產科病歷入院記錄范文的書寫要求

三．產科病歷住院記錄的書寫要求（一）主訴指對本次妊娠的停經時間及患者就診的主要癥狀（或體征）及連續(xù)時間的記錄。記錄應簡短簡要，一般不高出20個字，原則上不能夠用診療或檢查結果來代替主訴；如有幾個主要癥狀，須按發(fā)生的先后序次排列。（二）現病史指對患者本次妊娠的發(fā)生、演變、診療等方面詳細情況的記錄，應當準時間序次書寫?，F病史內容包括以下幾方面：（1）妊娠發(fā)生情況：末次月經情況、特別妊娠方式、妊娠反應及其診治、產前檢查過程、胎動情況等。（2）患者就診的主要癥狀特點及其演變情況：要正確并詳細地描述每個癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化。（3）陪同癥狀：發(fā)生的時間、特點、演變情況及與主要癥狀的關系。（4）發(fā)病后診治經過：發(fā)病后至住院前的診治情況，包括外院的診療結論、檢查結果、用藥等治療情況以及療效和反應等。（5）有重要意義的陽性或陰性資料等。（6）一般情況：精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重變化，放射線及有毒物質接觸情況等。（7）與本次妊娠雖無親近關系，但在住院時期仍需恩賜治療的其他疾病等情況，應在現病史后另起一段予以記錄。三）既往史指患者過去的健康和疾病情況。內容包括：（1）一般健康情況、疾病史。（2）傳生病史。（3）預防接種史。（4）手術、外傷和輸血史。（5）過敏史：有過敏史者（特別是藥物過敏者），應寫明致敏原（藥名）、發(fā)生時間及癥狀。（6）對長遠應用的藥物和可能成癮的藥物，應當注明藥名和使用情況。四）個人史（1）出生地、長遠居留地。（2）有無疫區(qū)居留史（包括疫水或其他疫源接觸史）。（3）特別愛好史（有不良愛好者應記錄其詳細情況）及不潔性交史。（4）教育背景、職業(yè)。（5）婚姻家庭關系可否友好。五）婚姻生育史（1）婚姻史：可否結婚，結婚年齡、配偶健康情況，有無子女及子女的健康情況等。（2）生育史：生育情況的記錄方式以下：足月產次數—早產次數—流產次數—現在子女數；生育的詳細情況。（六）月經史（1）記錄方法以下：經期（天）初潮年齡月經周期（天）末次月經時間（2）還應咨詢月經量、性質，有無痛經和白帶情況。（七）家族史直系家眷健康情況：有無傳染性疾病、遺傳性疾病或擁有遺傳傾向的疾?。ㄈ绺哐獕?、血液病、哮喘、痛風、糖尿病、腫瘤、癲癇、肥胖、天生發(fā)育異常及精神病等）。如有死亡，應當記錄已故直系家眷的死亡原因。（八）體格檢查體格檢查應當依照系統序次進行書寫。（1）一般情況：體溫、脈搏、呼吸、血壓、基礎血壓，意識（清晰、嗜睡、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄），身高、體重、步態(tài)。（2）皮膚和黏膜色彩（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染），可否有皮疹、瘀斑、出血點、黃染（鞏膜、皮膚）、水腫（一、+、++、+++、++++）等。如有，應明確記錄其部位、大小及形態(tài)。（3）頭頸部：甲狀腺可否腫大。（4）心臟：心率、心律、病理性雜音（部位、性質、時期及強度（5）肺臟：雙肺呼吸音、干濕啰音。6）肝臟：觸診（大小、質地、表面圓滑度及邊緣鈍或銳，有無壓痛等。若腹部膨隆明顯，可為觸診不滿意。（7）脾臟：可否觸診，大小、硬度、壓痛、表面圓滑度及邊緣鈍或銳。若腹部膨隆明顯，可為觸診不滿意。（8）腎臟：叩擊痛、壓痛。（9）脊柱四肢1）脊柱：有無畸形、強直、扣壓痛，運動可否受限。2）四肢：有無形態(tài)異常、運動功能阻擋與異常，關節(jié)形態(tài)活動和活動范圍。（10）其他。（11）產科檢查1）骨盆外測量各徑線：髂棘間徑、髂嵴間徑、骶恥外徑、坐骨結節(jié)間徑。2）胎兒情況：宮高、腹圍、先露、連結、胎位、胎心、胎兒體重估計3）宮縮情況：有無宮縮、間歇時間及連續(xù)時間。4）陰道檢查：宮口開大情況、先露高低、可否破膜及羊水性狀。（九）輔助檢查指住院前所做的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。對此應當寫明檢查日期；如系在其他醫(yī)療機構所做的檢查，還應當注明該機構名稱。（十）初步診療指經治醫(yī)師依照患者住院時的情況，在綜合解析后所作出的診療。如初步診療有多項時，應當主次分明。初步診療書寫于病歷頁面的左側。（1）產科疾病放在前，婦科及其他科疾病放在后。（2）主要疾病放在前，次要疾病放在后。（3）原發(fā)疾病放在前，并發(fā)（繼發(fā)）疾病放在后。（4）急性疾病放在前，慢性疾病放在后。（5）傷害中毒性疾病放在前，非此類疾病放在后。（6）傳染性疾病放在前，非傳染性疾病放在后。（7）后遺癥放在前，原手術或疾病放在后。（8）危及患者生命的疾病放在前，非嚴重的疾病放在后。（9）醫(yī)療開銷或精力開銷多的、診療時間長的放在前，少的、短的放在后。（十一）修正診療指經治醫(yī)師經對患者住院后一段時間的診治、觀察、鑒別，在進一步獲得相關病因、病理、輔助檢查等其他資料后，再經綜