第五篇第七章尿路感染詳解演示文稿

第五篇第七章尿路感染詳解演示文稿當(dāng)前1頁，總共39頁。優(yōu)選第五篇第七章尿路感染當(dāng)前2頁，總共39頁。講授主要內(nèi)容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療當(dāng)前3頁，總共39頁。概述

尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴(yán)重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數(shù)反復(fù)發(fā)作或遷延不愈，導(dǎo)致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經(jīng)濟而有效的治療尿感顯得日益重要。當(dāng)前4頁，總共39頁。定義是指由細(xì)菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。當(dāng)前5頁，總共39頁。當(dāng)前6頁，總共39頁。病因病原：細(xì)菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數(shù)，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數(shù)是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數(shù)革蘭氏陽性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。當(dāng)前7頁，總共39頁。銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復(fù)雜性尿路感染。多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細(xì)胞，抗菌素治療不佳，應(yīng)注意衣原體或真菌等其他微生物感染。當(dāng)前8頁，總共39頁。發(fā)病機制一、感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關(guān)。血行：常發(fā)生于原先已有嚴(yán)重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。當(dāng)前9頁，總共39頁。二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細(xì)胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張當(dāng)前10頁，總共39頁。當(dāng)前11頁，總共39頁。

三、易感因素尿路梗阻：器質(zhì)性，功能性尿路畸形和結(jié)構(gòu)異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等當(dāng)前12頁，總共39頁。四、細(xì)菌致病力：

細(xì)菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。當(dāng)前13頁，總共39頁。病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細(xì)胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細(xì)小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內(nèi)小管細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，管腔內(nèi)有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質(zhì)纖維增生，白細(xì)胞浸潤，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細(xì)胞浸潤。當(dāng)前14頁，總共39頁。急性感染性腎小管間質(zhì)腎炎

腎小管腔內(nèi)的膿腫管型HE×200當(dāng)前15頁，總共39頁。慢性腎小管間質(zhì)腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HE×110當(dāng)前16頁，總共39頁。臨床表現(xiàn)一、膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細(xì)胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

當(dāng)前17頁，總共39頁。二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統(tǒng)癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數(shù)：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。當(dāng)前18頁，總共39頁。三、無癥狀細(xì)菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%。當(dāng)前19頁，總共39頁。實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數(shù)肉眼血尿。WBC>5/HP尿細(xì)菌學(xué)檢查其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細(xì)胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復(fù)。當(dāng)前20頁，總共39頁。尿細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本收集（中段尿、導(dǎo)尿、穿刺）尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細(xì)菌（1/油鏡）化學(xué)性檢查（NIT）當(dāng)前21頁，總共39頁。細(xì)菌學(xué)檢查的假陽性和假陰性假陽性：標(biāo)本收集：白帶污染；標(biāo)本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術(shù)有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標(biāo)本。當(dāng)前22頁，總共39頁。女性IVP適應(yīng)癥：再發(fā)尿感；疑復(fù)雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據(jù)；少見細(xì)菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應(yīng)做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學(xué)檢查當(dāng)前23頁，總共39頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)以真性細(xì)菌尿為準(zhǔn)繩。真性細(xì)菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴(yán)重，白細(xì)胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。當(dāng)前24頁，總共39頁。淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌當(dāng)前25頁，總共39頁。尿感定位診斷上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術(shù)尿β2-MG測定當(dāng)前26頁，總共39頁。尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴(yán)重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴(yán)重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結(jié)石等。原癥狀加重，并出現(xiàn)明顯的單側(cè)腰痛，向健側(cè)彎腰時加劇。當(dāng)前27頁，總共39頁。鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征（感染性，非感染性）當(dāng)前28頁，總共39頁。治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復(fù)方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內(nèi)濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。當(dāng)前29頁，總共39頁。一般在無尿培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗結(jié)果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數(shù)由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數(shù)可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應(yīng)按藥敏試驗結(jié)果來選藥。當(dāng)前30頁，總共39頁。一般認(rèn)為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日。當(dāng)前31頁，總共39頁。尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導(dǎo)尿管的尿路感染無癥狀性細(xì)菌尿當(dāng)前32頁，總共39頁。一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復(fù)雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。2.復(fù)診時處理停藥7天后復(fù)診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復(fù)診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復(fù)發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎。當(dāng)前33頁，總共39頁。(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調(diào)整藥物(強有力)，6周，并作IVP。無細(xì)菌尿，有白細(xì)胞尿→感染性尿道綜合癥無細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥。當(dāng)前34頁，總共39頁。二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據(jù)藥敏更改。2.較嚴(yán)重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細(xì)胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當(dāng)臨床癥狀好轉(zhuǎn)，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。當(dāng)前35頁，總共39頁。3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細(xì)胞顯著增高、核左移等嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細(xì)菌敗血癥。多為復(fù)雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯(lián)合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學(xué)檢查以確定有無尿路梗阻。當(dāng)前36頁，總共39頁。三、再發(fā)性尿路感染的處理復(fù)發(fā)多1月內(nèi)發(fā)生。重新感染多1月后發(fā)生。對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復(fù)查。當(dāng)前37頁，總共39頁。1癥狀消失，無細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿→重新感染，占80%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預(yù)防性治療。2治療失敗，有細(xì)菌尿、白細(xì)胞尿、癥狀，