竇性停搏VT海峽會

現(xiàn)病史女性，64歲因反復暈厥半年于2008年9月入院半年來無誘因突發(fā)暈厥，共四次，意識喪失數(shù)十秒鐘不等，無頸項強直，無口吐白沫，無大小便失禁，均經(jīng)旁人發(fā)現(xiàn)后喚醒發(fā)作前有間歇性頭昏、心悸，當?shù)蒯t(yī)院以頸椎病治療，給予擴管等治療“緩解”當前1頁，總共25頁。既往史高血壓病史6年，高脂血癥5年近兩年服用硝苯地平緩釋片20mgbid，雅思達4mgqd，血壓控制良好；半年來服用阿托伐他汀10mgqd；拜阿司匹林100mgqd未服用BB及其他抑制心率的藥物無DM當前2頁，總共25頁。檢查結果心臟彩超左房38cm，其余腔室大小正常；各瓣膜未見異常；符合高血壓心臟病改變心電圖無異常發(fā)現(xiàn)血生化檢查（肝腎功能、血電解質(zhì)）基本正常心肌標志物正常當前3頁，總共25頁。第一次動態(tài)心電圖總心搏數(shù)76323次，平均心率53次/min偶發(fā)室性早搏134次/24h，未見室速24小時>2s的停搏共12次最長停搏2.3s監(jiān)測期間患者多次感到頭昏，但無暈厥發(fā)生當前4頁，總共25頁。最長停搏2.3s2.3s當前5頁，總共25頁。問題1該患者暈厥的原因是否由心動過緩、長停搏導致？是否有起搏器指征？下一步的檢查？當前6頁，總共25頁。起搏器？癥狀性心動過緩（I）停搏≥3s（I）不明原因暈厥，經(jīng)電生理撿查發(fā)現(xiàn)竇房結功能不全（IIa,C）清醒時心率經(jīng)常<40bpm,伴有輕微癥狀(IIa,C)當前7頁，總共25頁。食道電生理檢查竇性心律、心動過緩（56bpm）SACT：1500ms竇房結功能正常S1S2刺激未發(fā)現(xiàn)躍增現(xiàn)象各種刺激均未誘發(fā)心律失常當前8頁，總共25頁。神經(jīng)系統(tǒng)檢查頭顱CT：腔隙性腦梗塞頸部血管超聲：動脈未見明顯斑塊及狹窄，血流速度正常頸椎MRI：頸5-7輕度增生，后縱韌帶鈣化，各椎間隙基本正常當前9頁，總共25頁。病情進展入院第八天散步時再發(fā)暈厥1次癥狀與以前發(fā)作類似家人喚醒后抬入病房，心電圖檢查異常當前10頁，總共25頁。暈厥清醒后體表心電圖當前11頁，總共25頁。1min持續(xù)記錄當前12頁，總共25頁。食道電生理當前13頁，總共25頁。問題2記錄到的室速是暈厥的原因嗎？慢頻率室速有何危害、如何處理？當前14頁，總共25頁。慢頻率的室速機制使用了抑制交感神經(jīng)的藥物使用了抑制鈣通道、鉀通道的藥物異位興奮灶周圍組織存在不完全傳出阻滯當前15頁，總共25頁。慢頻率室速的危害藥物因素導致室速頻率減慢不一定能長久維持，慢頻率可轉為快頻率，抗心律失常藥物本身也可導致新的室速異位興奮灶周邊細胞特性變化可使傳出阻滯消失，轉為快頻率室速微環(huán)境變化可導致交感神經(jīng)活性增強，加快室速頻率當前16頁，總共25頁。慢頻率室速的危害器質(zhì)性心臟病患者室早、室速、室撲、室顫之間存在緊密聯(lián)系室早可誘發(fā)室速或室顫，室速也可進展為室撲、室顫慢頻率室速可以轉化為快頻率室速，也就可能進展為室撲、室顫當前17頁，總共25頁。有無導致室速的器質(zhì)性心臟病？導致室速最常見的器質(zhì)性心臟病冠心病心肌病遺傳性心律失?！斍?8頁，總共25頁。SCA

當前19頁，總共25頁。下一步？ICD依據(jù)尚不足患者經(jīng)濟條件欠佳RFCA成功率不高再次動態(tài)心電圖明確是否有快頻率室速當前20頁，總共25頁。第二次動態(tài)心電圖總心搏數(shù)7239次，平均心率50次/min24小時>2s的停搏共18次最長停搏2.5s發(fā)生室速1陣，持續(xù)約20S監(jiān)測期間暈厥1次，為室速發(fā)作時當前21頁，總共25頁。2.5s當前22頁，總共25頁。問題3長停搏與室速的關系時序關系？因果關系?治療起搏治療長停搏?消融室速？ICD？藥物治療？當前23頁，總共25頁。第一次動態(tài)心電圖2.3s當前24頁，總共25頁。治療僅植入起搏器消除長停搏，室速不再發(fā)生？----推測！雙腔ICD！Or雙腔ICD+