第36章門(mén)靜脈高壓

第一節(jié)門(mén)靜脈高壓癥定義：各種原因使門(mén)靜血流受阻，血液瘀滯導(dǎo)致門(mén)靜脈壓力升高，從而出現(xiàn)一系列門(mén)靜脈壓力增高的癥狀和體征，叫做門(mén)靜脈高壓癥；臨床表現(xiàn)為脾腫大，脾功能亢進(jìn)，進(jìn)而發(fā)生食管胃底靜脈曲張，嘔血和黑便及腹水等癥狀和體征正常門(mén)靜脈壓力：13～24cmH2O（1.27~2.35kPa）當(dāng)前1頁(yè)，總共32頁(yè)。一、解剖特點(diǎn)：門(mén)靜脈主干是由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，后者又收集腸系膜下靜脈的血流；在肝門(mén)處門(mén)靜脈分為左右兩支，分別進(jìn)入左、右半肝，進(jìn)肝后再逐漸分支，其小分支和肝動(dòng)脈小分支的血流匯合于肝小葉的肝竇，然后流入肝小葉的中央靜脈、肝靜脈，進(jìn)入下腔靜脈門(mén)靜脈系統(tǒng)是位于兩毛細(xì)血管網(wǎng)之間，一端是胃腸脾胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，另一端是肝小葉的肝竇，門(mén)靜脈內(nèi)無(wú)靜脈瓣，壓力由血容量和流出阻力形成并維持當(dāng)前2頁(yè)，總共32頁(yè)。門(mén)靜脈系與腔靜脈系之間的四個(gè)交通支:胃底-食管下段交通支最主要（出血）

直腸下端-肛管交通支前腹壁交通支

腹膜后交通支當(dāng)前3頁(yè)，總共32頁(yè)。①胃底-食道下段交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈，胃短靜脈通過(guò)食道靜脈叢與奇靜脈相吻合；流入上腔靜脈；②直腸下端-肛管交通支：門(mén)靜脈血流經(jīng)腸系膜下靜脈，直腸上、下靜脈與肛管靜脈叢吻合，流入下腔靜脈；③腹壁交通支：門(mén)靜脈經(jīng)臍旁靜脈與腹壁上、下深靜脈吻合，血流入上、下腔靜脈；④腹膜后交通支：腸系膜上、下靜脈分支與下腔靜脈支吻合當(dāng)前4頁(yè)，總共32頁(yè)。二、病因：國(guó)內(nèi)：肝炎后肝硬變、血吸蟲(chóng)性、膽汁性占前三位國(guó)外：酒精性、肝炎后、膽汁性門(mén)靜脈高壓癥的病因，根據(jù)門(mén)靜脈血流梗阻的部位可分為肝內(nèi)型和肝外型（肝前型、肝后型）兩種。以肝內(nèi)型最常見(jiàn)，約占90%左右當(dāng)前5頁(yè)，總共32頁(yè)。肝內(nèi)型：最常見(jiàn)。常由病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)性肝病引起，分竇前、竇后和竇型三種竇前阻塞常見(jiàn)于血吸蟲(chóng)性肝硬化，血吸卵沉積匯管區(qū)門(mén)脈分支，管腔變窄，周?chē)庋磕[反應(yīng)肝竇和竇后阻塞常見(jiàn)于肝炎后肝硬化，增生纖維和再生肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝竇，使之變窄或閉塞，導(dǎo)致門(mén)脈血流受阻壓力增高。肝竇變窄后壓力高的肝動(dòng)脈血直接注入壓力低的門(mén)靜脈小支，使門(mén)脈壓更高當(dāng)前6頁(yè)，總共32頁(yè)。肝外型：肝前：肝外門(mén)靜脈主干血栓形成，最常見(jiàn)為脾靜脈血栓形成肝后：發(fā)生于主要肝靜脈流出道的阻塞，包括下腔靜脈的阻塞，代表性的布-加氏綜合征發(fā)病機(jī)理主要有兩種：門(mén)靜脈機(jī)械性阻塞門(mén)靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為二者兼而有之當(dāng)前7頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前8頁(yè)，總共32頁(yè)。三、病理生理：門(mén)靜脈壓力＞24cmH2O，可導(dǎo)致：1、脾腫大、脾功能亢進(jìn)：脾大+外周血細(xì)胞減少。脾竇長(zhǎng)期充血，脾內(nèi)纖維組織增生、脾髓細(xì)胞增生、單核-吞噬細(xì)胞增生和脾臟破壞血細(xì)胞功能亢進(jìn)2、交通支擴(kuò)張：主要為胃底食管下端交通支曲張，使粘膜變薄，容易因腹內(nèi)壓增高而破裂出血。其它如出現(xiàn)臍旁及腹壁上下淺靜脈怒張、直腸上下靜脈叢擴(kuò)張引起繼發(fā)性痔3、腹水：四因素＝低蛋白血癥＋淋巴回流受阻＋水鈉潴留＋靜脈內(nèi)水分外滲。肝功受損代償不全當(dāng)前9頁(yè)，總共32頁(yè)。四、臨床表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)：門(mén)脈壓升高，脾臟充血腫大。脾功能亢進(jìn)，如貧血，血細(xì)胞及血小板減少等。一般而言，脾臟愈大，脾功能亢進(jìn)愈顯著嘔血和黑便：曲張靜脈破裂出血是門(mén)脈高壓最兇險(xiǎn)并發(fā)癥，一次出血可達(dá)1000～2000ml。肝功損害凝血機(jī)制障礙，出血難以自止。大出血、休克和貧血使肝細(xì)胞嚴(yán)重缺氧壞死極易誘發(fā)肝性腦病。首次出血死亡率25%，2年內(nèi)50%再出血腹水：肝功能?chē)?yán)重受損表現(xiàn)。肝外型肝功正常，一般沒(méi)有腹水其他：腹脹、食欲下降、肝腫大、黃疸、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、痔當(dāng)前10頁(yè)，總共32頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Rt：血細(xì)胞記數(shù)減少，常見(jiàn)是WBC和血小板減少肝功能檢查：轉(zhuǎn)氨酶增高，血漿白蛋白降低，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)乙肝病毒抗原、抗體檢查了解有無(wú)肝炎AFP檢測(cè)排除肝癌當(dāng)前11頁(yè)，總共32頁(yè)。影像學(xué)檢查：彩色B超：可顯示肝臟病變，有無(wú)腹水，門(mén)靜脈通暢程度和血流量食道吞鋇X線(xiàn)檢查：顯示靜脈曲張CT、MRI檢查：三維成像重建門(mén)靜脈系統(tǒng)的影像內(nèi)鏡檢查：直接觀(guān)察食管胃底靜脈曲張程度，鏡下注射硬化劑、曲張靜脈套扎等治療當(dāng)前12頁(yè)，總共32頁(yè)。當(dāng)前13頁(yè)，總共32頁(yè)。五、鑒別診斷：門(mén)脈高壓癥的診斷一般不困難，主要根據(jù)脾腫大，食管下段靜脈曲張或上消化道出血和腹水三個(gè)特點(diǎn)主要和上消化道出血性疾病作鑒別：胃十二指腸潰瘍、糜爛性胃炎、胃癌和嘔吐源性食管粘膜破裂等相鑒別根據(jù)門(mén)靜脈高壓癥的肝硬化的特點(diǎn)，必要時(shí)內(nèi)鏡檢查當(dāng)前14頁(yè)，總共32頁(yè)。六、治療：約85～90%的門(mén)靜脈高壓病癥由肝硬化所致，故基本的治療仍然是內(nèi)科治療。外科主要治療門(mén)靜脈高壓癥的并發(fā)癥門(mén)靜脈高壓癥的治療方法多為對(duì)癥治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)當(dāng)前15頁(yè)，總共32頁(yè)。1、針對(duì)食管胃底靜脈破裂出血（1）出血時(shí)的緊急處理：1）維持血容量：有效輸液通道，鎖骨下穿刺，輸液、輸血、或血漿、血漿增量劑監(jiān)測(cè)R、P、BP、尿量和CVP，測(cè)定Hb、血細(xì)胞比容，以便調(diào)整輸液速度和量2）三腔兩囊管應(yīng)用：原理是利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，以達(dá)止血目的當(dāng)前16頁(yè)，總共32頁(yè)。三腔兩囊管使用方法：先充胃氣囊150~200ml再充食管氣囊100~150ml將充氣囊置于水下，證實(shí)無(wú)漏氣，抽空氣囊，涂石蠟油，從病人鼻孔緩慢地插入胃內(nèi)；邊插邊讓病人做吞咽動(dòng)作，直至插入50～60cm，抽得胃內(nèi)容為止當(dāng)前17頁(yè)，總共32頁(yè)。先向胃氣囊充氣，鉗夾管口，以免空氣逸出再將管向外拉提，感到有輕度彈力時(shí)，即利用滑車(chē)裝置，在管端以約0.25kg的物品，作牽引壓迫觀(guān)察止血效果，如出血，再向食管氣囊注氣放置三腔管后，應(yīng)抽除胃內(nèi)容，并用生理鹽水反復(fù)灌洗，觀(guān)察胃內(nèi)有無(wú)鮮血吸出。如無(wú)鮮血，同時(shí)血壓、脈搏漸趨穩(wěn)定，說(shuō)明出血已基本控制并發(fā)癥：窒息、吸入性肺炎、食管破裂、食道胃底粘膜壞死當(dāng)前18頁(yè)，總共32頁(yè)。應(yīng)用三腔管要注意下列事項(xiàng)：側(cè)臥以免發(fā)生吸入性肺炎三腔管一般放置24小時(shí)；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀(guān)察12～24小時(shí)，如確已止血，吞服液體石蠟30～50ml才拔管加強(qiáng)護(hù)理，吸盡咽喉部分泌物，滑潤(rùn)鼻腔，嚴(yán)密觀(guān)察記錄，床旁備剪刀慎防氣囊上滑，堵塞咽喉，引起窒息放置時(shí)間不宜持續(xù)超過(guò)3天，否則使食管或胃底粘膜發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時(shí)應(yīng)將氣囊放空10～20分鐘；如有出血即充氣壓迫預(yù)防肝昏迷，從三腔管胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)積血，排出結(jié)腸內(nèi)積血，防止血氨增高當(dāng)前19頁(yè)，總共32頁(yè)。3）止血藥物治療：①血管加壓素或垂體后葉素可促進(jìn)內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少門(mén)靜脈血流腦垂體后葉素20U+5%葡萄糖200ml內(nèi)緩慢靜脈滴注，必要時(shí)4小時(shí)后重復(fù)②生長(zhǎng)抑素：善寧、施他寧、無(wú)心血管系統(tǒng)的副作用③其他止血藥：止血芳酸、維生素K、維生素C、云南白藥當(dāng)前20頁(yè)，總共32頁(yè)。4）內(nèi)鏡治療：準(zhǔn)備手術(shù)情況下應(yīng)用，明確出血部位早期為經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑止血；近來(lái)發(fā)展為經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈結(jié)扎及套扎，或聯(lián)合應(yīng)用硬化劑治療和結(jié)扎優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷?。豢芍貜?fù)治療；適用于各肝功能分級(jí)病人當(dāng)前21頁(yè)，總共32頁(yè)。5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）：是近年來(lái)介入放射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項(xiàng)新進(jìn)展。經(jīng)頸靜脈途徑在肝內(nèi)肝靜脈與門(mén)靜脈主要分支間建立通道，置入支架以實(shí)現(xiàn)門(mén)體分流，展開(kāi)后的支架口徑通常為7~10mm。類(lèi)似與門(mén)-腔分流術(shù)，更安全更容易適應(yīng)證：（1）曲張靜脈破裂出血（2）肝功能Child分級(jí)C級(jí)（3）等待肝移植的晚期門(mén)靜脈高壓癥病人（4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者當(dāng)前22頁(yè)，總共32頁(yè)。6）緊急手術(shù)：非手術(shù)方法治療無(wú)效，緊急手術(shù)緊急手術(shù)根據(jù)病人全身情況和肝功能情況選擇：脾切除、門(mén)奇斷流術(shù)、門(mén)體分流術(shù)急診手術(shù)以止血和搶救生命為主要目的，不過(guò)分強(qiáng)調(diào)遠(yuǎn)期效果而盲目擴(kuò)大手術(shù)當(dāng)前23頁(yè)，總共32頁(yè)。（2）擇期手術(shù)：1）肝功能判定：手術(shù)前須評(píng)估病人肝功能，避免可能出現(xiàn)肝臟衰竭目前常用Child-Puph肝功能分級(jí)1964年Child將肝功分ABC三級(jí)，A級(jí)為5~6分，B級(jí)7~9分，C級(jí)10~15分C級(jí)肝功能不宜擇期手術(shù)當(dāng)前24頁(yè)，總共32頁(yè)。Child肝功能分級(jí)計(jì)分項(xiàng)目A(1分)B(2分)C(3分)血清膽紅素（μmol/L）＜2525~40＞40血漿清蛋白(g/L)＞3528~35＜28腹水無(wú)輕,可控制重,不易控制肝昏迷無(wú)輕重營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差、消耗性凝血酶原時(shí)間（延長(zhǎng)秒）≤44~6＞6當(dāng)前25頁(yè)，總共32頁(yè)。2）門(mén)奇斷流術(shù)：阻斷門(mén)靜脈流向奇靜脈的反常血流達(dá)到止血目的包括食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)，賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)，冠狀靜脈結(jié)扎術(shù)，胃底橫斷術(shù)，食管下端及胃底切除術(shù)，聯(lián)合斷流術(shù)賁門(mén)周?chē)茈x斷術(shù)：即脾切除，同時(shí)徹底結(jié)扎、切斷胃冠狀靜脈，包括高位食管支，胃后支及賁門(mén)周?chē)难埽耸中g(shù)止血確切，操作較簡(jiǎn)便，預(yù)后較好。而且脾切除可減少門(mén)靜脈系統(tǒng)來(lái)自脾靜脈的血量20～40%，可同時(shí)糾正脾亢所致的癥狀當(dāng)前26頁(yè)，總共32頁(yè)。

冠狀靜脈局部解剖示意圖

當(dāng)前27頁(yè)，總