內(nèi)科學(xué)白血病

白血病主要內(nèi)容概述病因及發(fā)病機(jī)制分類臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷輔助檢查治療預(yù)后病例導(dǎo)入：25歲男性患者，患者1個多月前無明顯誘因出現(xiàn)面色蒼白，咽痛，尤以吞咽時重，并有畏寒發(fā)熱、全身乏力，體溫波動在38.5℃～39.5℃之間。曾用“青霉素、慶大霉素”等治療，咽痛稍有減輕，但停藥后又復(fù)發(fā)，面色蒼白進(jìn)一步加重，且多次出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血。遂來醫(yī)院門診就診，作周圍血象檢查時，發(fā)現(xiàn)有幼稚細(xì)胞，即收入院。體格檢查：T：38.8℃，P：92次/分，R：18次/分，Bp：110/76mmHg。貧血貌，瞼結(jié)膜蒼白，左側(cè)鼻腔用棉球填塞，可見血痂。左頜下可觸及一2.0×1.5cm大小的淋巴結(jié)，有觸痛。扁桃體Ⅱ°腫大、充血，未見膿性分泌物。胸骨中下段壓痛。肝肋下3厘米，質(zhì)軟，無壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb：70g/L，WBC18×109/L，分類：中性分葉1%，淋巴20%，幼稚細(xì)胞79%，血小板28×109/L。骨髓象：有核細(xì)胞增生明顯活躍，粒/紅=12.5：1，粒系增生明顯活躍，以原始及早幼粒細(xì)胞為主，其中原始粒細(xì)胞36%，可見核仁，早幼粒細(xì)胞46.4%。紅系及淋巴系比值減低，顆粒型巨核細(xì)胞一個，血小板散在。概述概念

白血病是一種造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病。因造血干細(xì)胞惡變，白血病細(xì)胞失去進(jìn)一步分化成熟的能力，停滯在細(xì)胞發(fā)育的某一階段，而且凋亡受抑，在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量克隆，呈腫瘤性增殖，造血功能被抑制，并浸潤其他器官。貧血、出血、感染、浸潤白血病細(xì)胞克隆具有增殖失控、分化障礙、凋亡受阻的生物學(xué)特征病因和發(fā)病機(jī)制1.病毒：人類T細(xì)胞白血病病毒

（HTLV-Ⅰ）在ATL高發(fā)區(qū)內(nèi)40歲以上健康人群中HTLV-I抗體陽性率達(dá)6%-37%，而非流行區(qū)人群中抗體陽性率僅0%-0.015%HTLV-I可能通過哺乳、性生活及輸血而傳播。2.放射因素骨髓抑制和機(jī)體免疫力缺陷，染色體發(fā)生斷裂和重組，染色體雙股DNA有可逆性斷裂病因和發(fā)病機(jī)制3.化學(xué)物質(zhì)：損傷骨髓造血的化學(xué)因素均可致白血病，如苯、乙雙嗎啉（骨髓毒性&細(xì)胞毒性）。4.遺傳因素：染色體異常、癌基因突變、活化和抑癌基因失活分類(一)按病程緩急和細(xì)胞分化程度分類急性白血病(簡稱AL)

病程急，自然病程為幾個月，骨髓及周圍血中以異常原始及早期幼稚細(xì)胞為主。慢性白血病(簡稱CL)

病程較緩慢，自然病程一般為數(shù)年，骨髓及周圍血中以異常成熟及晚期幼稚細(xì)胞為主。

1.急性白血?。ˋL）急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）急性非淋巴細(xì)胞白血?。ˋNLL）

2.慢性白血病

3.特殊類型（二）按白血病細(xì)胞的形態(tài)和生化特征分類（FAB分型)急性白血病在我國：AL較CL多見（7:1）兒童中：ALL較ANLL（AML）多見

分類：

急性髓系白血?。ǎ粒停蹋┘毙粤馨图?xì)胞白血病（ＡＬＬ）臨床表現(xiàn)（一）起病:可急可緩（二）發(fā)熱和感染發(fā)熱是急性白血病最常見的癥狀敗血癥是急性白血病最常見的死亡原因（三）出血：幾乎所有患者都有一.臨床表現(xiàn)（三）出血：幾乎所有患者都有腦出血（四）貧血（五）浸潤

肝、脾、淋巴結(jié)、骨、關(guān)節(jié)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他：齒齦、皮膚淋巴結(jié)及肝脾腫大：ALL骨和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨壓痛，綠色瘤齒齦腫脹、皮膚浸潤(sweet綜合征)：M4、M5中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）：ALL睪丸白血?。簝和疉LL一.臨床表現(xiàn)

中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）由于化療藥物難以通過血-腦脊液屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能有效被殺滅，因而引起CNSL。

CNSL可發(fā)生在疾病各個時期，但常發(fā)生在緩解期。以急淋白血病最常見，兒童患者尤甚。CNSL

臨床上表現(xiàn)為頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、甚至抽搐、昏迷。脊髓浸潤時可發(fā)生截癱。神經(jīng)根浸潤可產(chǎn)生各種麻痹癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象：WBC↑，HGB↓、Plt↓血涂片：白血病細(xì)胞比例增加（二）骨髓象：AML-M6AML-M0~M5，M7原始和早期幼稚細(xì)胞≥30%，AML可見Auer小體。

細(xì)胞化學(xué)染色急淋急粒急單過氧化物（POX）（-）(-)～（+）（-）～(+)糖元（PAS反應(yīng)）(+)～(++)(-)～(+)(-)～(+)中性粒細(xì)胞堿磷酶（NAP)正?；蛟龈呙黠@減低正常或增高非特異性酯酶（NSE）（-）（-）～（+）（+）（三）細(xì)胞化學(xué)染色（四）免疫學(xué)檢查：根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，確定其系列來源。（五）細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體。診斷及鑒別診斷（一）診斷1.臨床有發(fā)熱感染、出血、貧血等癥狀；2.體檢有淋巴結(jié)、肝脾腫大及胸骨壓痛等浸潤的體征；3.外周血片有原始或幼稚細(xì)胞，骨髓檢查某一系列原始和幼稚細(xì)胞＞30％即可確診。細(xì)胞化學(xué)染色、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)等檢查可以幫助診斷及分型。（二）鑒別診斷1.再生障礙性貧血（骨髓穿刺鑒別）2.原發(fā)性或藥物性血小板減少性紫癜（血液中沒有原始細(xì)胞）3.類白血病反應(yīng)(無貧血、出血，骨髓中各系細(xì)胞比例正常）4.傳染性單核細(xì)胞增多癥(無貧血、出血）治療

化學(xué)治療：使白血病緩解的有效手段。支持療法：輸血、抗生素、環(huán)境保護(hù)。骨髓移植：治愈白血病最有希望的措施。（一）化學(xué)治療化療實(shí)施的原則為

早治、聯(lián)合、充分、間歇、分階段

要盡早對白血病進(jìn)行化療，因?yàn)榘籽】寺≡叫。櫝潭纫草p，化療效果越明顯，預(yù)后也越好。要爭取早期診斷，創(chuàng)造條件早期治療。必要時應(yīng)一面抗感染和支持治療一面化療。誘導(dǎo)緩解緩解后治療1.抗白血病藥物烷化劑:環(huán)磷酰胺（CTX）、卡莫司?。˙CNU）抗代謝類:阿糖胞苷（Ara-C）、甲氨喋呤（MTX）蒽環(huán)類：柔紅霉素（DNR）、米托蒽醌（MIT）生物堿：長春新堿（VCR）、三尖杉酯堿（HA）激素類：潑尼松（Pred）、地塞米松（Dex）其他：門冬酰胺酶（L-asp）、依托泊苷（VP-16）、替尼泊苷（VM-26）、安吖啶、羥基脲

聯(lián)合組成化療方案的藥物應(yīng)符合以下各條件：①藥物應(yīng)作用于細(xì)胞周期不同階段；②各藥物的作用機(jī)制不應(yīng)相同，有相互協(xié)同作用；③各藥物副作用不重疊。由這樣的藥物組成的化療方案可以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞而對重要臟器損傷較小。

急性粒細(xì)胞白血病的治療誘導(dǎo)緩解方案：DA（DNR+Ara-c），CR率50%-70%緩解后治療：CR后鞏固兩療程，然后鞏固治療6-8個月。急性淋巴細(xì)胞白血病的治療誘導(dǎo)緩解方案：VDLP（VCR、DNR、L-asp、Pred）

CR率70%-90%緩解后治療：VDLP或DA等方案強(qiáng)化治療3-6個月，以后以MTX、6-MP（巰嘌呤）維持治療，至少3年。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治

在CR后進(jìn)行鞘內(nèi)注射MTX、Ara-C、DXM等，或顱腦照射。1.預(yù)防:鞘內(nèi)注射：MTX+Ara-c+DEX，2次/周，共3周2.