麻醉科規(guī)章制度及各種操作常規(guī)

#麻醉科規(guī)章制度一、麻醉記錄單管理制度１、麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案， 也是進(jìn)行教學(xué)、 科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫。２、麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫完整清楚，要字跡清楚。３、麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。二、麻醉前疑難病例討論及會(huì)診制度１、對(duì)于疑難病例或具有教學(xué)意義的病例、 少見病例， 在科主任的主持下進(jìn)行術(shù)前討論，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的問題提出相應(yīng)措施。２、回顧性總結(jié)手術(shù)麻醉病例和重危病人的搶救過程及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。３、院外會(huì)診由副主任醫(yī)師以上或高年主治醫(yī)師擔(dān)任，院內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師以上擔(dān)任。４、因病情或術(shù)前準(zhǔn)備不足需停止麻醉應(yīng)經(jīng)主治醫(yī)師以上會(huì)診同意。５、會(huì)診病例和疑難病例討論記錄在專用本上。三、麻醉藥品管理制度１、專人負(fù)責(zé)管理，定期檢查、領(lǐng)取。２、毒麻藥品除有專人保管外，麻醉醫(yī)師憑毒麻藥處方領(lǐng)取。３、急救藥品定點(diǎn)放臵，并有明顯標(biāo)志，以利搶救急需。４、麻醉中特殊用藥，需經(jīng)負(fù)責(zé)麻醉的主治醫(yī)師同意后才可應(yīng)用。5、麻醉藥品（毒麻藥）不得外借，特殊需要時(shí)需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時(shí)如數(shù)還清。四、麻醉機(jī)和儀器管理制度１、麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器。２、麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等。３、麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理， 定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修，保證麻醉設(shè)備的完好率。４、喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)用。五、消毒制度１、麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染。２、浸泡酒精等溶液的容器定期更換。３、放臵麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒。４、一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。六、交接班制度１、主班醫(yī)師與夜班醫(yī)師交接日間麻醉工作及尚未結(jié)束的急診手術(shù)。２、交接搶救箱、麻醉器具及毒麻藥品使用的情況。３、主班負(fù)責(zé)日間急診手術(shù)病人的麻醉工作和科內(nèi)院內(nèi)搶救工作。４、主班或護(hù)士負(fù)責(zé)請(qǐng)領(lǐng)補(bǔ)充當(dāng)日使用的藥品。七、麻醉恢復(fù)室工作制度１、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、 ?麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄。２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。３、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。４、病人離開恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過術(shù)前的 3-5％。(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下， 由麻醉科醫(yī)師主持日常工作， 其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。八、疼痛治療制度疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外， 強(qiáng)調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化， 保管及隨訪要常規(guī)化。２、病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診。３、疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案。４、治療后患者要觀察 15--30分鐘方可離開。５、備好急救藥品及器械。６、應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診。７、術(shù)后疼痛治療的病人要及時(shí)下醫(yī)囑，交待護(hù)士觀察病情，每天至少一次巡視病人，調(diào)整用藥劑量及速度。九、人才培養(yǎng)制度１、科主任負(fù)責(zé)全科各級(jí)醫(yī)師的培養(yǎng)工作，須有計(jì)劃、明確任務(wù)， 并有一定的檢查考核制度。住院醫(yī)師應(yīng)到循環(huán)及呼吸內(nèi)科等科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)半年至一年。 每年寫１篇論文或譯文。３、主治醫(yī)師除臨床工作外，應(yīng)在科主任指導(dǎo)下承擔(dān)臨床科研項(xiàng)目，每年寫出 1－２篇論文或文獻(xiàn)綜述。４、爭取和創(chuàng)造條件對(duì)各級(jí)醫(yī)師分批選送學(xué)習(xí)外文和進(jìn)修。由科主任或高年主治醫(yī)師負(fù)責(zé)教學(xué)工作， 擔(dān)任醫(yī)學(xué)生的授課任務(wù)， 按統(tǒng)一教學(xué)大綱備課。在主治醫(yī)師指導(dǎo)下，由高年住院醫(yī)師指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生見習(xí)和實(shí)習(xí)工作。６、招收進(jìn)修醫(yī)師，以臨床實(shí)踐為主，兼學(xué)理論。十、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和科研制度１、由科主任或一名高年醫(yī)師負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)， 內(nèi)容有：交流臨床麻醉經(jīng)驗(yàn)、重要病例討論、讀書報(bào)告、文獻(xiàn)綜述、麻醉新藥和新技術(shù)介紹，科研課題報(bào)告會(huì)等。２、病例討論主要是討論疑難病例或并發(fā)癥病例。 手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)死亡病例， 應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行全科討論，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高麻醉水平。３、科研計(jì)劃由科主任同有關(guān)人員制訂，開始前應(yīng)在本科內(nèi)做開題報(bào)告。４、科研成果應(yīng)在科內(nèi)報(bào)告并存入科研檔案。麻醉科主任職責(zé)1、在院長領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、培干和行政管理等工作。2、制訂本科工作計(jì)劃，組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)匯報(bào)。3、根據(jù)本科任務(wù)和人員情況進(jìn)行科學(xué)分工，密切配合手術(shù)和對(duì)危重病員進(jìn)行搶救工作。4、領(lǐng)導(dǎo)麻醉醫(yī)師（士）做好麻醉工作，參加疑難病例術(shù)前討論，對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備和麻醉選擇提出意見，必要時(shí)親自參加操作。5、組織本科人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練和技術(shù)考核。搞好資料積累，完成科研任務(wù)。6、領(lǐng)導(dǎo)本科人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)各種規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。7、組織并擔(dān)任教學(xué)，安排進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。8、確定本科人員輪換、值班、會(huì)診、出診。9、審簽本科藥材的請(qǐng)領(lǐng)和報(bào)銷，檢查使用與保管情況。10、嚴(yán)格執(zhí)行毒、麻、限制藥品的管理制度。副主任協(xié)助主任負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。麻醉科主治醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)指導(dǎo)本科醫(yī)師（士） 、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員施行麻醉工作。2、擔(dān)任疑難病員的麻醉和教學(xué)、科研工作。3、其它職責(zé)與麻醉科住院醫(yī)師同。麻醉科住院醫(yī)師職責(zé)1、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科的日常麻醉，進(jìn)行教學(xué)、科研等具體工作。2、麻醉前檢查手術(shù)病員，必要時(shí)參加術(shù)前討論，確定麻醉方法和麻醉前用藥，做好麻醉前的藥品器材準(zhǔn)備。3、麻醉中經(jīng)常檢查輸血輸液及用藥情況，密切觀察病情，認(rèn)真填寫麻醉記錄單，如出現(xiàn)異常變化及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系共同研究，妥善處理并報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。4、手術(shù)后應(yīng)親自護(hù)送病人，并向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)。5、手術(shù)后進(jìn)行隨訪，將有關(guān)情況記入麻醉記錄單，做出麻醉小結(jié)。6、遇疑難病例不能單獨(dú)處理時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。7、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯(cuò)事故。8、積極開展麻醉的研究，參加科研及教學(xué)，做好進(jìn)修實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)。9、協(xié)助各科搶救危重病員。麻醉科醫(yī)士、護(hù)士職責(zé)1、麻醉科醫(yī)士在麻醉醫(yī)師指導(dǎo)下參加麻醉工作。二級(jí)以上醫(yī)院麻醉科護(hù)士原則上不參加麻醉工作。2、做好麻醉前藥品器材的準(zhǔn)備及麻醉后物品的整理工作。3、負(fù)責(zé)麻醉器材及藥品的請(qǐng)領(lǐng)保管工作。4、負(fù)責(zé)麻醉的登記統(tǒng)計(jì)工作?；A(chǔ)麻醉常規(guī)一、氯胺酮麻醉：適用于各種短暫的體表手術(shù)及操作， 尤適合于小兒麻醉。 口、咽及氣管手術(shù)慎用以防喉痙攣。未經(jīng)控制的高血壓、顱內(nèi)高壓、 胸或腹主動(dòng)脈瘤、不穩(wěn)定性心絞痛或新近發(fā)生的心肌梗塞、心力衰竭、顱內(nèi)腫瘤或出血等病人應(yīng)禁忌使用。實(shí)施方法：除小兒應(yīng)用肌肉注射外，多采用靜脈注射。肌注： 4-10mg/kg；追加為首劑的一半。靜脈注射平均劑量 1-2mg/kg，多次追加劑量遞減。單次注入誘導(dǎo)后，可用0.1％濃度的溶液連續(xù)靜點(diǎn)，滴速 2-5mg/kg/h，氯胺酮總量不宜超過 20mg/kg。二、神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛術(shù)：適應(yīng)證：多用于精神緊張而施行局部麻醉的病人，也常作為復(fù)合麻醉中重要的輔助用藥及創(chuàng)傷或燒傷換藥時(shí)的鎮(zhèn)痛。實(shí)施方法：目前臨床上常有將氟哌利多 5.0mg，芬太尼 0.1mg。兩者按 50:1比例混為英諾佛分次給病人靜注， 但復(fù)合麻醉中應(yīng)用仍根據(jù)需要以分開靜注較為合理， 因?yàn)榉呃嘧饔脮r(shí)間長，而芬太尼作用時(shí)間較短。三、強(qiáng)化麻醉適應(yīng)證：同上，用于增強(qiáng)麻醉效果。實(shí)施方法； 氯丙嗪50mg或異丙嗪 50mg加哌替啶 100mg分次靜注。 也有用氟哌啶5mg和哌替啶 100mg者，分次靜脈輸入。注意事項(xiàng)：強(qiáng)化麻醉常使全麻病人術(shù)后蘇醒遲緩， 而且意識(shí)清醒后保護(hù)性反射又不能同時(shí)恢復(fù)。一旦出現(xiàn)嘔吐，可能誤吸而造成窒息的危險(xiǎn)。強(qiáng)化麻醉后過早地翻動(dòng)病人， 容易引起體位性低血壓， 均增加麻醉后護(hù)理的困難，也是近年來應(yīng)用逐漸減少的原因。氯丙嗪等具有抗腎上腺素作用， 椎管內(nèi)麻醉和腹腔神經(jīng)叢阻滯時(shí)并用氯丙嗪等合劑，可使血壓明顯下降，偶爾遇到升壓困難者，可造成死亡。 故椎管內(nèi)麻醉時(shí)禁用氯丙嗪等藥物。清醒氣管內(nèi)插管操作常規(guī)適用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)不能保持呼吸道通暢和飽胃的急診病人。操作前給予鎮(zhèn)靜藥并詳細(xì)向病人介紹配合要點(diǎn)，力爭得到病人的充分合作。以1%地卡因1.5～2ml或2%利多卡因 2ml行環(huán)甲韌帶穿刺進(jìn)行充分的氣管上端及聲門、會(huì)厭的表面麻醉。以0.5%～1%的地卡因噴射舌根、 硬腭及咽部， 每1～2分鐘一次共 2～3次，然后將喉鏡伸入顯露會(huì)厭，并于會(huì)厭背面、腹面及聲門上方各噴射 2～3次。插管技術(shù)同《氣管內(nèi)插管操作常規(guī)》 。氣管內(nèi)插管操作、根據(jù)病人情況，選一合適氣管插管，并同時(shí)挑選大一號(hào)和小一號(hào)之兩根導(dǎo)管備用。顯露聲門時(shí)， 喉鏡切勿以門齒為支點(diǎn)上撬。 不得將舌尖和下唇擠壓在喉鏡和牙齒之間。3、顯露聲門后，右手持氣管導(dǎo)管輕柔地插入，遇有因?qū)Ч茌^粗進(jìn)入有困難時(shí)，當(dāng)及早更換導(dǎo)管，不得暴力強(qiáng)行通過。遇有插管困難， 顯露喉頭逾 2分鐘者當(dāng)暫停操作， 行加壓氧吸入片刻， 再繼續(xù)插管，兩次插管未入即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行。 借助管蕊時(shí)， 當(dāng)氣管插管前端進(jìn)入聲門后， 即應(yīng)拔除管蕊，然后將導(dǎo)管推入氣管。插管后，放入牙墊，方可退出喉鏡。適度充脹氣囊，聽兩肺呼吸音，而后確切地固定導(dǎo)管和牙墊。全麻維持期操作常規(guī)麻醉維持可采用吸入復(fù)合，靜 —吸復(fù)合和靜脈復(fù)合等方法。、熟悉各種全麻藥品的藥理作用， 作用時(shí)效和副作用以及使用劑量和使用方法。 熟練掌握麻醉機(jī)的性能和操作方法。2、密切觀察心電、血壓、呼吸、 SpO2和EtCO2的變化,每5～10分鐘記錄一次，情況不穩(wěn)定時(shí)要縮短記錄時(shí)間。保持呼吸道通暢， 發(fā)現(xiàn)有梗阻現(xiàn)象應(yīng)立即查找原因并迅速排出。 應(yīng)按EtCO2和SpO2調(diào)節(jié)通氣參數(shù)。使用呼吸機(jī)時(shí)呼吸頻率 10～14次/分，潮氣量 8～10ml/kg。術(shù)中密切注意麻醉深度是否滿足手術(shù)要求， 按病人體征及麻藥濃度和劑量綜合判斷，以能滿足手術(shù)需要的最淺麻醉為安全。老年、小兒、休克、病重患者，靜脈全麻藥、吸入麻醉藥和肌松藥應(yīng)適當(dāng)減量。5、氣管插管病人，維持肌松以非去極化肌松藥為好，最好使用肌松監(jiān)測(cè)。6、仔細(xì)觀察術(shù)中出血和尿量，依據(jù)生理指標(biāo)，調(diào)整輸血、輸液的種類和速度，必要時(shí)監(jiān)測(cè) CVP。氣管插管拔管常規(guī)、必須具備拔管指征方可拔出氣管插管： Bp、P平穩(wěn)；嗆咳吞咽反射恢復(fù)；潮氣量足夠；SpO2不低于術(shù)前 3～5%或接近術(shù)前水平；呼之能應(yīng)或完全清醒。吸引不足以引起嗆咳反射時(shí)無論其它體征如何，不得拔管。 2、先將氣管內(nèi)分泌物吸除干凈，每次吸引時(shí)間不超過 10～20秒，再將口腔內(nèi)分泌物吸除干凈，充分吸氧后邊輔助呼吸邊拔管，拔管后迅速將口腔內(nèi)殘留分泌物吸凈，檢查呼吸道是否通暢，并聽雙肺呼吸音，監(jiān)測(cè) SpO2。3、頭頸、咽喉部手術(shù)、病?；颊?、年邁體胖者、飽胃后的急診患者，均需要患者清醒后始考慮拔管。麻醉過淺時(shí)拔管前 2分鐘靜注利多卡因 1mg/kg，以防止嗆咳、喉痙攣、高血壓和心動(dòng)過速。4、拔管前應(yīng)備好加壓面罩及氣管插管等器械，以備不測(cè)。5、初學(xué)者須在上級(jí)醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。全身麻醉誘導(dǎo)常規(guī)全麻誘導(dǎo)指病人從清醒至麻醉狀態(tài)的過度，多采用靜脈快速誘導(dǎo)、吸入少用。鎮(zhèn)靜藥的選擇：安定 0.1-0.2mg/kgiv依托咪酯 0.3mg/kgiv咪唑安定 0.05-0.2mg/kgiv異丙酚1.5-2.5mg/kgiv氟哌利多 0.04-0.05mg/kgiv硫噴妥納 2.5%2-6mg/kgiv*聯(lián)合用藥、年齡較大者和心功能差者應(yīng)酌情減量鎮(zhèn)痛藥的選擇 ：芬太尼3-5ug/kgiv哌替啶1mg/kg iv氯胺酮1-2mg/kg iv肌松藥的選擇： 琥珀膽堿 1-2mg/kg iv 維庫溴銨 6-8mg(0.1mg/kg)iv其它：泮庫溴銨、羅庫溴銨、阿曲庫銨等.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的使用要依據(jù)各種藥作用的達(dá)峰時(shí)間優(yōu)化組合排列。肌松藥的作用一定要在病人無知曉情況下使用。.注藥完畢，過度通氣，充分給氧去氮待肌松滿意后方可插管。.全麻誘導(dǎo)過程是易于發(fā)生意外的時(shí)期之一， 因此必須密切觀察和監(jiān)測(cè)病人的生理指標(biāo)，嚴(yán)格按常規(guī)操作。住院醫(yī)師應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下完成，以保證病人安全。.病人采用仰臥位，神志消失前不干預(yù)呼吸，病人必須有良好的固定，并有護(hù)理人員協(xié)助進(jìn)行。.口腔內(nèi)義齒于麻醉前取下，活動(dòng)牙齒以牙齦膠固定。.誘導(dǎo)期間一定要保持呼吸道通暢，防止和解除任何輕度的呼吸道梗阻，若有分泌物應(yīng)及時(shí)清除。.不熟悉加壓氧吸入的人員不得獨(dú)立進(jìn)行操作。小兒靜脈麻醉常規(guī)一、麻醉前檢查及準(zhǔn)備1.麻醉前用藥：阿托品 0.02mg/kg，術(shù)前30分肌注。為避免呼吸抑制， 18?個(gè)月以下，尤其6個(gè)月以下通常不用鎮(zhèn)靜藥。一歲以上可視病情酌情加用咪唑安定 0.08mg/kg，或氟哌利多0.?1mg/kg，哌替啶 1.0-2.0mg/kg，安定0.1-0.3mg/kg等。２、禁食水時(shí)間：六個(gè)月以下及新生兒：牛奶及食物 4小時(shí)、水 2小時(shí)；6月－36月：牛奶及食物 6小時(shí)、水 3小時(shí)；36月以上，牛奶及食物 8小時(shí)、水 3小時(shí)。３、根據(jù)病情制定麻醉方案，準(zhǔn)備麻醉用具，設(shè)計(jì)麻醉用藥的種類，計(jì)算劑量，給藥途經(jīng)、機(jī)械通氣參數(shù)，輸血輸液的量及種類等。小兒麻醉因年令不同致差異較大， 術(shù)前準(zhǔn)備面罩、氣管導(dǎo)管、喉鏡、螺紋管等，應(yīng)選擇適當(dāng)。二、靜脈麻醉１、誘導(dǎo)：不合作患兒可先肌注氯胺酮 4-10mg/kg。氣管導(dǎo)管選擇適中，深淺得當(dāng)，以導(dǎo)管周圍輕微漏氣為佳。２、維持：Ｔ型管法：主適用于嬰幼兒，氧流量 3-5Ｌ/min，側(cè)支長度不超過 10公分。Bain回路：體重 10kg以下小兒吸入氧流量 2L/min;體重10-35kg小兒2-3.5L/min;體重35kg以上0.1L/kg/min。循環(huán)密閉法：適用于各年齡，尤其危重、長時(shí)間大手術(shù)。為克服呼吸阻力，多采用機(jī)械通氣，潮氣量按 10ml/kg?調(diào)整，有條件術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè) EtCO2。三、術(shù)中輸液輸血１、輸液：根據(jù)手術(shù)大小，病人的水電解質(zhì)紊亂程度補(bǔ)充。以乳酸鈉林格氐液應(yīng)用最為廣泛，術(shù)中輸糖量以 4-6mg/kg/h為宜。２、輸血：術(shù)前無貧血患兒，可以耐受急性失血量約相當(dāng)于全血量的 10?％－ 20％。對(duì)所失血量可以用 3-4倍的乳酸鈉林格液或等量的膠體液補(bǔ)充。 術(shù)中輸血以保持其 Hct或和Hb的值接近正常值最為合適。四、常用麻醉藥物劑量誘導(dǎo)：硫賁妥鈉 1.25-2.5%溶液，3-5mg/kg.iv氯胺酮： 4-10mg/kg.im；1-2mg/kg.iv依托咪酯： 0.3-0.4mg/kg.iv哌替啶： 1-2mg/kg.im;0.5-1mg/kg,iv.琥珀膽堿： 1-2mg/kg.iv異丙酚2.5-3.5mg/kg.iv羥丁酸鈉： 80-100mg/kg.iv氟哌利多： 0.1mg/kg.iv咪唑安定： 0.08mg/kg.im維庫溴銨： 0.06-0.1mg/kg.iv硬脊膜外腔阻滯麻醉常規(guī)一、適應(yīng)證：腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)；上肢、頸、胸壁手術(shù)應(yīng)慎重選擇。二、禁忌證：同腰麻三、麻醉準(zhǔn)備：（一）麻醉前用藥：同腰麻（二）麻醉用品： 16或18號(hào)連續(xù)硬膜外穿刺針及相應(yīng)的硬膜外導(dǎo)管一根， 2ml和20ml注射器及針頭，負(fù)壓管一個(gè)，局麻藥杯一只，洞巾一塊，手套一副及消毒用棉棒等。上述用具均應(yīng)作滅菌處理。（三）麻醉藥：藥名 濃度（ %）普魯卡因 2～3地卡因 0.15～ 0.3利多卡因 1.2～2布比卡因 0.25～ 0.75誘導(dǎo)量 （ml）15～2010～2010～2010～20備注老、弱、乳癌等肌松好、毒性大擴(kuò)散、浸潤性強(qiáng)作用時(shí)間長頸叢阻滯麻醉適應(yīng)證：甲狀腺手術(shù)、頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、鎖骨骨折固定術(shù)等。禁忌證：局麻藥過敏、局部感染者、嚴(yán)重高血壓、呼吸道梗阻、甲亢等。操作前準(zhǔn)備：1、病人準(zhǔn)備：術(shù)前禁食水 6-8小時(shí)，常規(guī)備皮。2、搶救用品：氣管插管用具，麻醉機(jī) 。操作程序：一點(diǎn)法：患者仰臥位，頭偏向?qū)?cè)， 在第4頸椎橫突點(diǎn)穿刺至橫突，回吸無血，無腦脊液，即可注藥 5-7ml，然后用上述方法，阻滯淺叢?？呻p側(cè)阻滯。注意事項(xiàng)：1、穿刺針勿入血管或椎管內(nèi)，用藥濃度過高或注藥量過大可致喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯，故應(yīng)密切觀察呼吸，及時(shí)處理。有時(shí)可出現(xiàn) Horner氏征，在密切觀察下可暫不予處理。2、常用藥物濃度及劑量：雙側(cè)阻滯一次總量為 1-1.5%利多卡因 20-25ml或 2%利多卡因與 0.5%布比卡因等量混合液20ml，按需加用 1:20萬腎上腺素。3、頸叢分深淺二叢，二者同時(shí)阻滯，效果較佳。為減少頸深叢阻滯對(duì)膈神經(jīng)影響，一般盡量避免同時(shí)雙側(cè)深叢阻滯。4、頸深叢阻滯時(shí)應(yīng)嚴(yán)防局麻藥注入椎動(dòng)脈或椎管，造成局麻藥中毒或椎管內(nèi)麻醉，要做好急救準(zhǔn)備。臂叢阻滯麻醉適應(yīng)證：上肢及肩關(guān)節(jié)手術(shù) 。禁忌證： 1、局麻藥過敏；2、穿刺部位感染。操作前準(zhǔn)備：同頸叢阻滯操作程序：1、鎖骨上法：（1）患者仰臥，患側(cè)肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，皮膚常規(guī)消毒。戴手套、鋪孔巾。（2）在鎖骨中點(diǎn)上約 1cm處用局麻藥做皮丘，用 61/2號(hào)3.5cm注射針頭向內(nèi)、后、下方向進(jìn)針尋找第一肋 骨，約進(jìn)針 1-3cm可刺中該肋，沿肋骨找到異感。無異感出現(xiàn)可沿肋骨扇形注藥。（3）回吸無血，無氣即可注藥。4）注藥完畢密切觀察病人生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。2、腋路法：（1）病人去枕平臥頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，患肢外展外旋屈肘，手背貼于臺(tái)面或呈舉手禮狀。（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌單。（3）以腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)和最明顯處為穿刺點(diǎn)， 用61/2注射針頭， 與腋動(dòng)脈呈 45°角向腋窩頂方向進(jìn)針，入腋鞘時(shí)可有落空惑，放手后針隨腋動(dòng)脈擺動(dòng)。（4）回吸無血即可注藥，然后將針退至皮下向上刺入喙肱肌注藥 5ml，以阻滯肌皮神經(jīng)。（5）注藥后密切觀察生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。3、肌間溝法：（1）病人平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)肩胛骨下墊一薄枕，肩和手臂盡量下垂。（2）常規(guī)消毒皮膚，鋪巾。（3）在前、中斜角肌肌間溝與第六頸椎橫突平面交叉點(diǎn)做皮丘， 用22號(hào)3.5cm長穿刺針與皮膚呈垂并略向尾側(cè)方向進(jìn)針， 刺入神經(jīng)鞘時(shí)可有落空感， 觸及臂叢神經(jīng)可有堅(jiān)韌感，患者上肢出現(xiàn)異感。（4）回吸無血、無腦脊液即可注藥。（5）注藥后密切觀察生命體征變化并測(cè)定阻滯范圍。注意事項(xiàng)：1、穿剌針勿入血管及刺破胸膜，肌間溝法謹(jǐn)防剌入椎管內(nèi)。2、注藥勿過快。3、高血壓、糖尿病患者禁用腎上腺素。4、常用藥物濃度及劑量：常用 1-1.6%利多卡因、 2%普魯卡因溶液，并加 0.1%腎上腺素2-3滴。鎖骨上徑路注藥劑量為 20-30ml，腋徑路為 30-40ml，肌間溝徑路為 10-15ml，如并用丁卡因 30-40mg或布比卡 30-75mg，可延長作用時(shí)間。臨床意義：1、可滿足手、 前臂、上臂及肩部手術(shù)麻醉并對(duì)腋、肘及肩關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位可保證在無痛松弛下完成。2、目前凍結(jié)肩的冶療及上肢各部分的疼痛治療也廣為應(yīng)用。3、常用臂叢阻滯為肌間溝法， 腋路和鎖骨上路。其中鎖骨上路易發(fā)生氣胸， 應(yīng)予注意。各種入路應(yīng)根據(jù)術(shù)者掌握程度及手術(shù)部位加以選擇。4、臂叢的并發(fā)癥較多，除氣胸外，有出血，膈神經(jīng)麻痹，喉返神經(jīng)麻痹， Horner氏征及全脊髓麻醉應(yīng)在操作中加以注意，盡力避免。腰麻常規(guī)（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)）一、適應(yīng)證下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。二、禁忌證1、敗血癥或穿刺部位局部有感染；脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；3、嚴(yán)重出血或休克；嚴(yán)重的呼吸功能不全；嚴(yán)重高血壓合并冠心??；重度貧血；病人不能配合或拒絕者；出血傾向或抗凝治療中；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；10、腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。三、麻醉準(zhǔn)備：麻醉前用藥： 苯巴比妥鈉 0.1g肌肉注射 （或口服安定 10mg），阿托品0.5mg肌肉注射。2）麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針， 5ml注射器及針頭， 2ml注射器及針頭，手套麻醉用藥： （重比重溶液）藥名 劑量（mg）濃度（%）配制法小兒用量 （mg/kg）普魯卡因 50～150 3～105％普魯卡因 2～3ml2.2TOC\o"1-5"\h\z地卡因 10 1%地卡因 1.0ml 0.25葡萄糖 100 10%G.S.1.0ml麻黃素 30 3%麻黃素 1.0ml利多卡因 40～1202～42%利多卡因 2～6ml10%G.S. 0.5ml布比卡因 7.5～15 0.25～ 0.750.75%布比卡因 2ml10%G.S. 1.5～2ml四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)：患者體位：一般側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉） 。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。穿刺部位與消毒范圍：選擇 L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第 2骶椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。穿刺技術(shù)：直入法：在欲穿刺的兩棘突之間以 0.5%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉， 腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平， 針尖稍向頭側(cè)， 緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次，當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失，即所謂“落空感” 。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。側(cè)入法： .在棘突間隙中點(diǎn)外 1.5cm處注局麻皮丘，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成 75度角，對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入， 突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。 見腦脊液流出將腰麻藥在 10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。麻醉平面的調(diào)節(jié)： 麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后， 在極短時(shí)間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)，從而避免對(duì)患者過多的生理擾亂。麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時(shí)體位、注藥時(shí)針尖斜口的方向、注藥時(shí)間以及注藥后的體位變化和保持體位的時(shí)間等因素間相互制約的關(guān)系。 麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄上述因素，以便不斷總結(jié)提高。腰麻常規(guī) （蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉常規(guī)）一、適應(yīng)證一、適應(yīng)證下腹部、盆腔、會(huì)陰及下肢手術(shù)。二、禁忌證1、敗血癥或穿刺部位局部有感染；脊柱畸形或脊柱局部腫瘤；3、嚴(yán)重出血或休克；嚴(yán)重的呼吸功能不全；嚴(yán)重高血壓合并冠心?。恢囟蓉氀?；病人不能配合或拒絕者；出血傾向或抗凝治療中；有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；10、腹內(nèi)巨大腫瘤及腹水者。三、麻醉準(zhǔn)備：麻醉前用藥：苯巴比妥鈉 0.1g肌肉注射（或口服安定 10mg），阿托品 0.5mg肌肉注射。麻醉用品：準(zhǔn)備腰椎穿刺針， 5ml注射器及針頭， 2ml注射器及針頭，手套一副，洞巾一塊，以及皮膚消毒用品和麻醉藥等，上述用品均需滅菌處理。3）麻醉用藥：（重比重溶液）藥名劑量 （mg）濃度（%）配制法小兒用量（mg/kg）普魯卡因50～1503～105％普魯卡因 2～3ml2.2地卡因101%地卡因 1.0ml0.25葡萄糖10010%G.S.1.0ml30麻黃素3%麻黃素 1.0ml利多卡因40～1202～42%利多卡因 2～6ml10%G.S.0.5ml布比卡因7.5～150.25～0.750.75%布比卡因2ml10%G.S.1.5～2ml四、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù)：）患者體位：一般側(cè)臥位或坐位（鞍區(qū)麻醉）。頭部不墊枕，后背部需與床面垂直、與床沿靠齊，以便操作。盡量把腰部向后彎曲，以利于穿刺。穿刺部位與消毒范圍： 選擇 L2～3或L3～4間隙進(jìn)行穿刺。 穿刺前需嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍自肩胛下角至第 2骶椎，兩側(cè)至腋后線。消毒后鋪洞巾。穿刺技術(shù)：直入法：在欲穿刺的兩棘突之間以 0.5%～1%普魯卡因或利多卡因溶液注皮丘及皮下浸潤麻醉， 腰椎穿刺針刺入方向應(yīng)保持水平， 針尖稍向頭側(cè)， 緩緩刺入并從阻力變化體會(huì)層次， 當(dāng)突破黃韌帶時(shí)阻力突然消失， 即所謂“落空感”。繼續(xù)進(jìn)針可將硬脊膜及蛛網(wǎng)膜一起穿破，并進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。側(cè)入法： .在棘突間隙中點(diǎn)外 1.5cm處注局麻皮丘，穿刺針經(jīng)皮丘向中線傾斜，約與皮膚成 75度角，對(duì)準(zhǔn)棘間孔方向刺入，突破黃韌帶及硬脊膜而達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔。見腦脊液流出將腰麻藥在 10～30秒內(nèi)注入，把穿刺針同注射器一起拔出。（4）麻醉平面的調(diào)節(jié)：麻醉平面的調(diào)節(jié)是將麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，在極短時(shí)間內(nèi)，使麻醉平面限制在手術(shù)所需要的范圍內(nèi)， 從而避免對(duì)患者過多的生理擾亂。 麻醉平面的調(diào)節(jié)必須綜合考慮麻醉用藥劑量、比重、穿刺部位、穿刺時(shí)體位、注藥時(shí)針尖斜口的方向、注藥麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄時(shí)間以及注藥后的體位變化和保持體位的時(shí)間等因素間相互制約的關(guān)系。麻醉結(jié)束時(shí)應(yīng)記錄上述因素，以便不斷總結(jié)提高。偏頭痛治療偏頭痛是臨床常見病、 多發(fā)病之一， 發(fā)病機(jī)理尚不明確， 隨著對(duì)其機(jī)理的不斷深入了解，新的治療方法不斷出現(xiàn)。本文對(duì)近年來偏頭痛發(fā)病機(jī)理和治療方法研究進(jìn)展進(jìn)行簡要綜述。偏頭痛（Migraine）又稱為血管神經(jīng)性頭痛，是以彌漫性或單側(cè)發(fā)作為特征的一種常見病、多發(fā)病。其發(fā)病率在歐美國家為 10%-15%，中國為 0.06%?；疾∧挲g以 20-45歲多見，女性多于男性，男女比例國外為 1：2-3，國內(nèi)為 1：4。本病反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，給患者造成了極大的痛苦。其病因和發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜， 目前尚未完全明了。 血管學(xué)說曾被認(rèn)為是解釋偏頭痛的最佳機(jī)制，即顱內(nèi)血管舒縮功能障礙導(dǎo)致局部腦血流不平衡，繼而引發(fā)腦內(nèi)一系列化學(xué)變化，致痛物質(zhì)增加， 使偏頭痛發(fā)作， 其中血漿內(nèi)皮素 -1（ET-1）是引起血管收縮與舒張的主要因子。近年來研究發(fā)現(xiàn)，存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的一氧化氮（ NO），在偏頭痛的發(fā)生中起重要作用。它不僅擴(kuò)張血管， 還可引發(fā)神經(jīng)源性炎癥， 激活傷害感覺神經(jīng)源的敏感性， 介導(dǎo)機(jī)體內(nèi)痛覺信號(hào)的傳導(dǎo)， 從而放大其生物學(xué)作用， 致使痛覺發(fā)生。 但近年來倍受人們關(guān)注的是三叉神經(jīng)—血管源學(xué)說， 該學(xué)說將神經(jīng)、 血管和神經(jīng)介質(zhì)三者結(jié)合起來， 并統(tǒng)一于三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)中， 認(rèn)為偏頭痛患者三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)有缺陷， 分布于硬腦膜血管的三叉神經(jīng)在受到理化刺激后，釋放某些神經(jīng)肽，如降鈣素基因相關(guān)肽（ calcitonlingenerelatedpeplide，CGRP），使腦血管過渡擴(kuò)張 ,血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致頭痛發(fā)生。在此過程中，血小板釋放的 5-HT增強(qiáng)了血管受體的敏感性，對(duì)疼痛的產(chǎn)生起著重要作用，為一些即作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，也作用于外周神經(jīng)系統(tǒng)的藥物用于治療偏頭痛提供了合理的解釋。偏頭痛的治療方案包括急性頭痛處理、 生活方式調(diào)節(jié)與預(yù)防藥物治療。 假設(shè)基于神經(jīng)血管學(xué)說而發(fā)展起來的曲坦類藥物的應(yīng)用， 使偏頭痛急性期藥物治療有了進(jìn)展， 而急性期濫用治療藥物，可以導(dǎo)致慢性每日發(fā)作的頭痛。有些發(fā)作不頻繁或輕度頭痛可以通過休息自然緩解， 睡眠能夠終止頭痛， 不需藥物治療。急性期治療的個(gè)體化很重要，并應(yīng)該調(diào)節(jié)生活方式與服用藥物，防止再次發(fā)作。發(fā)作期治療非甾體類抗炎藥 在非甾體類抗炎藥中，療效肯定的有阿司匹林、布洛芬、萘普生等。急性偏頭痛可選阿司匹林與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用或乙基氨基酚與咖啡因聯(lián)用 [1]。麥角胺類藥 麥角胺類藥物為臨床醫(yī)師提供了多種可選擇的劑型。 口服麥角胺酒石酸鹽適用于發(fā)作時(shí)緩慢加重的無惡心、 嘔吐先兆的偏頭痛及叢急性頭痛。 肛門栓劑麥角胺 （僅有麥角胺咖啡因合劑） 是最有效的劑型， 尤其適用于嚴(yán)重快速發(fā)動(dòng)， 伴有惡心、 嘔吐的偏頭痛。雙氫麥角胺與麥角胺酒石酸鹽相比有以下優(yōu)點(diǎn)：惡心、嘔吐及頭痛的復(fù)發(fā)率低，無反跳痛，能在偏頭痛發(fā)作的任何時(shí)候給藥 （包括先兆期） 。靜脈給藥可使血漿中藥物濃度迅速達(dá)到高峰，當(dāng)病人患嚴(yán)重頭痛需要快速抑制頭痛時(shí)， 靜脈給藥是最有效的方式。 肌肉注射對(duì)于伴或不伴惡心、 嘔吐的中度或重度偏頭痛有效。 雙氫麥角胺鼻噴劑在治療急性偏頭痛方面有很好的前景，對(duì)伴有惡心、嘔吐者尤其有效 [2]。選擇性5-HT受體激動(dòng)劑 舒馬曲坦 （sumatriptan）是選擇性 5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑。Bussone等[3]進(jìn)行的大規(guī)模多中心隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)表明， 對(duì)于嚴(yán)重的偏頭痛發(fā)作， 口服50mg舒馬曲坦， 2小時(shí)后大部分患者頭痛可緩解， 4小時(shí)后絕大部分患者的癥狀得到緩解，與安慰劑組比較差異有極顯著意義， 證實(shí)此藥用于偏頭痛急性發(fā)作效果良好。 舒馬曲坦的主要副作用為惡心、頭暈、胸痛等，約見于 5%的病例，但患者一般都能耐受。除片劑外舒馬曲坦還有噴霧劑型， 鼻部給藥 20mg，1小時(shí)后大部分患者的癥狀即可緩解， 效果遠(yuǎn)優(yōu)于雙氫麥角胺噴霧劑的療效 [4]，此種給藥方式起效快， 副作用很少， 可明顯改善患者生活質(zhì)量。 近年來，新的曲坦類藥物逐漸用于臨床，阿莫曲坦 (almotriptan)12.5mg即可取得與舒馬曲坦 50mg相同的療效， 且副作用更少 [5]；口服佐米曲坦 (zolmitriptan)2.5mg，2.4小時(shí)頭痛緩解率高于舒馬曲坦 50mg，且24小時(shí)后復(fù)發(fā)的幾率很少 [6]；另有研究顯示 [7]，依立曲坦 (eletriptan)和那拉曲坦 (naratriptan)在治療偏頭痛急性發(fā)作方面均可取得很好的療效，明顯提高患者的生活質(zhì)量。 也有報(bào)道指出， 對(duì)部分舒馬曲坦治療無效的患者， 那拉曲坦也可取得不錯(cuò)的效果。5-HTIB/ID受體激動(dòng)劑在治療偏頭痛急性發(fā)作方面雖然療效不錯(cuò)，但這類藥物可收縮冠狀動(dòng)脈，不適用于嚴(yán)重的冠心病患者。 最近，有學(xué)者試用一種 5-HTIF受體激動(dòng)劑— LY334370，治療偏頭痛也取得了一定療效， 其最大益處是心血管方面的副作用很少， 用藥安全。 有關(guān)這類藥物的臨床應(yīng)用還有待于進(jìn)一步研究。由于選擇性 5-HT受體激動(dòng)劑對(duì)控制中、重度偏頭痛發(fā)作效果良好，此類藥物已成為治療中、重度偏頭痛發(fā)作的一線藥。腎上腺皮質(zhì)激素 有報(bào)道稱該類藥物對(duì)偏頭痛有一定療效， 甚至對(duì)一些難以緩解的偏頭痛持續(xù)狀態(tài)也有戲劇性效果。 Johnston等用地塞米松 20mg緩慢靜脈注射， 1小時(shí)內(nèi)偏頭痛緩解率為 72%。還有人認(rèn)為潑尼松與麥角胺制劑同用會(huì)有更好的效果。激素治療偏頭痛的機(jī)制還不清楚，可能是減少某些遞質(zhì)如 5-HT、前列腺素及單胺類物質(zhì)的釋放，減輕炎癥反應(yīng)，促使炎癥產(chǎn)物吸收，達(dá)到緩解炎癥反應(yīng)的效果 [8]。其他用藥 近年來也有報(bào)道稱靜脈注射丙戊酸鈉 300mg，可使1/2患者的偏頭痛發(fā)作在30分鐘內(nèi)緩解或減輕，未見嚴(yán)重不良反應(yīng)；靜脈注射硫酸鎂 1000mg治療偏頭痛發(fā)作，也取得了不錯(cuò)的效果； 靜脈注射安乃近可有效控制偏頭痛發(fā)作， 其副作用患者能接受； 肉毒毒素A局部注射治療偏頭痛，不僅能控制、而且能預(yù)防偏頭痛的發(fā)作。上述藥物的確切療效還有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。非藥物治療 有研究證明，高壓氧( HBO)治療血管性偏頭痛療效顯著，其機(jī)理主要是通過增加腦組織血氧含量， 提高血氧分壓， 加大組織中氧氣的有效彌散距離， 從而改善腦組織缺氧狀態(tài)，同時(shí)降低二氧化碳分壓，阻止血管擴(kuò)張，減輕組織水腫，并通過 HBO作用于5-HT系統(tǒng)和影響周圍神經(jīng)肽含量，從而緩解和消除頭痛。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)治療偏頭痛也是一種有效的、 安全的方法， 其機(jī)制可能與改善腦血液循環(huán)有關(guān)， 尤其是對(duì)頸動(dòng)脈系統(tǒng)供血改善顯著。 另外，應(yīng)用經(jīng)皮電刺激神經(jīng)法治療偏頭痛，可短期控制發(fā)作；低頻脈沖磁場(chǎng)可有效控制偏頭痛發(fā)作，這些療法可能是通過刺激神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)啡肽的生成而起到鎮(zhèn)痛作用的。預(yù)防調(diào)節(jié)生活方式對(duì)預(yù)防偏頭痛發(fā)作有效。調(diào)解生物鐘是關(guān)鍵，避免低血糖，飲食規(guī)律，多食用含纖維素的食物也可預(yù)防發(fā)作。 改變周末睡覺的習(xí)慣， 避免不規(guī)律加班， 避免突然從壓力中放松。偏頭痛治療的預(yù)防藥物有阿米替林、普萘洛爾、苯噻啶、丙戊酸鈉、托吡酯、加巴噴丁等抗癲癇藥物。綜上所述，應(yīng)用已有的治療手段，可有效控制急性發(fā)作的偏頭痛，并減少其發(fā)作頻率，每種藥物的適應(yīng)癥、療效、副作用均不同，因此，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇相應(yīng)的藥物及治療方案，合理進(jìn)行治療。慢性阻塞性肺疾病的治療慢性阻塞性肺疾病( chronicobstructivepulmonarydisease,COPD)是一種常見的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，患病人數(shù)多，病死率高，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量。 2002年世界衛(wèi)生組織(WHO)公布的資料顯示， COPD是目前世界上死亡的第 5位病因，預(yù)計(jì)到 2020年，COPD將成為第 3位死亡病因。 COPD急性加重 (AECOPD)合并呼吸衰竭是導(dǎo)致 COPD患者住院最重要的原因，加強(qiáng)對(duì) AECOPD的防治，特別是提高機(jī)械通氣技術(shù)的應(yīng)用水平，對(duì)提高AECOPD合并呼吸衰竭的搶救成功率具有重要意義。近年來，臨床上應(yīng)用機(jī)械通氣治療AECOPD取得了顯著進(jìn)展， 極大地改變了這類患者的治療面貌。 為規(guī)范我國 AECOPD機(jī)械通氣治療的操作，中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)結(jié)合近年來的國內(nèi)外進(jìn)展制定本指南。指南中的推薦意見依據(jù) 2001年ISF提出的Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) （表1）。指南涉及的文獻(xiàn)按照研究方法和結(jié)果分成 5個(gè)層次， 推薦意見的推薦級(jí)別按照 Delphi分級(jí)分為 A~E級(jí)，其中A級(jí)為最高。表1Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)推薦級(jí)別A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有 1項(xiàng) I級(jí)研究結(jié)果支持C僅有 II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有 IV級(jí)或 V研究結(jié)果支持研究課題分級(jí)I大樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低II小樣本，隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽性和 /或假陰性的風(fēng)險(xiǎn)較高III非隨機(jī)，同期對(duì)照研究IV非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見V系列病例報(bào)道，非對(duì)照研究和專家意見一、COPD所致呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)COPD是一種具有氣流受限特征的疾病， 其氣流受限不完全可逆， 呈進(jìn)行性發(fā)展， 與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的慢性異常炎癥反應(yīng)有關(guān) 1。慢性炎性反應(yīng)累及全肺， 在中央氣道 （內(nèi)徑＞ 2-4mm）主要改變?yōu)楸瓲罴?xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、粘液腺分泌增加、纖毛功能障礙，臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰；外周氣道（內(nèi)徑＜ 2mm）的主要改變?yōu)楣芮华M窄，氣道阻力增大，延緩肺內(nèi)氣體的排出 ,造成了患者呼氣不暢、功能殘氣量增加。其次，肺實(shí)質(zhì)組織（呼吸性細(xì)支氣管、肺泡、肺毛細(xì)血管）廣泛破壞導(dǎo)致肺彈性回縮力下降，使呼出氣流的驅(qū)動(dòng)壓降低，造成呼氣氣流緩慢。這兩個(gè)因素使 COPD患者呼出氣流受限，在呼氣時(shí)間內(nèi)肺內(nèi)氣體呼出不完全，形成動(dòng)態(tài)肺過度充氣（dynamicpulmonaryhyperinflation,DPH）1，2，3。由于DPH的存在，肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性降低，其壓力 -容積曲線趨于平坦，在吸入相同容量氣體時(shí)需要更大的壓力驅(qū)動(dòng)，從而使吸氣負(fù)荷增大。DPH時(shí)呼氣末肺泡內(nèi)殘留的氣體過多，呼氣末肺泡內(nèi)呈正壓，稱為內(nèi)源性呼氣末正壓（intrinsicpositiveend-expiratorypressure,PEEPi）3，4。由于 PEEPi存在，患者必須首先產(chǎn)生足夠的吸氣壓力以克服 PEEPi才可能使肺內(nèi)壓低于大氣壓而產(chǎn)生吸氣氣流，這也增大了吸氣負(fù)荷 5。肺容積增大造成胸廓過度擴(kuò)張，并壓迫膈肌使其處于低平位，造成曲率半徑增大，從而使膈肌收縮效率降低， 輔助呼吸肌也參與呼吸。 但輔助呼吸肌的收縮能力差， 效率低，容易發(fā)生疲勞，而且增加了氧耗量 2，6。COPD急性加重時(shí)上述呼吸力學(xué)異常進(jìn)一步加重， 氧耗量和呼吸負(fù)荷顯著增加， 超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而造成缺氧及 CO2潴留，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。 COPD急性加重的原因包括支氣管 -肺部感染、肺栓塞、肺不張、胸腔積液、氣胸、左心功能不全、電解質(zhì)紊亂、代謝性堿中毒等，其中支氣管 -肺部感染是最常見原因 1,7，呼吸衰竭的發(fā)生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關(guān)。 因此，在這類患者應(yīng)用機(jī)械通氣的主要目的包括：改善通氣和氧供，使呼吸肌疲勞得以緩解，并設(shè)法減少 DPH及其不利影響 2，3，8；通過建立人工氣道以利于痰液的引流，在降低呼吸負(fù)荷的同時(shí)為控制感染創(chuàng)造條件。在AECOPD的早期 ,患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸肌疲勞是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因7,9,此時(shí)予以無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（noninvasivepositivepressureventilation，NPPV）早期干預(yù)可獲得良好療效。 若痰液引流障礙或有效通氣不能保障時(shí)，需建立人工氣道行有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣（invasivepositivepressureventilation，IPPV）以有效引流痰液和提供較 NPPV更有效的通氣。一旦支氣管 -肺部感染或其他誘發(fā)急性加重的因素有所控制，自主呼吸功能有所恢復(fù) ,痰液引流問題已不是主要問題時(shí)，可撤離 IPPV,改用NPPV以輔助通氣和進(jìn)一步緩解呼吸肌疲勞。實(shí)踐表明，有創(chuàng) -無創(chuàng)序貫通氣行之有效 10-13,已成為AECOPD機(jī)械通氣的實(shí)用方法。二、無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣NPPV是指患者通過鼻罩、口鼻面罩或全面罩 （fullfacemask）等無創(chuàng)性方式將患者與呼吸機(jī)相連進(jìn)行正壓輔助通氣，與氣管插管和氣管切開等有創(chuàng)的連接方式存在顯著區(qū)別 14。相比常規(guī)治療而言， NPPV可降低AECOPD的氣管插管需求率、住院時(shí)間以及院內(nèi)病死率 15。適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證多項(xiàng) RCT16-24及薈萃分析 15，25-27均顯示，與常規(guī)治療相比， NPPV應(yīng)用于AECOPD成功率可達(dá) 80-85%。絕大多數(shù)研究提示有效的 NPPV治療可在短時(shí)間內(nèi)（通常為1-6小時(shí)）使其 pH增高、PaCO2降低、呼吸困難程度下降，長時(shí)間應(yīng)用可降低氣管插管率，縮短住院時(shí)間。因此， NPPV可作為AECOPD的一項(xiàng)常規(guī)治療手段。而早期 NPPV成功率高達(dá) 93%，延遲 NPPV的成功率則降為 67%19。如何選擇合適的病例進(jìn)行 NPPV，是成功應(yīng)用 NPPV的關(guān)鍵 9。NPPV并非對(duì)所有的 AECOPD患者都適用，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用 NPPV會(huì)延誤IPPV的時(shí)機(jī)，因此，患者應(yīng)具備行 NPPV的一些基本條件，其中意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和患者主觀及客觀配合 NPPV的能力最為重要（表 1）28。表1NPPV應(yīng)用于AECOPD的基本條件 28合作能力神志基本清楚，依從性好，有一定的配合和理解能力氣道保護(hù)能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力較強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或僅需較少量的血管活性藥物維持多項(xiàng)RCT17-21均針對(duì)中度呼吸性酸中毒 （7.25<pH<7.35）及有呼吸困難表現(xiàn)（輔助呼吸肌參與呼吸、呼吸頻率> 25次/分）的AECOPD，與常規(guī)治療相比， NPPV取得了顯著療效。無論是即時(shí)效應(yīng)（ NPPV短時(shí)間應(yīng)用后呼吸困難癥狀和基本生命體征，血?dú)庵笜?biāo)） ，還是整個(gè)住院期間的療效 （氣管插管率、 院內(nèi)/ICU病死率、住院 /住ICU時(shí)間）均有明顯改善。 Bardi29等隨訪1年的研究中還發(fā)現(xiàn) NPPV治療后可降低該組患者 1年內(nèi)的再次住院率。對(duì)于pH≥7.35的AECOPD患者，由于其通氣功能尚可， PaCO2處于較低水平， pH處于代償范圍，傳統(tǒng)的做法是不給予呼吸支持，而僅以常規(guī)治療。最近一項(xiàng)在普通病房早期應(yīng)用NPPV治療AECOPD患者的多中心 RCT中，根據(jù)血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行亞組分析后提示，對(duì)于 pH≥7.35的患者， 在入選后 2小時(shí)即可出現(xiàn)呼吸頻率降低， 輔助呼吸肌的參與減少， 后期氣管插管率較對(duì)照組明顯降低（ 2.8%vs11.3%,p=0.047）。作者推測(cè)可能與 NPPV早期使用緩解呼吸肌疲勞、防止呼吸功能不全進(jìn)一步加重及提高患者的自主排痰能力有關(guān) 7。多項(xiàng)研究也表明，NPPV對(duì)這類存在 DPH的患者，可以降低其吸氣做功，達(dá)到緩解呼吸肌疲勞和改善通氣功能的目的 30,31。對(duì)于AECOPD所致嚴(yán)重的高碳酸性呼衰患者， 有學(xué)者認(rèn)為 NPPV失敗率和死亡率較高 32,33，對(duì)這類患者行 IPPV可能更為有效 32。但在一項(xiàng) RCT中，49例常規(guī)治療無效出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒的 AECOPD患者（ pH7.20±0.05,PaCO285±16mmHg）被分為 NPPV組和IPPV組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者氣體交換都有明顯改善，兩組機(jī)械通氣時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、住 ICU時(shí)間、ICU病死率和院內(nèi)病死率均相似 34。在酸中毒更為嚴(yán)重的 64例AECOPD患者（pH7.18±0.05,PaCO2104±14mmHg）中應(yīng)用NPPV,并選取疾病嚴(yán)重程度類似的既往行 IPPV的64例AECOPD患者進(jìn)行病例對(duì)照研究， NPPV組有40例患者失敗后改用 IPPV，病死率、機(jī)械通氣時(shí)間、住 ICU時(shí)間在兩組間無顯著差異 35。國內(nèi)的研究也有類似發(fā)現(xiàn) 36。需要注意的是，上述三項(xiàng)研究均有較為嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)，相當(dāng)一部分患者因?yàn)椴痪邆涫褂?NPPV的基本條件而被排除在研究之外，并且都在具有良好監(jiān)護(hù)條件的 ICU內(nèi)進(jìn)行，但 NPPV失敗率仍較高（ 25%-63%）34-36。而對(duì)于 GCS<11分，APACHEII>29分，呼吸頻率> 30次/分，并且 pH<7.25的患者應(yīng)用 NPPV失敗的可能性高達(dá) 50%37。因此，對(duì)于嚴(yán)重高碳酸性呼衰患者，在具備較好的監(jiān)護(hù)條件和經(jīng)驗(yàn)豐富的單位 ,可在嚴(yán)密觀察的前提下應(yīng)用 NPPV，但應(yīng)用1-2小時(shí)無明顯改善則須及時(shí)改用 IPPV37。對(duì)于出現(xiàn)意識(shí)水平改變的患者，在一項(xiàng)對(duì) 153例COPD患者進(jìn)行 5年的病例對(duì)照研究后發(fā)現(xiàn)，如果伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙（ Kelly-Matthay評(píng)分大于 3分），其病死率則高達(dá) 50%，故不應(yīng)在這類患者中使用 NPPV38。當(dāng)IPPV條件不具備或患者 /家屬拒絕有創(chuàng)正壓通氣時(shí)， NPPV可在一部分患者中獲得成功，亞組分析提示 AECOPD成功率可達(dá) 50%-60%39-41，高于其他病種 （如晚期腫瘤、 肺炎等），因此，對(duì)這類患者可考慮使用 NPPV。推薦意見 1：NPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段。 [推薦級(jí)別： A級(jí)]推薦意見 2：對(duì) AECOPD患者應(yīng)用 NPPV時(shí)，應(yīng)注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué) 狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。 [推薦級(jí)別： E級(jí)]推薦意見 3：對(duì)于病情較輕（動(dòng)脈血 pH>7.35，PaCO2>45mmHg）的AECOPD患者宜早期應(yīng)用NPPV。[推薦級(jí)別： C級(jí)]推薦意見 4：對(duì)于出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒（ 7.25<pH<7.35）及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率> 25次/分）的 AECOPD患者，推薦應(yīng)用 NPPV。[推薦級(jí)別：A級(jí)]推薦意見 5：對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中毒（ pH<7.25）的 AECOPD患者，在嚴(yán)密觀察的前提下可短時(shí)間（ 1-2h）試用NPPV。[推薦級(jí)別： C級(jí)]推薦意見 6：對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的 AECOPD患者不宜行 NPPV。[推薦級(jí)別： D級(jí)]禁忌證及相對(duì)禁忌證NPPV的禁忌證主要基于多項(xiàng) RCT所采用的排除標(biāo)準(zhǔn)來制定 16-24。氣道保護(hù)能力和自主呼吸能力較差，以及無法應(yīng)用面罩的患者均為 NPPV禁忌證，包括：①誤吸危險(xiǎn)性高及氣道保護(hù)能力差，如昏迷、嘔吐、氣道分泌物多且排除障礙等；②心跳或呼吸停止；③面部、頸部和口咽腔創(chuàng)傷、燒傷、畸形或近期手術(shù)；④上呼吸道梗阻等。NPPV相對(duì)禁忌證 :①無法配合 NPPV者，如緊張、不合作或精神疾病，神志不清者；②嚴(yán)重低氧血癥；③嚴(yán)重肺外臟器功能不全，如消化道出血、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等；④腸梗阻；⑤近期食道及上腹部手術(shù)。NPPV呼吸機(jī)及各配件的功能要求NPPV呼吸機(jī)的選擇理論上講，具有完善監(jiān)測(cè)與報(bào)警功能的大型多功能呼吸機(jī)（ criticalcareventilator）以及專用無創(chuàng)呼吸機(jī)均可用于 NPPV。前者的優(yōu)點(diǎn)除了完善的監(jiān)測(cè)與報(bào)警外， 還能夠提供精確的高濃度氧氣吸入，但其設(shè)計(jì)特點(diǎn)是屬于高壓力低流量系統(tǒng) ,在密封不漏氣的條件下工作比較理想而對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較差 ,呼吸回路（特別是面罩）存在較明顯漏氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力差，引起人機(jī)不協(xié)調(diào) 42，甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)不能正常工作。因此 ,選用時(shí)應(yīng)該慎重考慮。后者設(shè)計(jì)的特點(diǎn)是高流量低壓力系統(tǒng) ,對(duì)漏氣的補(bǔ)償能力比較好 ,在管路存在漏氣時(shí)對(duì)自主呼吸的同步追蹤能力強(qiáng)， 且其價(jià)格較低廉 ,使用簡便和體積小 ,容易搬動(dòng) ,為施行 NPPV主要的呼吸機(jī)型。其缺點(diǎn)是監(jiān)測(cè)和報(bào)警系統(tǒng)尚不夠完善。由于應(yīng)用壓力控制 /壓力支持通氣模式可輔助 AECOPD通氣，在一定程度上緩解呼吸肌疲勞；外源性PEEP可對(duì)抗小氣道的動(dòng)態(tài)塌陷，并減少吸氣做功 2，4，43。因此， AECOPD患者應(yīng)選用兼具有吸氣和呼氣相正壓功能的呼吸機(jī) 14。單純 CPAP型呼吸機(jī)雖可降低 AECOPD患者吸氣功耗，但改善通氣的作用有限。2．面罩的選擇面罩的合理選擇是決定 NPPV成敗的關(guān)鍵因素 44。在一些情況下，面罩不合適往往是造成NPPV失敗的重要因素 14：面罩過大或與患者的面型匹配不好，容易造成漏氣量增大，進(jìn)一步導(dǎo)致患者不易觸發(fā) /終止呼吸機(jī)送氣 45。面罩扣得過緊，又容易導(dǎo)致患者不適和局部皮膚壓傷。因此，應(yīng)準(zhǔn)備不同種類和型號(hào)的鼻罩 /口鼻面罩以供不同情況使用，而合理地調(diào)整TOC\o"1-5"\h\z面罩的位臵以及調(diào)整固定帶的張力 （一般以扣緊頭帶后能于面頰旁輕松插入一至兩指為宜 ）可在減少漏氣的同時(shí)，又能提高患者對(duì)面罩的耐受性和通氣的有效性。常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩， 鼻罩更舒適 ,胃脹氣發(fā)生率低， 但易經(jīng)口漏氣。 由于AECOPD患者往往存在張口呼吸，臨床多選用口鼻面罩，若病情改善后還需較長時(shí)間應(yīng)用 NPPV時(shí)可更換或交替使用鼻罩 14。推薦意見 7：為成功施行 NPPV，應(yīng)注意選擇適宜種類與型號(hào)的鼻罩和口鼻面罩。 [推薦級(jí)別：A級(jí)]3．呼氣裝臵的選擇不同的呼氣裝臵的重復(fù)呼吸量不同， 選擇良好的呼氣裝臵以減少重復(fù)呼吸， 對(duì)于伴嚴(yán)重 CO2潴留的AECOPD患者來說有一定價(jià)值。目前國內(nèi)臨床上常用的 NPPV呼氣裝臵包括平臺(tái)閥（plateauvalve）、側(cè)孔（port）以及靜音閥 （whisperswivel）。在避免 CO2的重復(fù)呼吸方面，平臺(tái)呼氣閥應(yīng)用價(jià)值最大 46,47。但平臺(tái)閥上的硅膠膜在長時(shí)間使用過程中可出現(xiàn)彈性降低、粘連等情況， 應(yīng)定期檢查并及時(shí)更換。 將面罩自帶的排氣孔打開也可在一定程度上避免 CO2的重復(fù)呼吸，但會(huì)增加漏氣 46。國內(nèi)設(shè)計(jì)制作的防重復(fù)呼吸面罩亦被證實(shí)有較好的減少重復(fù)呼吸的作用 48。操作環(huán)境實(shí)施 NPPV的場(chǎng)所應(yīng)具備一定監(jiān)護(hù)條件 （至少應(yīng)包括對(duì)基本生命體征、 血?dú)夂蚐pO2的監(jiān)測(cè)）。此外，操作者（醫(yī)師、護(hù)士和呼吸治療師）應(yīng)用 NPPV的經(jīng)驗(yàn)也是影響 NPPV療效的重要因素，要求對(duì) NPPV有一定認(rèn)識(shí)及了解，能指導(dǎo)患者應(yīng)用 NPPV，協(xié)助患者咳嗽排痰，具有對(duì)人機(jī)協(xié)調(diào)性、漏氣等問題進(jìn)行監(jiān)測(cè)、處理以及及時(shí)判斷 NPPV失敗的能力。在 Plant21的研究中， 所有的參與者均接受 8周的理論和實(shí)踐培訓(xùn)以保證臨床應(yīng)用的質(zhì)量。 另外，多項(xiàng)指南均提及應(yīng)由一位熟識(shí) NPPV應(yīng)用技術(shù)的呼吸?？漆t(yī)師負(fù)責(zé)整個(gè) NPPV的工作以提高成功的可能性 14,15，49。目前沒有直接比較 NPPV在不同科室中應(yīng)用療效差別的 RCT，大多數(shù)研究都在 ICU內(nèi)進(jìn)行17-20，22,23。兩項(xiàng)在普通病房內(nèi)的多中心 RCT16,21結(jié)果表明：與常規(guī)治療相比， NPPV顯著地降低了氣管插管率和院內(nèi)病死率。 但在pH<7.3亞組中，普通病房內(nèi)的治療效果不及ICU21。因此，美國和英國胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)先后推薦：對(duì)于 pH<7.3的患者，不宜在普通病房內(nèi)行 NPPV。另外，若患者存在嚴(yán)重合并癥（如肺炎、哮喘、嚴(yán)重低氧血癥等） ，氣管插管可能性較大， 為避免延誤病情， 最好在ICU內(nèi)行 NPPV，以便于需要時(shí)及時(shí)改換為 IPPV14。由于上機(jī)初期（第一個(gè) 8小時(shí)）比后期（第二個(gè) 8小時(shí)）需要更多的床旁觀察時(shí)間 16，加之應(yīng)用NPPV后數(shù)小時(shí)內(nèi)的療效與 NPPV的成功與否明顯相關(guān) 28,29,37，因此開始應(yīng)用 NPPV的一段時(shí)間內(nèi)需要有專人負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和治療。推薦意見 8：對(duì) AECOPD實(shí)施NPPV應(yīng)配備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。 [推薦級(jí)別： E級(jí)]操作技術(shù)．患者的教育與IPPV不同，NPPV更強(qiáng)調(diào)患者的主動(dòng)合作和舒適感，對(duì)患者的教育可以消除恐懼 ,爭取配合,提高依從性和安全性。教育的內(nèi)容包括：講述治療的目的； NPPV治療過程中患者可能出現(xiàn)的感受（因正壓通氣可能導(dǎo)致的不適等） ；指導(dǎo)患者有規(guī)律地放松呼吸， NPPV中如何TOC\o"1-5"\h\z咳痰和飲食；有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員；面罩連接和拆除方法，特別是在緊急情況下 （如咳嗽、咳痰或嘔吐時(shí) ）拆除面罩的方法，等 54。呼吸機(jī)與患者的連接連接的舒適性、 密封性和穩(wěn)定性對(duì)療效和患者的耐受性影響很大。 因此，除應(yīng)準(zhǔn)備好不同大小的鼻罩和口鼻面罩供患者試用， 還應(yīng)注意固定帶適宜的松緊度， 盡量減少漏氣及避免面部皮膚破潰。目前常用 4條或3條固定帶進(jìn)行固定，與 4點(diǎn)固定相比 ,3點(diǎn)固定符合力學(xué)原理 ,壓力分布最均勻 ,密閉性和舒適性更好，佩帶方便 50。使用面罩時(shí)，應(yīng)先在吸氧或者低的氣道壓 （如4cmH2O的CPAP）狀態(tài)下將面罩連接穩(wěn)固舒適后， 再連接呼吸機(jī)管道或增加氣道壓。否則驟然升高的氣道壓會(huì)使患者明顯不適。通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)常用NPPV通氣模式包括：持續(xù)氣道正壓（ CPAP）、壓力 /容量控制通氣（ PCV/VCV）、比例輔助通氣（ PAV）、壓力支持通氣 +呼氣末正壓（ PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式） ，其中以雙水平正壓通氣模式最為常用 16-24。如何為患者設(shè)定個(gè)體化的合理治療參數(shù)十分重要。 壓力和潮氣量過低導(dǎo)致治療失敗， 但過高也將導(dǎo)致漏氣和不耐受的可能性增加。一般采取適應(yīng)性調(diào)節(jié)方式：呼氣相壓力（ EPAP）從2～4cmH2O開始，逐漸上調(diào)壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作都能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣；吸氣相壓力（ IPAP）從 4～8cmH2O開始，待患者耐受后再逐漸上調(diào)，直至達(dá)到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平 49。監(jiān)測(cè)、停用及撤離通過密切的綜合臨床監(jiān)測(cè) ,判斷療效 ,發(fā)現(xiàn)治療過程中的問題和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng) ,及時(shí)處理和調(diào)整 ,是提高患者的耐受性和療效的重要因素 ,也是避免因 NPPV治療無效而延誤插管的重要措施。監(jiān)測(cè)應(yīng)包括的內(nèi)容如表 2所示 14,49,50。表2NPPV治療AECOPD時(shí)的監(jiān)測(cè)內(nèi)容一般生命體征 一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng) 呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動(dòng)度、輔助呼吸肌活動(dòng)、呼吸音、人機(jī)協(xié)調(diào)性等循環(huán)系統(tǒng) 心率、血壓等通氣參數(shù) 潮氣量、壓力、頻率、吸氣時(shí)間、漏氣量等血?dú)夂脱躏柡投?SpO2、pH、PaCO2、PaO2等不良反應(yīng) 胃腸脹氣、誤吸、罩壓迫、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、不耐受、恐懼 （幽閉癥 ）、氣壓傷等應(yīng)特別注意對(duì)臨床表現(xiàn)、 SpO2和血?dú)庵笜?biāo)三方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。如果 NPPV有效，在應(yīng)用NPPV1-2小時(shí)后患者的呼吸困難、呼吸頻率、心率以及精神狀態(tài)均有改善 14，否則，提示肺泡通氣量不足，這可能與呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)臵（吸氣壓力、潮氣量）過低、管路或面罩漏氣等有關(guān)，應(yīng)注意觀察分析并及時(shí)調(diào)整。 SpO2是觀察NPPV后氧合變化比較簡便易行的方法，特別是對(duì)于 AECOPD患者，更強(qiáng)調(diào)控制性氧療，在 NPPV治療初期應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè) SpO2以指導(dǎo)調(diào)節(jié)吸入氧濃度 /流量，使 SpO2維持在 90%左右 14。此外，在 NPPV1-2小時(shí)后進(jìn)行血?dú)夥治鍪桥袛?NPPV療效比較確切的指標(biāo) 28,29,37。若血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善， 需進(jìn)一步調(diào)整參數(shù)或檢查漏氣情況， 4-6小時(shí)后再次復(fù)查血?dú)庵笜?biāo)，若仍無改善，則須考慮停止 NPPV并改用IPPV14。在NPPV初期應(yīng)鼓勵(lì)患者盡量持續(xù)使用 NPPV,直至病情改善 11。若在應(yīng)用 NPPV過程中出現(xiàn)下列情況，即認(rèn)為 NPPV失?。孩俨∏槊黠@惡化，呼吸困難和血?dú)庵笜?biāo)無明顯改善；②出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥，如氣胸、誤吸、痰液嚴(yán)重潴留且排除障礙等；③患者嚴(yán)重不耐受；④血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑤意識(shí)狀態(tài)惡化。對(duì)于NPPV有效者何時(shí)停機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床狀況改善，并且病情穩(wěn)定即可考慮逐漸撤離NPPV?？偟膩碚f， NPPV較IPPV使用更為靈活，可根據(jù)病情間斷使用，也可采用逐漸降低壓力支持和 /或逐漸延長 NPPV停用時(shí)間的方法撤離。常見不良反應(yīng)及防治方法嚴(yán)重胃腸脹氣：主要是因?yàn)闅獾缐毫Ω?（＞25cmH2O時(shí)有可能超過食道賁門的壓力 ）或張口呼吸、反復(fù)咽氣引起。有明顯胃腸脹氣者，可考慮采取以下措施 51：避免碳酸飲料攝入，避免吸氣壓＞ 25cmH2O，放臵胃管持續(xù)引流，間斷應(yīng)用 NPPV。誤吸：口咽部分泌物或嘔吐物誤吸可以引起肺部感染、呼吸衰竭加重等嚴(yán)重的后果。應(yīng)注意患者體位、防治胃腸脹氣等?？诒茄矢稍铮憾嘁娪谑褂帽钦钟钟薪?jīng)口漏氣時(shí) ,寒冷季節(jié)尤為明顯。避免漏氣 （能夠明顯降低通過口咽部的氣流量 ）和間歇喝水通常能夠緩解癥狀，也可使用加溫濕化器。然而 ,由于水蒸汽冷凝的作用 ,會(huì)有較多的水在面罩和管道內(nèi)沉積 ;也有患者訴悶熱不適。因此應(yīng)該根據(jù)每個(gè)患者的具體情況而選用。面罩壓迫和鼻面部皮膚損傷：輕度的面罩壓迫感比較常見 52。合理地調(diào)整面罩的位臵 ?選用適合患者臉型的硅膠或氣墊面罩以及調(diào)整固定帶的張力 （能避免漏氣的最低張力 ）可以減輕面罩的壓迫癥狀。 鼻梁皮膚損傷比較少見， 主要是因?yàn)殚L時(shí)間壓迫引起。 間歇松開面罩或輪換使用不同類型的面罩，避免長期壓迫同一位臵，可以避免此并發(fā)癥。 此外，我國自行研制的硅膠面膜型面罩具有良好的防漏氣性 ,比較適合國人面型 50,53。排痰障礙： NPPV易致痰液粘稠使痰液排出困難，往往與患者通氣需求較大，或伴有較大漏氣量，使總的通氣量過大而不能充分濕化有關(guān)。 應(yīng)保證足夠的液體量，少量多次飲水，應(yīng)用功能較強(qiáng)的主動(dòng)加溫濕化器，間歇讓患者主動(dòng)咳嗽 （將呼吸機(jī)與面罩的連接暫時(shí)斷開 ），保證痰液引流通暢。此外，還可進(jìn)行胸部物理治療以輔助患者排痰。 NPPV不應(yīng)影響患者的正常飲水、咳痰、進(jìn)食等。恐懼 （幽閉癥 ）:部分患者對(duì)帶面罩 ,尤其是口鼻面罩有恐懼心理 ,導(dǎo)致緊張或不接受 NPPV治療。合適的教育和解釋通常能減輕或消除恐懼。觀察其他患者成功地應(yīng)用 NPPV治療 ,有利于提高患者的信心和接受性。氣壓傷：對(duì)于合并肺大皰患者應(yīng)警惕。以維持基本通氣為目標(biāo)，不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力。推薦意見 9：在 AECOPD應(yīng)用NPPV治療初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)猓鶕?jù)患者治療反應(yīng)調(diào)整治療方案， 2-4小時(shí)仍無改善，則考慮改換其他治療方法。 [推薦級(jí)別： D級(jí)]三、有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣適應(yīng)證對(duì)于AECOPD患者，早期NPPV的干預(yù)明顯減少了 IPPV的使用 16-24，但對(duì)于有 NPPV禁忌或使用 NPPV失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸形式、意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)TOC\o"1-5"\h\z等改變，應(yīng)及早插管改用 IPPV。具體指征見表 3。表3AECOPD患者行有創(chuàng)正壓通氣的適應(yīng)證危及生命的低氧血癥（ PaO2小于50mmHg或PaO2/FiO2＜200mmHg）??PaCO2進(jìn)行性升高伴嚴(yán)重的酸中毒（ pH≤7.20）嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄） ??嚴(yán)重的呼吸窘迫癥狀（如呼吸頻率＞ 40次/分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜ 8次/分）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ??氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失NPPV治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者 ?人工氣道的建立AECOPD患者行IPPV時(shí)，人工氣道應(yīng)首選氣管插管， 其常見途徑包括經(jīng)鼻氣管插管和經(jīng)口氣管插管。經(jīng)鼻氣管插管時(shí)，患者耐受性較好，患者可經(jīng)口飲食，插管留臵時(shí)間長，且口腔護(hù)理方便，但其操作技術(shù)需求較高，且鼻竇炎的發(fā)生率較高 54-58。經(jīng)口氣管插管操作相對(duì)簡單，管徑較粗，便于痰液引流，鼻竇炎的發(fā)生率較低。 有研究顯示鼻竇炎的發(fā)生與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有著密切的聯(lián)系，但對(duì)病死率無顯著影響 54。所以， AECOPD患者行IPPV治療時(shí)，人工氣道宜選經(jīng)口氣管插管。氣管切開主要用于長期機(jī)械通氣患者， 頭部外傷、 上呼吸道狹窄或阻塞的患者， 或解剖死腔占潮氣量較大的患者， 如單側(cè)肺或一側(cè)肺嚴(yán)重毀損。 雖然對(duì)于需長期機(jī)械通氣的患者早期氣管切開能降低機(jī)械通氣時(shí)間及住 ICU時(shí)間 59-61，但氣管切開后可能發(fā)生氣管狹窄， 對(duì)于可能因反復(fù)呼吸衰竭而需要多次接受人工通氣的 COPD患者而言，再次實(shí)施氣管插管或氣管切開皆非常困難， 因此應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管切開的指征， 原則上應(yīng)盡量避免氣管切開； 若需行氣管切開，可選經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（ percutaneousdilationaltracheostomy）62，63。推薦意見 10：對(duì)于 AECOPD患者建立人工氣道應(yīng)首選經(jīng)口氣管插管。 [推薦級(jí)別： D級(jí)]通氣模式的選擇與參數(shù)調(diào)節(jié)通氣模式的選擇在通氣早期， 為了使呼吸肌得到良好的休息， 使用控制通氣較為合適， 但需盡量減少控制通氣的時(shí)間， 以避免大量鎮(zhèn)靜劑的使用和肺不張、 通氣血流比失調(diào)及呼吸肌廢用性萎縮的發(fā)生64，65。一旦患者的自主呼吸有所恢復(fù)，宜盡早采用輔助通氣模式，保留患者的自主呼吸，使患者的通氣能力得到鍛煉和恢復(fù)，為撤機(jī)做好準(zhǔn)備。常用的通氣模式包括輔助控制模式（ A/C）、同步間歇指令通氣（ SIMV）和壓力支持通氣（PSV），也可試用一些新型通氣模式，如比例輔助通氣（ PAV）等。其中 SIMV+PSV和PSV已有較多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，臨床最為常用。 PSV的吸氣觸發(fā)、吸氣流速和吸呼切換三個(gè)環(huán)節(jié)均由患者控制，人機(jī)協(xié)調(diào)性好，患者感覺舒適，所以上機(jī)早期即可考慮單獨(dú)應(yīng)用，或與低頻率的 SIMV聯(lián)用，這樣有利于及時(shí)動(dòng)員自主呼吸能力。 PAV尚處于探索階段， 顯示了一定的應(yīng)用前景 66。通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)DPH和PEEPi的存在是導(dǎo)致呼吸衰竭的最重要的呼吸力學(xué)改變，為緩解其不利影響，可采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣，同時(shí)給予合適水平的 PEEPe，降低吸氣觸發(fā)功耗，改善人機(jī)的協(xié)調(diào)性。潮氣量（ VT）或氣道壓力（ Paw）目標(biāo)潮氣量達(dá)到 6~8ml/kg即可，或使平臺(tái)壓不超過 30cmH2O和/或氣道峰壓不超過35-40cmH2O，以避免 DPH的進(jìn)一步加重和氣壓傷的發(fā)生 67；同時(shí)要配合一定的通氣頻率以保證基本的分鐘通氣量，使 PaCO2值逐漸恢復(fù)到緩解期水平，以避免 PaCO2下降過快而導(dǎo)致的堿中毒的發(fā)生。通氣頻率( f)需與潮氣量配合以保證基本的分鐘通氣量，同時(shí)注意過高頻率可能導(dǎo)致 DPH加重，一般10-15次/分即可。吸氣流速( flow)一般選擇較高的峰流速( 40-60L/min)，使吸呼比( I:E)≤ 1:2，以延長呼氣時(shí)間，同時(shí)滿足AECOPD患者較強(qiáng)的通氣需求 68，降低呼吸功耗 69，并改善氣體交換 70。臨床中常用的流速波形主要是遞減波、方波和正弦波。對(duì)于 COPD患者，遞減波與其他兩種波形相比，具有能降低氣道壓、減少死腔量和降低 PaCO2等優(yōu)點(diǎn) 71。外源性PEEP(PEEPe)加用適當(dāng)水平的 PEEPe可以降低 AECOPD患者的氣道與肺泡之間的壓差， 從而減少患者的吸氣負(fù)荷， 降低呼吸功耗， 改善人機(jī)協(xié)調(diào)性 5，72-74?？刂仆鈺r(shí) PEEPe一般不超過 PEEPi的80%，否則會(huì)加重 DPH75，76。臨床可采用呼氣阻斷法 (expirationhold)測(cè)量靜態(tài) PEEPi。臨床也可常采用以下方法進(jìn)行設(shè)定： 在定容通氣條件下從低水平開始逐漸地增加 PEEPe，同時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓，以不引起平臺(tái)壓明顯升高的最大 PEEPe為宜 77。吸氧濃度( FiO2)通常情況下， AECOPD只需要低水平的氧濃度就可以維持基本的氧合。若需要更高水平的氧濃度來維持患者基本的氧合，提示存在合并癥和 /或并發(fā)癥，如肺不張、肺栓塞、氣胸、心功能不全等。推薦意見 11 ：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的 AECOPD 患者應(yīng)盡早選用輔助通氣模式。 [推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見 12：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的 AECOPD 患者應(yīng)采取限制潮氣量和呼吸頻率、增加吸氣流速等措施以促進(jìn)呼氣。 [推薦級(jí)別： D級(jí)]推薦意見 13：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的 AECOPD 患者應(yīng)給予合適水平的外源性 PEEP。 [推薦級(jí)別：D級(jí)]推薦意見 14：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的 AECOPD患者應(yīng)避免 PaCO2值下降過快。 [推薦級(jí)別：E級(jí)](四)監(jiān)測(cè)1、呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)1)氣道壓：應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和限制氣道峰壓(< 35-40cmH2O)和平臺(tái)壓(< 30cmH2O)，以避免氣壓傷的發(fā)生。氣道峰壓的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和 PEEPi的影響，而平臺(tái)壓主要受胸肺彈性阻力和 PEEPi的影響， 后者可通過吸氣阻斷法 (inspirationhold)測(cè)量。對(duì)于AECOPD患者，若在機(jī)械通氣過程中若出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和/或DPH加重的可能，但若同時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則 DPH加重是致氣道壓增加的主要原因。PEEPi：PEEPi的形成主要與患者氣道阻力的增加、肺部彈性回縮力的下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)?？梢愿鶕?jù)患者臨床癥狀、體征以及呼吸循環(huán)監(jiān)測(cè)情況來判斷PEEPi存在的可能性：①呼吸機(jī)檢測(cè)示呼氣末有持續(xù)的氣流；② 患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象(如“三凹征”等)以及由此產(chǎn)生的人機(jī)的不協(xié)調(diào)；③難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓；④容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高。若需準(zhǔn)確地測(cè)量 PEEPi，可以采用呼氣末氣道阻斷法( expirationhold)和食道氣囊測(cè)壓法。氣道阻力(Raw)：氣道阻力的變化往往通過上述氣道壓力的變化得以反映。 為準(zhǔn)確測(cè)量，需在完全控制通氣條件下通過吸氣阻斷法來測(cè)量。與氣道壓相比，影響 Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷。2、氣體交換的監(jiān)測(cè)應(yīng)使用常規(guī)氣體交換監(jiān)測(cè)手段， 包括血?dú)夥治?、呼出?CO2監(jiān)測(cè)等，來指導(dǎo)通氣參數(shù)調(diào)節(jié)。尤其要注意 pH和PaCO2水平的監(jiān)測(cè)，避免 PaCO2下降過快而導(dǎo)致的嚴(yán)重堿中毒的發(fā)生。推薦意見 15：對(duì)接受有創(chuàng)正壓通氣的 AECOPD患者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)氣道壓、 PEEPi和氣體交換功能的監(jiān)測(cè)。 [推薦級(jí)別： E級(jí)]常見并發(fā)癥1、氣壓傷氣壓傷的常見類型包括肺間質(zhì)氣腫（ pulmonaryinterstialemphysema，PIE）、皮下氣腫、縱隔氣腫和氣胸等。 其中PIE是氣壓傷的早期表現(xiàn)， 在臨床中會(huì)發(fā)現(xiàn)相當(dāng)一部分患者僅表現(xiàn)為PIE、縱隔氣腫或皮下氣腫而未出現(xiàn)氣胸，正確的識(shí)別和處理 PIE對(duì)預(yù)防氣壓傷的進(jìn)一步加重具有重要意義。氣壓傷的發(fā)生除受氣道壓力和潮氣量的影響外，還與基礎(chǔ)疾病也有密切的聯(lián)系 78。，由于存在DPH和肺組織本身的病變特點(diǎn)（如肺氣腫、肺大泡等） ，AECOPD患者發(fā)生氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。 因此應(yīng)在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量， 預(yù)防