臨終護(hù)理課件

病例患者：林貞志性別：男年齡：70歲診斷：⒈右足第1、2、3、5趾干性壞疽；⒉雙足軟組織缺損并感染；⒊類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；⒋高血壓?。虎的X梗塞；⒍褥瘡。病情簡(jiǎn)介患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足青紫、水泡。水泡破潰后出現(xiàn)雙足多處皮膚壞死，右足第1、2、3、5趾壞疽?；颊咴疆?dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，住院治療。未見(jiàn)明顯緩解，于2015年1月20日來(lái)我院就診收入外五科治療?；颊呋A(chǔ)疾病較多，精神差，長(zhǎng)期臥床，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史30余年，口服潑尼松治療；病情簡(jiǎn)介高血壓病史11年余，口服硝苯地平片治療；2010年有股骨頸骨折病史，未行手術(shù)治療。雙手各手指呈鵝頸樣畸形，骶尾部可見(jiàn)一大小約1cm*2cm褥瘡，創(chuàng)面結(jié)痂。右足第1、2、3、5趾壞疽，趾頭干癟，色黯黑。CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦梗塞。病情簡(jiǎn)介根據(jù)以上情況可能發(fā)生臥床并發(fā)癥及心腦血管意外等致患者多器官功能衰竭，死亡。于2015年1月22日告病重。2015年2月12日便血約1000cm。告病危。于2015年3月11日家屬要求暫停輸液，2015年3月12日暫停用心電監(jiān)護(hù)，2015年3月17日暫停吸氧。行臨終關(guān)懷護(hù)理。學(xué)習(xí)目標(biāo)1.2.3.4.5.6.了解臨終關(guān)懷的概念熟悉死亡的分期熟悉臨終病人的生理反應(yīng)及護(hù)理熟悉臨終病人的心理變化和護(hù)理熟悉病人家屬的護(hù)理掌握尸體護(hù)理的要點(diǎn)第一節(jié)概述一、臨終關(guān)懷二、瀕死及死亡的定義三、死亡過(guò)程的分期一、臨終關(guān)懷概念臨終關(guān)懷：是有組織地向臨終病人及其家屬提供一種全面的照護(hù)，包括生理、心理、社會(huì)等方面，主要是為臨終病人緩解痛苦，使生命得到尊重，癥狀得到控制，提高生存質(zhì)量，家屬的身心健康得到維護(hù)和增強(qiáng)，使病人在臨終時(shí)能夠無(wú)痛苦、安寧、舒適地走完人生的最后旅程。二、瀕死及死亡的定義瀕死—即臨終。指病人接受治療性和姑息性的治療后，雖然意識(shí)清楚，但病情加速惡化，各種跡象顯示生命即將終結(jié)。因此，瀕死是生命活動(dòng)的最后階段死亡—布拉克法律辭典將死亡定義為：“生命的永息，生存的滅失，血液循環(huán)停止，同時(shí)呼吸及脈搏等身體重要作用的終止?！奔此劳鍪巧顒?dòng)不可逆的終止。傳統(tǒng)死亡個(gè)體生命活動(dòng)和新陳代謝的永久停止。臨床上，當(dāng)患者呼吸、心跳停止，瞳孔散大而固定，所有反射都消失，心電波平直，即可宣布死亡。腦死亡隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展對(duì)自身心肺功能停止的患者還可以依靠機(jī)器來(lái)維持。因此，只要大腦功能保持完整性，一切生命活動(dòng)都有可能完全恢復(fù)。如大腦出現(xiàn)不可逆的破壞則提示人的生命已經(jīng)結(jié)束，醫(yī)學(xué)界人士提出新的比較客觀的標(biāo)準(zhǔn)，這就是腦死亡標(biāo)準(zhǔn)。即全腦死亡，包括大腦、中腦、小腦、腦干的不可逆死亡。腦死亡1968年美國(guó)哈佛大學(xué)在世界第22次醫(yī)學(xué)會(huì)議上提出的腦死亡標(biāo)準(zhǔn)為：1．對(duì)刺激無(wú)感受性及反應(yīng)性；2．無(wú)運(yùn)動(dòng)、無(wú)呼吸；3．無(wú)反射；4．腦電波平直。上述標(biāo)準(zhǔn)24h內(nèi)反復(fù)復(fù)查無(wú)改變，并排除體溫過(guò)低（低于32℃）及中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑的影響，即可做出腦死亡的診斷。三、死亡過(guò)程的分期瀕死期臨床死亡期生物學(xué)死亡期分期1、尸冷2、尸斑3、尸僵4、尸體腐敗（一）瀕死期瀕死期又稱臨終狀態(tài)，是死亡過(guò)程的開(kāi)始階段。這時(shí)各系統(tǒng)的功能嚴(yán)重紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦干以上部位的功能喪失或處于深度的抑制狀態(tài)。此期持續(xù)時(shí)間因人而異，病人生命尚處于可逆階段，若得到及時(shí)有效的搶救治療生命可復(fù)蘇反之，則進(jìn)入臨床死亡期（二）臨床死亡期此期的主要指征為心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各種反射消失此期一般持續(xù)5~6min，但在低溫下，可延長(zhǎng)達(dá)1h或更長(zhǎng)（三）生物學(xué)死亡期此期是死亡過(guò)程的最后階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及各器官的新陳代謝相繼停止，并出現(xiàn)不可逆的變化，整個(gè)機(jī)體不能復(fù)活。隨著此期的進(jìn)展，相繼出現(xiàn)尸冷、尸斑、尸僵、尸體腐敗等現(xiàn)象。尸冷因死亡后，體內(nèi)產(chǎn)熱停止，散熱繼續(xù)，尸體溫度逐漸降低。尸體溫度逐漸減低，死后10h內(nèi)每小時(shí)下降1℃，10h為0.5℃，24h后與環(huán)境溫度相同。尸斑因死亡后血液循環(huán)停止，血液墜積到身體的最低部位。死亡2~4h以后，出現(xiàn)在尸體最低部位的暗紅色斑塊或條紋。尸僵因死亡后肌肉中的ATP不斷分解而不能再合成，致使肌肉收縮，尸體變硬。死亡后1～3h開(kāi)始出現(xiàn)，４～６h擴(kuò)展至全身，12～16h發(fā)展至高峰，24h以后開(kāi)始緩解。尸體腐敗因死亡后機(jī)體內(nèi)的酶發(fā)生組織分解自溶。死亡24h后出現(xiàn)，表現(xiàn)為尸臭、尸綠等。第二節(jié)臨終病人和家屬的護(hù)理一、臨終病人的生理變化及護(hù)理（一）臨終病人的生理反應(yīng)1、疼痛－疼痛面容2、呼吸功能減退3、循環(huán)功能減退4、胃腸蠕動(dòng)逐漸減弱5、肌張力喪失－希氏面容6、感知覺(jué)、意識(shí)改變7、臨近死亡的體征－臨終呼吸（二）護(hù)理措施1、減輕疼痛2、改善呼吸功能3、促進(jìn)血液循環(huán)4、增進(jìn)食欲，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)5、促進(jìn)患者舒適6、減輕感知覺(jué)改變的影響二、臨終病人的心理變化和護(hù)理美國(guó)心理學(xué)家?guī)觳祭?羅斯通過(guò)研究提出了臨終患者通常經(jīng)歷五個(gè)心理反應(yīng)階段：1、否認(rèn)期否認(rèn)期憤怒期2、憤怒期3、協(xié)議期協(xié)議期4、憂郁期5、接受期憂郁期接受期否認(rèn)期患者當(dāng)?shù)弥约翰≈丶磳⒚媾R死亡，其心理反應(yīng)是“不，這不會(huì)是我”或“不可能”?；颊呖赡軙?huì)采取復(fù)查、轉(zhuǎn)院等方式試圖證實(shí)診斷是錯(cuò)誤的。這些反應(yīng)是一種防衛(wèi)機(jī)制，否認(rèn)是為了暫時(shí)逃避現(xiàn)實(shí)的壓力，它可減少不良信息對(duì)病人的刺激。否認(rèn)期護(hù)士應(yīng)尊重其反應(yīng)，不要急于揭穿其防御心理，也不要欺騙患者。采取理解、同情的態(tài)度，認(rèn)真傾聽(tīng)其感受，坦誠(chéng)溫和地回答患者的詢問(wèn)。憤怒期在被證實(shí)診斷無(wú)誤后，患者情感上難以接受現(xiàn)實(shí)，痛苦、怨恨嫉妒、無(wú)助等心理交織在一起，“為什么是我，這不公平”患者往往將憤怒的情緒向醫(yī)務(wù)人員、家屬、朋友等發(fā)泄，以彌補(bǔ)內(nèi)心的不平。憤怒期護(hù)士要理解患者發(fā)怒是源于害怕和無(wú)助，而不是針對(duì)護(hù)士本身。應(yīng)為患者提供宣泄內(nèi)心不快的機(jī)會(huì)，給患者寬容、關(guān)愛(ài)和理解，盡量滿足合理需要但應(yīng)預(yù)防意外事件的發(fā)生協(xié)議期患者承認(rèn)已存在的事實(shí)，但祈求奇跡發(fā)生。為了延長(zhǎng)生命，有些患者許愿或做善事，希望能扭轉(zhuǎn)死亡的命運(yùn)。此期患者對(duì)自己的病情抱有希望，能配合治療。協(xié)議期護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者說(shuō)出內(nèi)心的感受，積極引導(dǎo)，減輕壓力。主動(dòng)關(guān)心患者，加強(qiáng)護(hù)理，使患者更好地配合治療，以減輕痛苦。憂郁期當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)身體狀況日益惡化，協(xié)商無(wú)法阻止死亡來(lái)臨，產(chǎn)生強(qiáng)烈的失落感。出現(xiàn)悲傷、退縮、沉默、哭泣、甚至自殺等反應(yīng)。憂郁期護(hù)士應(yīng)允許患者憂傷、哭泣來(lái)宣泄情感。給予患者精神支持，盡量滿足合理要求，允許家屬陪伴身旁。應(yīng)注意安全，預(yù)防自殺傾向。接受期這是臨終的最后階段，患者認(rèn)為自己已經(jīng)盡力，完成了人生的路程，表現(xiàn)出平靜、安詳，對(duì)周圍事物喪失興趣，有的進(jìn)入嗜睡狀態(tài)接受期護(hù)士應(yīng)尊重患者，給予一個(gè)安靜、舒適的環(huán)境，減少外界干擾。繼續(xù)保持對(duì)患者的關(guān)心、支持，加強(qiáng)生活護(hù)理，讓其安詳、平靜地離開(kāi)人間。三、臨終病人家屬的護(hù)理臨終病人家庭可出現(xiàn)以下改變：１.個(gè)人需求的推遲或放棄。２.家庭中角色與職務(wù)的調(diào)整與再適應(yīng)。３.壓力增加，社會(huì)性互動(dòng)減少。臨終患者家屬的反應(yīng)臨終患者家屬的反應(yīng)主要表現(xiàn)為失落與悲哀。在他們感覺(jué)到自己的親人即將離去時(shí)，他們也可能出現(xiàn)和患者相似的心理反應(yīng)過(guò)程。他們?cè)诟星樯想y以接受即將失去親人的現(xiàn)實(shí)，在行動(dòng)上四處求醫(yī)，以求奇跡出現(xiàn)。當(dāng)看到親人死亡不可避免時(shí)，他們心情十分沉重、苦惱和煩躁不安。護(hù)理措施滿足家屬照顧患者的需要；鼓勵(lì)家屬與患者在一起表達(dá)情感；傾聽(tīng)患者家屬的感覺(jué)；向家屬介紹患者情況；指導(dǎo)家屬對(duì)患者的生活照料；滿足家屬本身的生理需求；盡量幫助解決實(shí)際困難。護(hù)理措施護(hù)士耐心、關(guān)懷的態(tài)度和支持性行為，有利于家屬面對(duì)自己的失落和悲哀過(guò)程，使其內(nèi)心感到平靜。第三節(jié)死亡后的護(hù)理患者死亡后的護(hù)理包括尸體護(hù)理和對(duì)死者家屬的護(hù)理。良好的尸體護(hù)理既是對(duì)死者的尊重，也是對(duì)家屬心靈上的安慰。體現(xiàn)了人道主義精神和崇高的護(hù)理職業(yè)道德。尸體護(hù)理o尸體護(hù)理應(yīng)在確認(rèn)患者死亡，醫(yī)生開(kāi)具死亡診斷證明后盡快進(jìn)行。o尸體護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)尊重死者和家屬的要求及民族習(xí)慣?！灸康摹烤S持良好的尸體外觀，易于識(shí)別安慰家屬，減輕哀痛【用物準(zhǔn)備】尸體識(shí)別卡2張、衣褲一套、繃帶、不脫脂棉球、止血鉗、剪刀、松節(jié)油、棉簽、梳子擦洗用具、屏風(fēng)有傷口者備換藥敷料，必要時(shí)備隔離衣、手套等【操作步驟】填寫尸體識(shí)別卡2張，備齊用物攜至床旁，用屏風(fēng)遮擋，維護(hù)死者隱私，避免影響病友情緒。勸慰家屬暫離病房。撤去一切治療用物（如輸液管，氧氣管，導(dǎo)尿管等）。操作步驟放平床頭支架，使尸體仰臥，頭下墊一軟枕（防止面部瘀血、變色），脫去衣褲，留一大單遮蓋。操作步驟洗臉，有義齒者代為裝上，避免臉型改變閉合口眼，若眼瞼不能閉合，可用毛巾濕敷或于上眼瞼下墊少量棉花，口不能閉合可輕揉下頜或用四頭帶托住操作步驟用棉球填塞口、鼻、耳、肛門、陰道等孔道，可防止體液外溢，但棉花勿外露操作步驟擦凈全身，梳理頭發(fā)。操作步驟用松節(jié)油擦凈膠布痕跡，有傷口者更換敷料，有引流管者應(yīng)拔出后縫合傷口或用蝶形膠布封閉并包扎操作步驟穿上衣褲，撤去大單，將一張尸體識(shí)別卡系在尸體右手腕部移尸體于平車上，蓋上大單，將另一張尸體識(shí)別卡交于太平間工作人員操作步驟由太平間工作人員將尸體送往太平間，置于停尸屜內(nèi)，將第2張尸體鑒別卡系在尸屜外面，便于識(shí)別尸體操作步驟處理床單位，如為傳