復(fù)雜冠脈病變圍介入期抗凝抗血小板處理

復(fù)雜冠脈病變圍介入期抗凝抗血小板處理第1頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)言血小板活化和聚集在冠脈斑塊破裂、血栓形成過(guò)程中發(fā)揮關(guān)鍵作用，因此積極的抗血小板治療能使冠心病患者明確獲益；血栓治療包括支架術(shù)、遠(yuǎn)端保護(hù)、血栓抽吸和藥物，其中藥物是關(guān)鍵；經(jīng)典的雙抗治療是預(yù)防PCI相關(guān)及自發(fā)缺血事件的標(biāo)準(zhǔn)指南推薦療法；第2頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)言復(fù)雜冠脈病變介入的預(yù)后存在諸多變數(shù)，其中圍手術(shù)期抗凝/抗血小板治療是主要因素；主要抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、普拉格雷和替格瑞洛；凝血酶抑制劑---比伐盧定；復(fù)雜病變介入中的使用？第3頁(yè)/共42頁(yè)病例摘要男，55歲，高血壓數(shù)年，但無(wú)糖尿病史；5年前LAD植入支架；此次因典型心絞痛10多天住院；心電圖III導(dǎo)聯(lián)小q波；心肌酶學(xué)無(wú)異常；超聲等無(wú)異常。第4頁(yè)/共42頁(yè)入院時(shí)心電圖（小范圍MI？）第5頁(yè)/共42頁(yè)左冠脈造影第6頁(yè)/共42頁(yè)左冠脈造影側(cè)支循環(huán)良好至右冠脈第7頁(yè)/共42頁(yè)右冠脈造影（近端完全閉塞）討論11藥物治療；2即刻介入治療；3延期介入治療；3外科治療。第8頁(yè)/共42頁(yè)導(dǎo)絲通過(guò)無(wú)困難第9頁(yè)/共42頁(yè)右冠脈近端血栓第10頁(yè)/共42頁(yè)

討論21繼續(xù)進(jìn)行；2血栓抽吸后繼續(xù)進(jìn)行；3加用欣維寧后繼續(xù)進(jìn)行；4加用欣維寧并血栓抽吸后繼續(xù)進(jìn)行5終止手術(shù)。第11頁(yè)/共42頁(yè)繼續(xù)（無(wú)抽吸和藥物干預(yù)）第12頁(yè)/共42頁(yè)植入第一枚支架球囊預(yù)擴(kuò)第13頁(yè)/共42頁(yè)植入第一枚支架后支架釋放后患者出現(xiàn)劇烈胸痛，伴心率減慢（40次/分），血壓下降（60/40mmHg），大汗和煩躁；心電監(jiān)測(cè)導(dǎo)聯(lián)示ST段抬高；升壓及對(duì)癥處理后血壓和心率恢復(fù)，但胸痛癥狀持續(xù)，ST段未恢復(fù)。第14頁(yè)/共42頁(yè)慢血流（血栓）第15頁(yè)/共42頁(yè)討論31繼續(xù)支架植入；2冠脈內(nèi)欣維寧后繼續(xù)支架植入；3血栓抽吸和/或冠脈內(nèi)欣維寧后繼續(xù)支架植入；4冠脈內(nèi)欣維寧后終止手術(shù)。第16頁(yè)/共42頁(yè)繼續(xù)支架（欣維寧）第二和第三枚支架第17頁(yè)/共42頁(yè)第18頁(yè)/共42頁(yè)第四枚支架第19頁(yè)/共42頁(yè)最終造影結(jié)果第20頁(yè)/共42頁(yè)最終造影結(jié)果慢血流消失，TIMI血流良好，但后降支消失第21頁(yè)/共42頁(yè)請(qǐng)點(diǎn)評(píng)診斷？介入適應(yīng)癥？怎樣避免慢血流？植入支架的評(píng)價(jià)？最后結(jié)果？你的治療策略？第22頁(yè)/共42頁(yè)術(shù)后臨床胸痛癥狀持續(xù)15小時(shí)；ST抬高持續(xù)時(shí)間9小時(shí)；II、III和avF：QS波；“心肌酶升高”心臟超聲？第23頁(yè)/共42頁(yè)介入結(jié)束時(shí)心電圖第24頁(yè)/共42頁(yè)心電圖（介入后第七天）第25頁(yè)/共42頁(yè)病例點(diǎn)評(píng)冠脈次全/完全閉塞合并重度血栓病例，病史10天（ACS）；側(cè)支循環(huán)建立，無(wú)嚴(yán)重/大范圍MI證據(jù)，冠脈介入開(kāi)通右冠脈閉塞血管為第一選擇；術(shù)中發(fā)現(xiàn)血栓，應(yīng)盡量早期使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑等藥物，和/或血栓抽吸；第26頁(yè)/共42頁(yè)病例點(diǎn)評(píng)第一枚支架后出現(xiàn)癥狀時(shí)是手術(shù)重要拐點(diǎn)；大量的栓子閉塞冠脈三級(jí)以遠(yuǎn)血管，產(chǎn)生慢血流，使本已經(jīng)有著良好的血液灌注的血管完全和長(zhǎng)時(shí)間的閉塞，導(dǎo)致了新的真正意義的嚴(yán)重/大范圍的MI；第二枚支架植入及以后的操作特別是最后一枚支架后完全閉塞了后降支無(wú)疑更加重了MI的范圍。第27頁(yè)/共42頁(yè)病例點(diǎn)評(píng)ACS診斷明確，介入絕對(duì)適應(yīng)癥；導(dǎo)絲通過(guò)后發(fā)現(xiàn)血栓時(shí)應(yīng)該盡早應(yīng)用藥物和/或血栓抽吸；第一枚支架釋放后患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和慢血流應(yīng)加用藥物，并停止介入治療，因?yàn)樵瓉?lái)既是閉塞病變并有良好的側(cè)支循環(huán)；第四枚支架應(yīng)延后擇期植入或處理后降支開(kāi)口病變后植入。第28頁(yè)/共42頁(yè)如果此例無(wú)右冠脈閉塞，

僅嚴(yán)重狹窄，TIMI血流2或3級(jí)則在第一枚支架后，恢復(fù)冠脈血流后停止進(jìn)一步介入治療；加強(qiáng)抗凝抗/血小板治療1或2周后再行器械介入。第29頁(yè)/共42頁(yè)GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑--替羅非班相比單用雙抗治療，聯(lián)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑顯著降低PCI患者院內(nèi)、30天和長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)，在置入藥物洗脫支架的患者中更為顯著；但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增高；早期常規(guī)應(yīng)用無(wú)顯著獲益，僅減少梗死面積。第30頁(yè)/共42頁(yè)新型抗血小板藥物---普拉格雷(prasugrel)2009年FDA批準(zhǔn)上市的新型噻吩吡啶類血小板ADP受體拮抗劑，作用機(jī)制同氯吡格雷，但其代謝活性成分效率更高；負(fù)荷劑量60mg即可達(dá)到比氯吡格雷300mg更快速、持久的抗血小板作用，常規(guī)劑量：負(fù)荷量60mg，維持量10mg/d；抗血小板療效增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增高，適用糖尿病尤其是使用胰島素的糖尿病患者。

第31頁(yè)/共42頁(yè)新型抗血小板藥物---替格瑞洛(BRILINTAorTicagrelor)2011年FDA批準(zhǔn)上市的非噻吩吡啶類ADP受體拮抗劑，能選擇性、可逆性抑制血小板表面P2Y12受體；不需要代謝活化即具有活性，人體內(nèi)吸收快，起效迅速；負(fù)荷量180mg，維持量90mg每日2次；常見(jiàn)不良反應(yīng)是呼吸困難、各種出血事件，其它少見(jiàn)的不良反應(yīng)包括緩慢心律失常、尿酸和肌酐水平升高等。

第32頁(yè)/共42頁(yè)新型抗血小板藥物---替格瑞洛(BRILINTAorTicagrelor)PLATO研究抗栓療效顯著，出血風(fēng)險(xiǎn)較低：臨床研究亞組分析，預(yù)防卒中無(wú)明顯獲益；UA患者獲益不明顯；對(duì)于藥物治療的ACS患者，7天之內(nèi)獲益不顯著；FDA批準(zhǔn)替格瑞洛上市時(shí)同時(shí)給予黑框警告，和其他抗血小板藥物一樣有時(shí)會(huì)導(dǎo)致明顯，甚至是致命出血；阿司匹林大于100mg降低替格瑞洛療效。

第33頁(yè)/共42頁(yè)新型凝血酶抑制劑比伐盧定(bivalirudin)

（HORIZONS-AMI）一年隨訪結(jié)果3602例患者，比伐盧定組（n=1800）；對(duì)照組（n=1802）:比伐盧定組凈不良臨床事件發(fā)生率低于對(duì)照組，嚴(yán)重出血發(fā)生率也較低；比伐盧定組的心臟性死亡率以及全因死亡率低于對(duì)照組。第34頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié)、體會(huì)和有爭(zhēng)議的問(wèn)題在充分權(quán)衡年齡性別公斤體重近期出血病史，或是否存在活動(dòng)性隱形的胃腸出血性病變等利弊的情況下，常規(guī)雙抗方案，復(fù)雜病變?nèi)?lián)抗；氯吡格雷用法，術(shù)前5天連續(xù)75毫克/日，6小時(shí)300毫克，2小時(shí)600毫克負(fù)荷量，術(shù)后維持75毫克/日，復(fù)雜病變150毫克/日1-3月；第35頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié)、體會(huì)和有爭(zhēng)議的問(wèn)題三聯(lián)抗GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑--替羅非班；急診PCI：決定介入治療前即刻靜脈負(fù)荷量4～5g/kg，或5ml/50kg，時(shí)間超過(guò)3分鐘，隨后0.05～0.075g/kg/min，或3～4ml/50kg/h，維持輸入36～48小時(shí)擇期PCI：決定介入治療前僅輸入維持劑量（0.05～0.075g/kg/min，或3～4ml/50kg/h）-36～48小時(shí)；停用替羅非班后加入陪達(dá)50毫克，2次/日，3-6月；PCI術(shù)中術(shù)后肝素及皮下低分子肝素鈣按常規(guī)方案。第36頁(yè)/共42頁(yè)研究設(shè)計(jì)（泰達(dá)－血栓注冊(cè)）急診或擇期使用DES的PCI患者

n=3063雙聯(lián)組(標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林+氯吡咯雷治療)n=1164（04年3月至06年10月）三聯(lián)組

(小劑量替羅非班+標(biāo)準(zhǔn)劑量阿司匹林+氯吡咯雷)n=1899（06年11月至10年11月）主要終點(diǎn)為術(shù)后30天內(nèi)急性亞急性支架內(nèi)血栓（ST）次要終點(diǎn)為主要不良心臟事件（MACE）第37頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié)、體會(huì)和有爭(zhēng)議的問(wèn)題小劑量替羅非班的三聯(lián)療法可能是PCI患者當(dāng)前較理想治療策略；替羅非班或聯(lián)合其他藥物致血小板減少的并發(fā)癥應(yīng)高度重視。第38頁(yè)/共42頁(yè)重度及極重度血小板減少癥患者血小板變化趨勢(shì)第39頁(yè)/共42頁(yè)小結(jié)、體會(huì)和有爭(zhēng)議的問(wèn)題新型抗血小板藥物對(duì)復(fù)雜病變？三聯(lián)抗中劑量替羅非班的劑量？雙聯(lián)抗持續(xù)的時(shí)間？血栓彈力圖測(cè)定等的臨床價(jià)值？第40頁(yè)/共42頁(yè)Thankyouforyourattention天津醫(yī)科大學(xué)心