D營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的課件資料

D營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的課件資料第1頁(yè)/共67頁(yè)2營(yíng)養(yǎng)不良挑食第2頁(yè)/共67頁(yè)3營(yíng)養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代首選腔V置管20世紀(jì)80年代

PICC20世紀(jì)90年代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)）第3頁(yè)/共67頁(yè)4概念營(yíng)養(yǎng)支持（nutritionalsupport，NS）經(jīng)口、腸道或腸外途徑為病人提供較全面的營(yíng)養(yǎng)素，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)第4頁(yè)/共67頁(yè)5人體的基本營(yíng)養(yǎng)代謝

碳水化合物

熱量的主要來(lái)源

脂肪能量主要儲(chǔ)存方式

蛋白質(zhì)生命的物質(zhì)基礎(chǔ)電解質(zhì)微量元素、維生素

必不可少第5頁(yè)/共67頁(yè)6外科病人的代謝變化應(yīng)激反應(yīng)解代分謝合成代謝手術(shù)、創(chuàng)傷、感染適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持第6頁(yè)/共67頁(yè)7代謝變化的特征蛋白質(zhì)分解高血糖伴胰島素抵抗脂肪分解能量代謝胃腸道功能改變第7頁(yè)/共67頁(yè)8人體能量的需要靜息能量消耗（RestingEnergyExpenditure，REE）

病人臥床時(shí)熱量需要的基數(shù)基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure，BEE）

指人體在清醒而極度安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時(shí)的能量代謝率。又稱(chēng)基礎(chǔ)代謝率（BMR）男:BEE（kcal）＝66.5＋5H＋13.8W－6.8A女:BEE（kcal）＝655.1＋1.9H＋9.6W－4.7A第8頁(yè)/共67頁(yè)9

維持生命活動(dòng)的重要保證任何營(yíng)養(yǎng)不良或代謝紊亂影響組織及器官功能導(dǎo)致器官功能衰竭

意義

第9頁(yè)/共67頁(yè)10營(yíng)養(yǎng)不良的概念及分類(lèi)概念分類(lèi)消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良混合型營(yíng)養(yǎng)不良第10頁(yè)/共67頁(yè)11營(yíng)養(yǎng)評(píng)狀況的評(píng)估一、病史進(jìn)食情況、體重下降程度、食欲、腹瀉、嘔吐二、人體測(cè)量指標(biāo)三、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)四、免疫指標(biāo)第11頁(yè)/共67頁(yè)12人體測(cè)量指標(biāo)1、體重理想體重IBW實(shí)際體重占理想體重百分比體重改變2、體質(zhì)指數(shù)BMI＝體重（kg)／身高（m2）理想值18.5-23第12頁(yè)/共67頁(yè)13人體測(cè)量指標(biāo)3、三頭肌皮褶厚度（TSF）

（左上臂肩胛骨肩峰與鷹嘴突連線中間上約2厘米處）間接判斷體內(nèi)脂肪量，是體脂貯備指標(biāo)男：11.3-13.7mm，女：14.9-18.1mm第13頁(yè)/共67頁(yè)14人體測(cè)量指標(biāo)4、上臂肌圍（AMC）測(cè)定全身肌肉及脂肪的情況。（右上臂自肩峰與尺骨鷹嘴連線中間的周徑）AMC(cm)=上臂中點(diǎn)周長(zhǎng)(cm)-31.4×TSF(cm)男：22.8-27.8cm,女：20.9-25.5cm測(cè)量方法第14頁(yè)/共67頁(yè)15實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)肌酐身高指數(shù)：尿中肌酐排泄量，判斷體內(nèi)骨骼肌含量血漿蛋白質(zhì)：血漿白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白氮平衡：攝入氮與排除氮來(lái)評(píng)價(jià)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解代謝狀況血漿氨基酸譜第15頁(yè)/共67頁(yè)16免疫指標(biāo)淋巴細(xì)胞總數(shù)=周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)×淋巴細(xì)胞%遲發(fā)性皮膚超敏試驗(yàn)T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞活力第16頁(yè)/共67頁(yè)17營(yíng)養(yǎng)支持的基本指征近期體重下降>正常10％血清白蛋白<30g／L連續(xù)7天不能正常進(jìn)食可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或手術(shù)并發(fā)癥的高危病人第17頁(yè)/共67頁(yè)18第18頁(yè)/共67頁(yè)19第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道給予較全面的營(yíng)養(yǎng)素。臨床上指經(jīng)管飼提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素[優(yōu)點(diǎn)]

符合生理、維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和保護(hù)腸道屏障功能、安全經(jīng)濟(jì)。[原則]

只要腸道有功能，盡量應(yīng)用腸道營(yíng)養(yǎng)。第19頁(yè)/共67頁(yè)20腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)癥吞咽和咀嚼困難高分解狀態(tài)者慢性消耗性疾消化道疾病穩(wěn)定期，消化道瘺、炎性腸疾病、胰腺炎糾正和預(yù)防手術(shù)前后營(yíng)養(yǎng)不良第20頁(yè)/共67頁(yè)21腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥腸梗阻、活動(dòng)性消化道出血嚴(yán)重腸道感染、嚴(yán)重腹瀉及休克嚴(yán)重吸收不良者第21頁(yè)/共67頁(yè)22腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑分類(lèi)第22頁(yè)/共67頁(yè)23腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑勻漿膳要素膳混合奶組件型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑特殊應(yīng)用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑第23頁(yè)/共67頁(yè)24腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予的途徑經(jīng)鼻胃管或胃造口：胃功能良好者經(jīng)鼻腸管或空腸造口：胃功能不良、誤吸危險(xiǎn)性較大者第24頁(yè)/共67頁(yè)25腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)給予方式1、按時(shí)分次給與2、間隙重力滴注3、連續(xù)輸注

第25頁(yè)/共67頁(yè)26護(hù)理評(píng)估健康史：疾病和相關(guān)因素、既往史身體狀況：局部全身輔助檢查心理-社會(huì)支持：認(rèn)知程度承受能力第26頁(yè)/共67頁(yè)27護(hù)理診斷有誤吸的危險(xiǎn)

與胃排空障礙、喂養(yǎng)管位置、病人意識(shí)和體位等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與留置喂養(yǎng)管有關(guān)有胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)與不能經(jīng)口攝食、管飼、病人不耐受等有關(guān)潛在并發(fā)癥：感染第27頁(yè)/共67頁(yè)28腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)——護(hù)理目標(biāo)病人未發(fā)生誤吸或發(fā)生誤吸的危險(xiǎn)性降低1病人未發(fā)生黏膜、皮膚損傷病人排便形態(tài)正常，未腹脹或腹瀉病人未發(fā)生與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥234第28頁(yè)/共67頁(yè)29護(hù)理措施管道護(hù)理：妥善固定、輸注前確定位置。1取合適體位：30°—45°半臥位。及時(shí)評(píng)估胃內(nèi)殘留量：＞100-150ml/次減緩或停止輸注。加強(qiáng)觀察：警惕嗆咳、呼吸急促、類(lèi)似營(yíng)養(yǎng)液的痰液。1、防誤吸：234第29頁(yè)/共67頁(yè)30護(hù)理措施加強(qiáng)觀察1輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控:溫度、輸注量、速度、濃度

防止?fàn)I養(yǎng)液污染：現(xiàn)配現(xiàn)用、16-24攝氏度、<6-8h支持治療2、提高胃腸道耐受性234第30頁(yè)/共67頁(yè)31護(hù)理措施3、避免粘膜和皮膚損傷有效固定，定時(shí)更換、觀察局部保護(hù)，保持局部清潔、干燥。第31頁(yè)/共67頁(yè)32護(hù)理措施4、感染性并發(fā)癥的護(hù)理

吸入性肺炎1喂養(yǎng)管移位體位不當(dāng)，營(yíng)養(yǎng)液反流；胃排空遲緩；咳嗽和嘔吐反射受損；精神障礙應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑及鎮(zhèn)靜劑

急性腹膜炎2多見(jiàn)于經(jīng)空腸造瘺輸注營(yíng)養(yǎng)液的病人?？漳c造瘺滑入腹腔、營(yíng)養(yǎng)液返流而致。第32頁(yè)/共67頁(yè)33護(hù)理措施5、其他保持喂養(yǎng)管的通暢代謝及效果監(jiān)測(cè)6、健康教育降低拔管風(fēng)險(xiǎn)逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食帶管出院的自我護(hù)理第33頁(yè)/共67頁(yè)34腸外營(yíng)養(yǎng)

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳劑1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)電解質(zhì)維生素微量元素第34頁(yè)/共67頁(yè)35腸外營(yíng)養(yǎng)

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管peripherallyinsertedcentralcatheter,PICC第35頁(yè)/共67頁(yè)36第36頁(yè)/共67頁(yè)37輸注的途徑周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)<2W或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足需輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：引起靜脈炎中心靜脈營(yíng)養(yǎng)>2W或需要的熱量高而難以由周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管內(nèi)膜損傷小第37頁(yè)/共67頁(yè)38護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會(huì)支持認(rèn)知程度承受能力第38頁(yè)/共67頁(yè)39護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎有體液不足的危險(xiǎn)疼痛舒適改變第39頁(yè)/共67頁(yè)40護(hù)理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過(guò)200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)PN效果第40頁(yè)/共67頁(yè)41并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理穿刺時(shí)的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：穿刺時(shí)有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即拔除，必要時(shí)引流/手術(shù)處理第41頁(yè)/共67頁(yè)42并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理空氣栓塞原因可發(fā)生于穿刺過(guò)程中導(dǎo)管塞脫落連接處脫離處理平臥位、屏氣及時(shí)連接輸液管道，牢固連接輸液結(jié)束應(yīng)旋緊導(dǎo)管塞左側(cè)臥位第42頁(yè)/共67頁(yè)43并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理置管后輸液期間的并發(fā)癥

導(dǎo)管移位

表現(xiàn)輸液不暢或病人感覺(jué)頸、胸部酸脹不適、局部組織腫脹、呼吸困難、感染處理立即停止輸液拔管局部處理第43頁(yè)/共67頁(yè)44并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染導(dǎo)管護(hù)理每天清潔、消毒靜脈穿刺部位、更換敷料、觀察穿刺部位導(dǎo)管性感染表現(xiàn)：出現(xiàn)不明原因發(fā)熱、寒戰(zhàn)、反應(yīng)淡漠或煩燥不安處理拔管培養(yǎng)預(yù)防導(dǎo)管無(wú)菌護(hù)理局部消毒保持通暢嚴(yán)禁在此處取血、推藥、輸血及血漿制品第44頁(yè)/共67頁(yè)45并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理感染營(yíng)養(yǎng)液的配制和管理層流環(huán)境無(wú)菌配制在40C冰箱內(nèi),輸前0.5-1小時(shí)取出復(fù)溫后再輸24小時(shí)內(nèi)輸完TPN輸注系統(tǒng)保持連續(xù)性避免營(yíng)養(yǎng)液長(zhǎng)時(shí)間暴露于陽(yáng)光及高溫下而導(dǎo)致變第45頁(yè)/共67頁(yè)46

并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理代謝性并發(fā)癥非酮性高滲性高血糖性昏迷反應(yīng)性低血糖高脂血癥或脂肪超載綜合征第46頁(yè)/共67頁(yè)47促進(jìn)病人舒適的護(hù)理

體位環(huán)境控制輸液速度高熱病人的護(hù)理第47頁(yè)/共67頁(yè)4820世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域5大里程碑TransplantationMedicalImaginationTPN

ICUKey-holesurgery第48頁(yè)/共67頁(yè)49無(wú)腸女——周綺思

完全依靠全靜脈營(yíng)養(yǎng)存活時(shí)間最長(zhǎng)的人

第49頁(yè)/共67頁(yè)50TPN臨床應(yīng)用1、機(jī)體基礎(chǔ)熱量需要25~30kcal/kg/d。2、葡萄糖50~60%（的總熱量）脂肪乳劑30~35%

氨基酸10~15%3、RI/GLU=1/8~104、電解質(zhì)、維生素和微量元素5、3升袋應(yīng)用第50頁(yè)/共67頁(yè)51營(yíng)養(yǎng)支持的歷史回顧20世紀(jì)70年代首選腔V置管20世紀(jì)80年代

PICC20世紀(jì)90年代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)）第51頁(yè)/共67頁(yè)52全腸外營(yíng)養(yǎng)TPNtotalparenteralnutrition所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式腸外營(yíng)養(yǎng)第52頁(yè)/共67頁(yè)53腸外營(yíng)養(yǎng)

（一）腸外營(yíng)養(yǎng)制劑葡萄糖4~5g/(kg·d)脂肪乳劑1~2g/(kg·d)氨基酸0.8～1.0g/(kg·d)電解質(zhì)維生素微量元素第53頁(yè)/共67頁(yè)54腸外營(yíng)養(yǎng)

（二）腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑經(jīng)周?chē)o脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（peripheralparenteralnutrition,PPN）經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（centralparenteralnutrition,CPN）經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管PICC第54頁(yè)/共67頁(yè)55第55頁(yè)/共67頁(yè)56輸注的途徑周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)<2W或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足需輔以靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人缺點(diǎn)：引起靜脈炎中心靜脈營(yíng)養(yǎng)>2W或需要的熱量高而難以由周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)提供時(shí)應(yīng)用優(yōu)點(diǎn)：對(duì)血管內(nèi)膜損傷小第56頁(yè)/共67頁(yè)57護(hù)理評(píng)估健康史及相關(guān)因素飲食情況、胃腸道功能、既往史身體狀況局部：靜脈及影響穿刺因素全身輔助檢查心理社會(huì)支持認(rèn)知程度承受能力第57頁(yè)/共67頁(yè)58護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：

氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位、感染、糖或脂肪代謝紊亂、血栓性淺靜脈炎有體液不足的危險(xiǎn)疼痛舒適改變第58頁(yè)/共67頁(yè)59護(hù)理措施合理輸注，維持體液平衡安排輸液順序和控制輸注速度：TNA輸注不超過(guò)200ml/h觀察和記錄：液體出入量；水、電解質(zhì)、酸堿定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)PN效果第59頁(yè)/共67頁(yè)60并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理穿刺時(shí)的并發(fā)癥氣胸：觀察、胸腔抽氣減壓或胸腔閉式引流血管損傷：反復(fù)穿刺易損傷血管，為局部出血或血腫，應(yīng)壓迫局部胸導(dǎo)管損傷：穿刺時(shí)有清亮的淋巴液滲出，應(yīng)立即拔除，必要時(shí)