NTD（10.6/萬）先心（6.2/萬）先天性腦積水（7.5/萬）肢體短縮（5.2/萬）

肢體短縮（6.5/萬）

第33頁/共54頁腦膨出（encephalocele）：

以腦膜和（或）腦組織通過顱骨裂向外膨出為特征的先天畸形，該畸形常位于顱骨中線，枕部最常見，根據(jù)膨出內(nèi)容物分為：①腦膜膨出；②腦膜腦膨出。

第34頁/共54頁第35頁/共54頁診斷：產(chǎn)前B超可發(fā)現(xiàn)顱骨旁突出團塊。臨床表現(xiàn)及囊腫生來具有，位于正中線，CT及MRI的檢查，多可明確診斷。治療：診斷明確后，應及早手術治療，有人主張生后一周黃疸期過后施行手術。

第36頁/共54頁先天性腦積水(congenitalhydrocephalus)

診斷：產(chǎn)前B超檢查有助于診斷。出生后：①頭圍增大超過35cm；②有顱內(nèi)壓增高癥狀；③檢查其前囟、骨縫、顱骨等臨床表現(xiàn)；④B超或CT、MRI發(fā)現(xiàn)腦室明顯擴大；⑤動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓可作出診斷。治療：先天性腦積水早期治療十分重要。第37頁/共54頁總唇裂（單純唇裂、唇裂合并腭裂）總唇裂發(fā)生率較高，發(fā)生率沒有明顯的下降或上升趨勢。城鄉(xiāng)沒有明顯差異。產(chǎn)前診斷對降低發(fā)生率的作用有限，但可以通過規(guī)范超聲技術，提高產(chǎn)前診斷水平。重點應放在一級干預措施和三級干預措施，如小劑量葉酸、吸煙干預、遺傳咨詢干預等。

第38頁/共54頁唇裂（cleftlip）為多基因遺傳病，遺傳度為76%，有家庭聚集性，男多于女。其他如營養(yǎng)、病毒感染、內(nèi)分泌紊亂及藥物亦為發(fā)病因素。

第39頁/共54頁唇裂（cleftlip）

診斷：產(chǎn)前超聲波可以將大多數(shù)的唇裂診斷出來。治療：手術修復是根本的治療方法，同時要對病人進行喂養(yǎng)、語言、聽力的訓練和牙齒、顱面及整形等處理。第40頁/共54頁唇裂合并腭裂

屬多基因性疾病，與唇腭裂發(fā)生有關的環(huán)境因素包括孕婦糖尿病、孕婦抗癲癇藥物或葉酸拮抗劑（如乙內(nèi)酰脲、三甲雙酮、白血寧等）和酒精等影響，正常情況下唇在胚胎45天左右形成，若唇發(fā)生關閉缺陷，常會向腭部延伸而導致腭裂發(fā)生。因此，早孕期是唇腭裂發(fā)生的易感期。

第41頁/共54頁第42頁/共54頁

診斷：唇裂大多數(shù)超聲波可以診斷出來，腭裂較難。出生后肉眼可診斷，但要排除綜合征或染色體病引起的唇腭裂，10~15%唇腭裂可以合并其他先天性器官畸形。

治療：手術修復是根本的治療方法，同時要對病人進行喂養(yǎng)、語言、聽力的訓練和牙齒、顱面及整形等處理。

第43頁/共54頁腹裂（gastrochisis）是臍旁部分腹壁構成成分缺損而致內(nèi)臟脫出。男嬰較女嬰多，比例為2:1，約半數(shù)發(fā)生在早產(chǎn)兒。發(fā)病機理尚未清楚